临床抗感染现状及策略ppt课件

临床抗感染现状及策略 1 临床抗感染现状 2 抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是 人类健康的重要威胁人类健康的重要威胁 IIIIIIII 新出现或 “再出现 ”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases n 新病原体不断出现 -HIV/AIDS、 Ebola、 Hantavirus 新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌 O157、霍乱 O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类 Ehrlichosis n 老病卷土重来 -肺结核、 疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热 n 免疫缺陷人群不断增加 -机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 n 细菌耐药愈演愈烈 PRSP、 MRSP、 MRSA/MRSE、 VRE、 VISA/VERA ESBL、 ampC、 SSBL、金属酶 . MDR结核菌 美国因细菌耐药增加医疗费用超过 40亿美元 ! 5 CAP的病原体 我国肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为常 见的致病细菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体也占较 高的比例 有一部分为非典型病原体和细菌混合感 染 5 -刘又宁，陈民钧，赵铁梅 ,等。中国城市成人社区获得性肺炎 665 例病原学多中心调查。中华结核和呼吸杂志， 2006， 29： 3-8. 6 医院获得性肺炎（ hospital-acquired pneumonia, HAP） 是指患者入院时不存在 、也不处于感染潜伏期，而于入院 48小时 及以后发生的肺炎。 诊断依据： 1，发热超过 38 2，血白细胞增多或减少 3，脓性分泌物 4， X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 6 7 ATS/IDSA 2001年颁布的 CAP指南推荐 : 大环内酯类药物阿奇霉素或克拉霉素应作 为既往健康患者的首选药物 Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):17301754 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率： 远高于欧美国家 8 国 家 大环内酯耐药率 主要耐药表型 主要耐药基因 数据来源 中 国 75.5% cMLS ermB(89.2%) Zhao T, Liu Y. AAC， 2004; 48(10):4040 德 国 7.7% M mefE Alxander project，42th ICAAC, 2002, 9.27,San Diego 意大利 35.9% M mefE 英 国 11.5% M mefE 美 国 28.8% M mefE 9 MDR（多重耐药） 5/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基 糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯 霉素、利福平）等在内的 7类抗生素中的至少 5类耐药。 PDR（泛耐药） 7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见 的 7类抗生素均不同程度耐药， PDR是 MDR中的特殊类 型。 我国回顾性调查肺念珠菌病有关结果 10 1998年 1月至 2007年 12月中国 10个城市 16个中心诊断的 肺念珠菌病共 162例 ， 占肺真菌病的 34% 我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆 菌中 ESBLs的产生率 地 区 肺克 大肠 北京地区 301医院（ 07年） 24.1% 47.6% 协和医院 50% 31.8% 天津医科大学 91.7% 100% 广州中山大学 22.7% 48.4% 沈阳医科大学 50% 76.9% 福建医科大学 50% 83.3% 11 注：除特殊注明外，均为 2003年数据 国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化 国家或地区 年代与频率 北京 1993: 3.3% 1996: 58% 1998: 62.8% 上海 1996: 56% 1998: 56.1% 武汉 1996: 43% 1999: 53.0% 广州 1999: 79.8% 美国、英国、加拿大 1996: 0%-1.0% 北欧、中欧、南欧 1998: 0.2%-0.14% 12 2003-2004年我国不同城市 10家教学医院调查结果 ESBLs发生 率 环丙沙星耐药 率 大肠埃希菌 57% 77% 肺炎克雷伯菌 42.3% 43% 13 王辉 , 等 . 