诊断学心电图学0ppt课件

诊断学 心 电 图 学 electrocardiogram ECG 一、 ECG的心律诊断 n 窦房结 -经传导束 -心房和心室 n 心电图上： P、 QRS、 T n 时限和相互间的间期在一定的范围内 n 当心脏激动的起源和 /或传导异常时即出现 心律失常，心电图上会出现相应的改变。 二、 室上性心律： 窦性心律 P波规律出现，后面跟有 QRS波群， P-P间隔相等 。通常 P 波的振幅在 II导联和 V1导联最高， 、 II、 avF 、 V4-V6导联 P波直立，心率在 60-100次 /分。 窦性心律 n 窦性心动过速：心率高于 100次 /分。 n 窦性心动过缓：心率低于 60次 /分。 n 窦性心律不齐： P-P或 R-R间期的差值大于 0.12s。 n 窦性停搏：窦律中出现无 P长间歇；长间歇不是基 本 PP的整数倍；间歇过长时可能出现交界性逸搏、 室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因心房与窦房结 可以同时受到同一种病变的抑制。 * * 窦性停搏 P503 病态窦房结综合征 SSS n 持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦 无明显增加，注射阿托品后心率不能增至 90次 /分 ，并伴有窦性停搏及 /或窦房阻滞等； n 心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如 阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等； n 上述的心动过缓与心动过速可交替出现。 n 伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时 受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。 房性心律： 冠状窦心律 P波规律出现，但在 II、 III、 avF导联 P波倒置 心房内游走心律： P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。 房性心动过速： P波形态与窦 P不同，心率常在 100-150次 /分之间。 P波形 态各异， P- P、 P-R不等者称为 “多形性 ”或 “紊乱性 ”房性心动过速， 常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。 心房扑动： 房波规则， P波消失，代之以 “F”波， “F”波 在 II、 III、 avF导联清晰，波间匀齐相差不 超过 0.02s， 频率在 240-430 bpm， AV传导 比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。 心房颤动： P波消失，代之以 “f”波， “f”波在 V1和 II导 较易识别， “f”波频率在 350-600bpm ， RR 绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出 现 RR间期相等 交界性心律： 起搏点在房室结，下传心室时逆传心房， P波在 II、 III、 avF导联常倒置，可以埋藏 于 QRS波中不可见，也可 QRS波之后， QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率 40-55bpm， 快于此范围称交界性心动过速 阵发性室上性心动过速： 有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路 参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在 160- 220bpm。 P波规律出现，可以埋藏于 QRS波中而不可见， 也可能跟随在 QRS波之后（多为倒置的逆行 P波，如下图 ）。 QRS波可稍有不齐。 三、期前收缩 /早搏 心电图共同特点 l 主动提前发生 l 代偿间歇 l 联律间期 1.房性早搏 提前出现 P波 下传或不下传 QRS 2.室性早搏 提前出现宽大畸型 QRS波 无与之有关 P波 3.交界区性早搏 提前出现 QRS波 P波在 QRS前中后 房性早搏诊断要点 n 提早出现的 P波，形态与窦性 P波不同，偶可呈逆 行型； n PR间期一般正常，也可延长 (房室干扰现象 )，偶 可短于 0.12秒； n 早期的 P波有时下传受阻， P波后无 QRS波群， 称为受阻型的房性早搏； n 早期的 P波后继的 QRS波群时间、形态正常，或 呈室内差异性传导； n 代偿期多不完全性。 房性早搏 连发房性早搏 房性早搏二联律 房性早搏未下传 房早伴差异性传导 室性早搏诊断要点 n 提早出现的 QRS波群呈宽大畸形，时限成人 0.12 秒，小儿 0.10秒， T波与 QRS波群的 n 早搏之前无与其相关的 P波； n 逆行性 P波可能位于 QRS波群之后， RP0.20秒； n 早搏的 QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间 相等，为单源性室性早搏；如早搏的 QRS波群形态为 固定的 2 3种类型，且配对时间不等，则属于多源性 室性早搏，多见于器质性心脏病患者。 n 代偿期呈完全性 室性早搏 连发 (三个 )室性早搏 室性早搏二联律 室性早搏三联律 室性早搏四联律 间位性室性早搏 室性早搏 R on T 多源室性早搏 交界性早搏诊断要点 n 提早出现的 QRS波群，形态正常或因室内 差异性传导而发生畸形； n 逆行性 P 可能位于 QRS波群之前 (成人 PR 间期 0.12” 切迹 l 不均齐 多数 150bpm 特发性 VT 均齐 l 室房分离 (50%) l 心室夺获 (30%) “正常化 ”的 QRS波 l 心室融合波 n 注意鉴别诊断 3扭转型室性心动过速 TDP P507 室性心动过速 五、扑动和颤动 （一）心房扑动和颤动机制 l 房颤 未阐明 多个大小不规则折返环？ l 房扑 基本阐明 大折返环 心电图特点 1.