消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

消化道大出血的鉴别诊断 和处理原则 上消化道大出血 下消化道大出血 上消化道大出血的鉴别诊断 和处理原则 上消化道 -食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道 临床特征 -呕血、便血 一次出血量 800ml以上 (占总循环血量 20%) -休克 1、胃十二指肠溃疡： 占 50% ， 3/4是十二指肠溃疡 年龄 50岁，出血几率是青年人的 5倍 大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯 出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速 五种常见病因 ： 五种常见病因： 2、门静脉高压症： 食管胃底曲张静脉破裂，占 25% ， 严重危及生命 门静脉高压 食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂 大出血难以自止 门静脉压力增高 3、出血性胃炎 (hemorrhagic gastritis) ， 糜烂性胃炎 (erosive gastritis) ， 应激性溃疡 (stress ulcer)， 占 5% 酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物 休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤 五种常见病因 4、胃癌 占 2 4%，癌组织缺血坏死， 糜烂或溃疡 侵蚀血管 大出血， 黑便比呕血更常见。 五种常见病因 5、胆道出血 (hemobilia) 肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、 肝脓肿、 胆管结石； 胆道蛔虫等 破坏肝胆道和血管 血管与胆管沟通 血液进入胆道 十二指肠。 胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血 五种常见病因 注意少见的外科疾病 贲门粘膜撕裂综合征 (mucosol tear syndrome of the cardia, Mallory weiss syndrome)、 食管裂孔疝 (esophageal hiatal hernia)、 胃壁动脉瘤 (gastric aneurysms) 胃息肉 (gastric polyps) 临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量， 出血的部位是次要的。 出血急、量多 既呕血也便血 (呕鲜血、血便鲜红 )。 出血不急、量不多 少呕血、多便血 (呕血棕褐色， 血便柏油样 )。 出血部位分三个区的特点： (1) 食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达 500 1000ml， 休克常见，呕血为主，易反复。 (2) 胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量 500ml， 休克较少见，呕血或便血为主，也 易反复。 (3)球部以下的出血：出血量 200 300ml， 休克少见， 便血为主，周期性复发，间隔 1 2周。 病史特点 l 消化性溃疡： 消化性溃疡病症状和 X线或内镜确诊。 l 肝硬变门静脉高压： 大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。 内镜确诊食道静脉曲张。 l 消化道肿瘤： 进行性体重下降和厌食。 l 出血性胃炎： 服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药物。 体检特点 l 食管、胃底曲张静脉破裂出血： 蜘蛛痣 、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹 水、黄疸。 l 胆道出血： 腹痛、黄疸、寒战，高热， 右上腹压痛，触及肿大胆囊。 实验室检查 l 血象、肝功能、凝血功能、血液生化。 l 血 BUN/Cr25:1 提示上消化道出血。 首诊病人 ,如不能确定大出血的病因，临床经验证明， 以下四种病因存在的可能性最大： (1) 临床上无症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡； (2)门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有 肝硬化明显体征； (3)出血性胃炎； (4)无症状的早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。 以上四种病因中，最需要鉴别的仍是： 食管、胃底曲张静脉破裂出血与 胃十二指肠溃疡的出血。 辅助检查 1、鼻胃管或三腔管检查： 诊断出血部位、判断 出血的速度，也有治疗作用。 2、内镜检查： 早期内镜检查是大多数上消化道 出血诊断的首选方法，阳性率达 90。距出 血时间越短，诊断阳性率越高。 3、 X线钡餐检查： 出血不宜进行、出血停止后 36 48小时 进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影： 对定位诊断很 有意义。条件：出血速度 0.5ml/分钟。 5、核素检查： 对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精 确性有限，出血速度达到 0.05 0.1ml/分钟。 处理原则： 1、初步处理： 抗休克 -迅速建立两条静脉通道 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 监测生命体征 电解质：胶质 =3 4:1为宜 维持 RBC比容 0.30 2、病因处理： (1)消化性溃疡出血 抑酸药物和质子泵抑制剂 冷盐水洗胃 +去甲肾上 2 4mg/100ml盐水， 或注入凝血酶。 内镜止血：电凝；激光；微波。 手术治疗：年龄 45岁 ,病史较长。 肝功能差 -内科止血 (2)门静脉高压大出血 -视肝功能情况 肝功能好 -外科止血 内科治疗：三腔二囊管止血 生长抑素 收缩内脏血管 门脉血流 血管加压素 收缩内脏小 A 门脉血流 内鏡下硬化剂注入：有效率达 85。 外科治疗：断流术和分流术。 病因处理 (3)出血性胃炎 内科止血： 抑酸药物和质子泵抑制剂。 介入治疗 ：在出血的 A滴注血管加压素（ 24h) 外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走 神经切断术，必要时全胃切除术。 病因处理 (4)胆道出血 内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。 介入治疗： 如出血不停止 肝动脉造影 出 血部位 肝 A栓塞。 介入治疗 50可止血。 手术止血：术中胆道造影 - 确定出血灶 结扎肝动脉。 难以止血 肝叶切除术。 病因处理 80% 的上消化道出血病人可经非手 术疗法达到止血目的。对原因不明， 内科治疗无效的上消化道大出血病 人，应早期手术探查，术中内镜检 查有助于明确出血部位。 手术目的： 止血、救人，行治愈性手术。 术中探查顺序： (1) 胃、十二指肠。 (2) 肝、脾、 胆囊。 (3) 空肠上段。 (4) 胃腔探查：上述检查仍未发现病变而 胃或 12指肠内积血 切开胃探查。 避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。 无影灯透照 空肠的检查 分段夹闭 内镜或血管造影 下消化道大出血的鉴别诊断和 处理原则 l 下消化道 空肠下段，回肠，结肠。 l 临床特征 便血为主，呕血罕见。 小肠出血常见的病因 l血管发育异常：急性 ,反复发作。 l憇室：发生率为 31。 l良性肿瘤：罕见。 小肠出血的辅助检查 l 选择性肠系膜 A造影 l CT及术中内鏡检查 l X线钡餐检查 l 核素扫描 小肠出血的治疗 l 处理同上消化道出血 l 憇室