中华检验医学杂志 . 2005, 28(12): 1295-1303. 我国常见抗感染治疗误区 1、抗感染药不是退热药 发热原因 感染：细菌、真菌、支原体、病毒等 非感染：肿瘤、自身免疫疾病、药物热等 典型病例： 某患者，青年男性，既往体健。因 CAP在外 院治疗，咳嗽、咳痰病状及影像学均好转， 但因持续发热而不断升级抗感染药，导致严 重肺真菌感染而转诊上级医院 14 155165例 ADR病例所涉及药物种类 医药导报 .2002,21:100 抗菌药物是高风险药物 16 西方发达国家医院抗菌药物的使用率约为 30%，美国是 20%、英国是 22%。 我国医院抗菌药物的使用率， 1997年中国 药学会的统计是： 三级医院 70%， 二级医院 80%， 一级医院 90%。 肖永红 . 中国感染控制杂志 . 2009;8(4):225-227. 17 2、给药途径：静脉输液比口服有效？ 据国家发改委有关人士透露 ， 2009年中国人 均输液 8瓶，远远高于国际上 2.5-3.3的水平 静脉给药的利弊 肠道功能正常时，生物利用度高的药物应尽 量口服，比如喹诺酮类、利奈唑胺等药物 18 3、盲目过度预防用药 无菌手术 预防用抗生素方案：应在手术切开前 1小时内再开始给 药，若手术时间超过预防药物的 2个半衰期，术中可补 充给药，但在大多数情况下，用药不应超过 24小时； 选择万古霉素或氟喹诺酮类作为预防用药应慎重。 （ CID， 38： 1706， 2004） 应用广谱抗生素后的预防性抗真菌 脏器移植后的极端情况 19 4、逐步升级还是重拳猛击 区别轻、重患者： APACH 、 CURB-65评分等 轻症患者：单纯敏感菌，宿主免疫功能正常 重症患者：应尽快给予高效、广谱抗菌药物 20 重症肺炎早期针对性治疗与预后的关系： 起始充分治疗显著降低死亡率 21 归 因死亡定 义为 院内 获 得性肺炎 为 死亡的首要原因或原因之一。 Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219 5、只注重抗感染药物治疗，而忽视患者一般状 态及脏器功能的改善。 22 6、正确判读微生物培养阳性与体外药敏的意义 区别定植与污染 不同病原体阳性的临床意义不同 体外与体内情况不同 23 如何区别细菌定植与污染 痰培养阳性但临床无下呼吸道感染征象 针对痰培养阳性细菌治疗结果（敏感性，剂量 ，疗程） 血培养 MRSE阳性 CAP患者非发酵菌培养阳性 多种细菌生长时怎样判定 建立人工气道后，下呼吸道是否 “正常 ”情况下 就有细菌定植 定量培养： 107,105,103 24 痰中不同种类病原微生物 培养阳性临床意义不同 肺炎链球菌 非典型致病原 曲菌、隐球菌 原虫 嗜麦芽窄食假单胞菌 念珠菌 上呼吸道常见定植菌 25 除痰外其他部位标本分离到同样致病原 血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌） 无菌浆膜腔积液与痰分离到同种致病原 尿、便、痰分离到同一种细菌或真菌 上消化道定植菌与痰菌一致的意义 26 体外药敏的意义 体外与体内情况不同 组织渗透率： 大环内酯类、喹诺酮类、利奈唑胺等药物组织渗透 率高 血脑屏障 微环境（ PH值、血浆蛋白浓度等）影响病原体 形态功能、药物理化性质 穿透细胞膜的能力 27 28 0 阿莫西林 ( 500mg tid) 红霉素 (500mg tid) 头孢呋辛 (500mg QD) 血清 肺组织血清 肺组织 血清 肺组织血清 肺组织 2 4 6 8 10 12 14 16 18 克拉霉素 (500mg bid.) 几种抗菌药物的细胞膜穿透力比较 7、抗感染药的疗程与用药间隔时间 通常情况， AECOPD： 3-5天， CAP： 7-10天，简单 尿路感染 3-6天（ Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001535）。 与致病原特性有关： 耐药性：敏感，多耐药，泛耐药，全耐药等 组织破坏力：军团菌， MRSA，铜绿假单胞菌，真菌等较强 与药物特性有关： PK/PD特性，时间 /浓度 依赖， PAE 29 8、医疗领域外的抗感染药滥用情况严重 农牧业 化装品 30 抗生素在食用动物中使用的目的 治疗预防 由细菌感染引起的疾病 。