房扑 l F波 规则大锯齿波 无等电位线 l 240-350 bpm l 房室传导规律 2:1 4:1 相对规则 心室律相对齐 心房扑动 心房扑动 41传导 2. 房颤 非常常见 21世纪课题 l f波 不规则 大小不等 l 350-600bpm l 三个绝对不齐 f波节律 f波大小 QRS l 节律 (房室传导绝对不规律致心室率绝 对不齐 ) l 混乱心房律 房颤前期 多源性房速 心房颤动 （二）心室扑动和颤动 最恶性致死性室性心律失常 1.心室扑动 l 200-250bpm 极不稳定的心室折返 室颤前期 2.心室颤动 l 200-500bpm 心脏电不稳定的终极 心电消失前兆 机械收缩丧失 搏血停止 室 颤 心电图表现心电图表现 心电图表现心电图表现 六、心脏传导阻滞 房间、房室、室内 1.房间传导阻滞（电传导延迟） l P波增宽 双峰 快速性房性心律失常 2.房室传导阻滞 auriculo-ventricular block AVB ( 1) IAVB l P-R间期延长 0.20S ( 2) III型 AVB Morbiz I型 l P-R间期逐渐延长至脱落 一个 QRS RR逐渐短 称文氏 Wenckebach周期 ( 3) IIII型 AVB Morbiz II型 l P-R间期恒定 QRS突然 脱落一个 I 度房室传导阻滞 II度 I型房室传导阻滞 （莫氏 I型，文氏 4： 3） II度 II型房室传导阻滞 （莫氏 II型） (4) 高度 AVB 连续两个以上 P波未下传 (5) IIIAVB 完全性房室传导阻滞 （ AVB/加速性自搏心律伴房室分离） l 完全房室分离 两个节 律点 l 房率快于室率 135bpm 室率足够慢 45bpm 30-40bpm 为缓慢的交界区或心 室逸搏心律 l R-R2P-P III度房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 3.室内传导阻滞 ( 1)右束支传导阻滞 原理 终末向量延迟 右束支区最后除极 向量右前下 心电图特点 l V1 、 V2 呈 M型波 rSR波 I、 V5 、 V6宽 S波 l 0.12S 0.11S 不完全性右束支阻滞 V1 、 V2 ST下移， T倒置。 右束支传导阻滞 RBBB (2)左束支传导阻滞 原理 初始激动易位 初始向量消失 除极全程延迟 向量右 左 心电图特点 l V1 、 V2 呈 rS或 QS波 I、 aVL、 V5、 V6 R波增宽 l 0.12S 0.11S 不完全性左束支阻滞 l I、 V5、 V6导 q波消失 l ST-T方向与 QRS主波方向相反。电轴不同 程度左偏。 左束支传导阻滞 LBBB (3) 左前分支传导阻滞 left anterior hemiblock LAH l 左偏 -45 l QRS时间正常 l II、 III、 aVF导 rS型， S波 III II I、 aVL导 qR型 , R波 aVL I (4) 左后分支传导阻滞 left posterior hemiblock LPH l 右偏 90 120 l I、 aVL导 rS型， III、 aVF导 qR型 , R波 III II l QRS时间正常 左前分支阻滞 左后分支阻滞 P514 七、预激综合征 Preexcitation syndrome WPW syndrome n 激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下 传心室，预先激动环部心室， QRS-T变形。 n 旁道有前传和逆传功能，仅有逆传者称隐 性旁道； l 旁道不应期短，传导快，与房室结并 存，可形成折返性心动过速。 KENTS束 左右房室环心内膜下 心电图特点 l 波（ delta wave） 短 P-R 宽 QRS l 继发 S-TT改变 分型 l 左侧 QRSV1-V6 I AVL l 右侧 QRSV1 V6 I AVL A型预激综合征 WPW B型预激综合征 n 此外，旁道有的心电图上无预激波或预激 波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的 旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性 预激综合征。 间断预激综合征 Kent束 (W-P-W)诊断要点 n P-R间期短， 0.12秒；小儿 2岁内 0.08秒 ； 2 10岁 0.10秒；年长儿 0.12秒； n QRS波群增宽， 0.12秒；小儿 2岁内 0.08 秒； 2 10岁 0.10秒；年长儿 0.12秒； n QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波； n 常伴有继发性 ST-T改变； n P-J间期正常 Jame束诊断要点 n (1)P-R间期短， 0.12秒；小儿 2岁内 0.08秒； 2 10岁 0.10秒；年长儿 0.12秒； n (2)QRS波群正常，无预激波及 ST-T改变 。 Mahaim束诊断要点 n P-R间期正常，且多变； n QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限 0.12秒。小儿 2岁内 0.08秒； 2 10岁 0.10秒；年长儿 0.12秒； n QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激 波，但常有变异，且挫折常不明显； n 常伴有继发性 ST-T改变； n P-J间期延长。 V1导联 R波细小 七、逸波与逸波心律 八 .电解质紊乱 低血钾症的心电图诊断要点 n U波增高，常超过同一导联上 T波的电振幅，可达 1毫米以上； n T波降低、平坦或倒置； n ST段下降，可达 0.5毫米以上； n 出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩 ( 尤其是室性期前收缩 )、阵发性心动过速等为常见。 高血钾症的心电图诊断要点 n T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所 谓 “ 帐蓬状 ” T波； n P波与 QRS波群振幅降低、间期增宽 ,S波增深； 严重时心房麻痹， P波消失 ,形成 “ 窦室传导 ” ；