由于食用动物肠道细菌感染常 见，故喹诺酮类广泛应用 饲料添加剂 促进食用动物的生长 ，即通过调节其肠道寄生菌，提 高饲料的利用率 31 9、继续教育的客观性和科学性 厂商赞助的继续教育为广大医务工作者提 供了宝贵的学习机会 部分厂家的宣传缺乏公正，容易误导年青 医师 32 10.新药开发落后于致病原耐药发展 一种新药要筛选数千种化合物，耗时 十年时间，花费数亿美金。 上市后可因毒副作用而退市。 抗感染药疗程有限，不象高血压、 糖尿病等，一旦诊断常需终生投用 。 33 分级管理是无奈之举 我国将制定 医疗机构抗菌药物管 理办法 ，对抗生素进行分级分类管理 ，把抗生素分成限制类、非限制类和特 殊管理类三大类。 34 遵循自然规律，维护微生态平衡 35 “改造大自然 ”， “人定胜天 ”， “人有多大胆，地有多大产 ”， 微生物适应环境变化的能力：休眠，群体感知，突变，漂移 微生物与人类同样是自然界正常存在的生物，人类不可能也没有必 要将其赶尽杀绝。 相反人类自己只有老老实实地与自然界其他生物（动、植物） 和谐相处才能得以生衍繁息。 抗感染治疗前景展望 - 抗感染策略 36 一 .标本采集，检查方法和结果判定 （一）正确采集临床标本 尽量由医务人员亲自操作，尽力争取在 投用抗菌药之前收集相应部位 临床标本 ，尽量避免标本被正常菌群污染，并及 时送检。采集何种部位的临床标本，需 根据患者病史、症状、体征等临床特点 作判断。 37 1血培养：宜在病人畏寒、寒颤时，或高 热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血 2- 3次；每次抽血量足，成人宜 10ml以上；宜 床边直接接种； 培养基中加入中和血液杀 菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂，或直 接选用商售的血培养瓶；必要时抽骨髓培 养；血培养 1-2天后如发现培养液混浊，可 先涂片染 色，凭初步结果帮助临床选用合 适抗菌药。 38 2痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无 菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时 作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主， 方做培 养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃 ，也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液 作培养；原则上痰标本应在 2小时内完成接种培养 ； 重复培养其结果一致， 常视为致病菌，而反复 变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的 致病菌。 39 3尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿 刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿； 1小时内接种 ；必须作菌落计算，以判断其临床意义。标 本不应混入大便、钡剂或止泻药等。 4脑脊液培养：严格无菌操作，取量足，宜 床边接种；同时作涂片（沉渣或菌膜）镜检 和常规、生化检验，前者在 1小时可获初步结 果；必要时送血、尿等培养。 40 5浆膜腔液培养：严格无菌操作，取量足，宜床 边接种；同时作常规、生化检验，必要时予抗酸 杆菌检查、腺苷酸脱氨酶（ ADA）测定等。 6脓液培养：一般避免以棉拭子取标本，宜以注 射器直接穿刺脓肿吸取脓液；盆腔、腹腔脓肿、 口腔有关脓肿需同时作菌落厌氧培养；烧伤创面 需作定量培养。 7内置导管培养：皮肤严格消毒；无菌操作剪取 导管头送培养，包括一般细菌及真菌培养。 41 （二）病原体检测方法 1培养 细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的 方法，虽然此方法需要时间较长，但对于 大多数形态、染色无特征的细菌通过培养 ，必要时结合细菌生化反应来分离、鉴定 更可靠。同时，有助于进一步进行药物敏 感试验 42 2直接涂片 病人标本直接涂片作染色镜检是快速而简便的方法之 一。但要求可能存在的病原菌需有特定形态特征、特 殊染色及一定数量。如：痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 即可诊断结核感染；脑膜炎患者脑脊液或瘀斑刺破液 涂片见革兰阴性肾形双球 菌，即可能为脑膜炎球菌感 染；脑脊液加墨汁混合后镜检发现圆形、有荚膜、双 层壁的病原体，即可能为新型隐球菌脑膜炎；白喉患 者咽部假膜涂片可见有异染颗粒 的杆菌。不过，标本 直接涂片检查阳性率较低，可将标本离心、沉淀，浓 集后再镜检。 对于不同的病原菌，同时配合其他常规检验或某些特 殊检查可提高诊断率。如 免疫荧光、免疫酶标的抗体 检测，结合粪便直接涂片镜检可帮助诊断霍乱弧菌、 痢疾杆菌等。 43 3抗原检测 有些细菌即使使用培养、生化反应仍很难鉴定， 但具有特定抗原成分，如菌体抗原、鞭毛抗原等 ，利用抗原检测可以对病原菌作快速诊断。如在 细菌性脑 膜炎中，利用对流免疫电泳可检测脑脊 液中的脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌，特 异性和敏感度都很高；气相色谱法利用细菌代谢 产生的挥发性短链有机酸，可 检测厌氧菌。而 在 已使用了抗生素，细菌培养困难时，抗原检测可 能不失为一种有助病原诊断的好方法。 44 4抗体检测 人体受细菌感染后，经一定时间可产生抗体，且随感染过 程表现为效价升高。因此，当抗体效价明显升高或随病程 递增时才有参考价值。此项检查适用于 抗原性较强的病原 菌及病程较长的传染病诊断。为除外预防接种或既往已有 隐性感染，通常需要两份血清，一份在疾病急性期，另一 份在恢复期（一般 2 6周 后），抗体效价升高 4倍以上， 或单份血清抗体效价超过一定水平才有诊断价值。如：肥 达氏试验（ Widal test）诊断伤寒。抗体检测没有直接细菌 鉴定可靠，但对于一些目前较难鉴定的特殊病原体，如： 衣原体、支原体、军团菌、巨细胞病毒等诊断有一定帮助 。 45 5动物接种 动物接种有时可用于分离病原菌，如接种 含有杂菌的标本至易感动物，病菌在动物 体内繁殖快，而非致病菌不生长繁殖，即 可分离细菌，如通过结核杆菌动物接种分 离结核杆菌。此方法还可做毒力试验确定 其致病性，如通过白喉杆菌动物接种确定 其致病性。 46 （三）正确分析病原体检测结果 病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该 病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表 现的特点以及病人不同病理、生理特点来综 合分析。 细菌反复培养为同一种病原体，且属致病菌 ，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原 菌；而如果病人无感染表现，虽细菌培养阳 性，或重复培养结果有变化，则可能为污染 菌或正常菌群。 如果标本来自密闭腔，如：血液、脑脊液、 浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即 可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群 寄植的部位标本培养阳 性，就要辨别是正常 菌群，还是引起感染的病原菌。 47 人体不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物 皮肤 葡萄球菌属、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌等 口腔 表皮葡萄球菌、 溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念 珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌属、 、 型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等 外耳道 葡萄球菌、类白喉杆菌等 肠道 大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等 阴道 乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等 48 有时候患者感染症状明显，但病原体检验为 阴性。此时，要想到特殊病原体感染，如： 支原体、衣原体、军团菌等，或感染病原菌 培养困难、需特殊培养基的可能性，应及时 调整检验方法，或结合其他有效的血清血诊 断方法帮助诊断。 49 规范药敏试验 引导合理用药 分析药敏结果。对无法解释的药敏结果，必须重复。如葡萄球 菌对青霉素敏感，但对苯唑西林耐药，应怀疑苯唑西林纸片失 效。 又如肺炎克雷伯菌对头孢他啶和氨曲南均耐药，常提示为产超 广谱 b-内酰胺酶（ ESBLS）菌株，即使药敏实验显示头孢噻肟、 头孢哌酮或头孢曲松等其他第三代头孢菌素具一定的抗菌活性 ，报告仍应定为 “耐药 ”，即产 ESBLS菌 株，对头孢菌素均耐药。 即使第四代头孢菌素疗效也不确定，不应选用。治疗首选碳青 酶烯类、次选 b-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素类。 同样，葡萄球菌耐苯 唑西林，属耐甲氧西林菌株（ MRS），即 使药敏结果示某一青霉素、头孢菌素或其他 b-内酰胺类呈现一定 抗菌作用，报告仍应定为 “耐药 ”。即耐青霉素、头孢 菌素等所 有 b-内酰胺类，治疗首选万古霉素等糖肽类。 50 二 .抗感染治疗应关注的因素 感染性疾病与其他疾病的根本区别 应重视致病原、宿 主、药物三者间辩 证关系 : 致病原种类、数量、 毒力 宿主一般状态、生理 状态 、 合并疾病、免 疫功能 药物种类、剂量、疗 程、体外活性、 PK/PD、毒副作用 51 对抗对抗 耐药耐药 发挥发挥 药效药效 致致 病病 免疫抵抗免疫抵抗 不良反应不良反应 药物代谢药物代谢 致病原的地区差异 不同国家 /地区，同一感染性疾病的致病原 组成与耐药会有很大区别 不能照抄国外指南来指导本国临床 轻症 CAP是否应首选大环内酯？ 肺念珠菌病是否真的非常少见？ 我国大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌与众不同的耐 药特性：产 ESBLs，对喹诺酮高度耐药 52 53 不同感染部位的常见感染性病原体 口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 下呼吸道 (社区 ) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原 体 皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属 尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌 (腐生 ) 下呼吸道 (院内 ) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌 属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌 骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌 上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌 脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌 注意特殊修正因子 /特别是 先期抗菌药物 对细菌学 的影响 54 呼吸道感染病原学构成复杂多样 不同诊治场所中，患者常见病原体略有不同： 门诊患者 (40-50% 病原体不明 ) 肺炎链球菌： 9-20%( 所有痰培养患者 ) 肺炎支原体： 13-37%( 所有血清学患者 ) 肺炎衣原体： 17% 嗜肺军团菌： 0.7-13% 普通住院患者 肺炎链球菌： 20-60 流感嗜血杆菌： 3-10% 金葡菌 、 G-肠杆菌、嗜肺军团菌、肺 炎支原体、肺炎衣原体、病毒 10% ICU患者 肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、嗜肺军团 菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣 原体、 假单胞菌 Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents. 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 流感病毒 肺炎支原体 肺炎衣原体 55 CAP和 HAP发病时间 及病原体构成 社区感染的常见致病菌为肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院 10d；肺炎球菌脑膜炎 退热后继续用药 10 14d；革兰阴性菌脑膜炎 4w 结核性脑膜炎 1.5 2年；隐球菌脑膜炎 3月（同时鞘内注射两性霉素 B） 社区获得性肺炎 7 10d 有基础疾病、年老者 7 14d 院内获得性肺炎 至少 10 14d 金葡菌感染根据情况延长疗程 肺脓肿、吸入性 肺炎 至少 1 2月 脓胸 至少 2 4周，或至脓腔闭合 下尿路感染 急性单纯性尿路感染 3 5d 复杂性尿路感染治疗 46周，后予小剂 量药物控制至少 6月 上尿路感染 2 4周 前列腺炎 急性前列腺炎至少 14天 慢性前列腺炎 6 12周 对顽固病例宜进一步临床检查、手术切 除或抗菌药维持 感染性心内膜炎 敏感菌感染者 4 6周，余 6 8周 心瓣膜术后感染者至少 6 8周 58 三 .如何恰当抗感染治疗？ 作为临床大夫，面对感染疾病应如何有理 有利有效还要恰当抗感染治疗责任十分重 大，其中 初始治疗 尤为关键！ 59 60 抗感染治疗的种类 经 验性治疗： 根据病史、症状、 体征及实验室检查，得出初步诊断 ，评估可能病原体和耐药性后，病 情评估后使用抗菌药物。 目 标治疗： 感染部位、病原菌及 药敏已明确，针对性地使用抗菌 药物。 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗 61 PCT 的参考 值说 明 参考值（参考值（ ng/ml） 说说 明明 PCT 0.05 正常人 （ 基本没有细菌感染 ） 0.05 PCT 0.5 轻度局部细菌感染或者细菌 感染早期阶段 ， 或 病毒感染 、自身免疫性疾病、慢性非 特异性炎症 0.5PCT 2 很大可能为全身细菌感染 ， 但应排除是否为 出生 48小时 内的新生儿 、 严重外伤、烧 伤、较大外科手术、重度心 源性休克 等临床状态和 小细 胞肺癌 等疾病 ；或 继发于细 菌之上的真菌感染 2 PCT 10 全身细菌感染 （脓毒症）， 并且很大可能发展为 严重脓 毒症 PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克 不鼓励应用抗生 素 建议应用抗生素 强烈建 议 应用抗生 素其下降 80% 时 ，建 议 停用抗生素，当其下降 90% 时 ， 强 烈建 议 停用抗生 素 Lancet 2010;375:463- 74 62 判断是何病原菌感染 WBC 总 数正常， N% 正常， CRP 正常，高 热 病毒 WBC 总 数正常， N% 正常， CRP 较 高， 发热 非典型 WBC 总 数很高 /低， N% 较 高，高 热 阳性菌 WBC 总 数不很高， N% 很高， 发热 畏寒 阴性菌 WBC 总 数 较 高， 发热 明 显 ， ERS 相 对 不高 肠 杆菌 WBC 总 数正常， N% 较 高，不 发热 ， ERS 高 非 发 酵菌 CRP 高 局部 细 菌感染 PCT 高 细 菌感染引起全身反 应 63 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子 以前 90 天内使用 过 抗菌 药 物 65岁 来院 时 在其他医院已住院 5天或已是 术 后患者 体内有固定装置：如深静脉 导 管、气管插管、机械通气、 导 尿管、各种引流管（胸、腹、 脑 室、腰大池等） 与医院有着 “千 丝 万 缕 ”关系的复 杂 患者 免疫功能低下（糖尿病、 恶 液 质 、 长 期使用激素） 64 病死 率 (%)1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74. 重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死 率显著提高 42.0 P 39 C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP， PCT值 升高程度 80 细菌感染严重程度判断 在感染疾病 严重程度的发展 过程中， PCT随 着严重程度的不 同（ 局部感染、 脓毒血症、严重 脓毒血症、脓毒 性休克 ），呈现 由低到高的浓度 变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 Healthy Individuals Local Infections Systemic Infections (Sepsis) Severe Sepsis Septic Shock 0.05 ng/ml 0.5 ng/ml 2 ng/ml 81 Sepsis评分 毒血症： 符合以下两项或以上： (1)体温 38。 C 或 90次分； (3)呼吸频率 20次 分或 PC0212000 mm3或 90/min、 R20/min或外周血 WBC计数 12109/L; 患者无粒细胞缺乏 ，粒细胞绝对计数 1.0109/L; 无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等 ; 有满意的口服制剂可供使用 ; 有可供使用的口服途径 ,而且无呕吐或胃肠道吸收不良。 部分转换标准中还包括 CRP恢复正常或显著降低。 Barlow GD， Nathwani D Sequential antibiotic therapyJ Curt Opin Infect， 2000， 13(6)： 599 -607 序贯疗法 失败 的 潜在因素 ： 初始静脉治疗 转换过早 ,或转换为 不恰当 的口 服制剂 ; 某些 食物 或 药物的相互作用 影响了口服抗 菌药 物 的生物利用度 ,减少其胃肠道吸收 ; 患者 依从性差 ,导致给药剂量不当 ,尤其是当患 者未能按医嘱全程服药 ,导致病情反复或细菌 耐药性发生而再住院 ； 导致 抗 菌药物 应用时间 的不必要的 延长 ,主要 原因是临床医生对口服抗 菌药物 缺乏信心 ,或 静脉给药时间延长。 含铝、钙