高质量降压之中心动脉压

中 心 动 脉 压 温州医学院附属第二医院 李 嘉 - ASCOT-CAF研究带来的启示 高质量降压高质量降压 Framingham心脏研究显示高血压病人 心血管事件的危险性增加 血压越高心血管事件的发生率越高 11.0% 12.8% 0% 5% 10% 15% Losartan Atenolol Rate 23.8/1,000 patient yrs n=508 n=588 Adjusted Hazard Ratio = 0.87 Rate 27.9/1,000 patient yrs P=0.021 【 LIFE】 氯沙坦 vS 阿替洛尔 Kjeldsen SE et al. JAMA 2002;288:1491-98 同等降压 ，氯沙坦可使 心脑血管事件 进一步 降低 13% 主要复合终点 为 什 么 ？ 降压外获益 ? 【 ALLHAT 】 0 20 16 8 4 1 2 3 4 5 6 事件发生时间（年） 氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利 7 12 累 积 事件率（ %） 氨氯地平 vs 氯噻酮 : RR 0.98, P=0.65 赖诺普利 vs 氯噻酮 : RR 0.99, P=0.81 赖诺普利 氨氯地平 氯噻酮 第 5年与氯噻酮比血压差异 +2 mm Hg P.001 +0.8 mm Hg P=.03 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 降压不同 无显著差异 赖诺普利 氨氯地平 氯噻酮 致死性冠心病 非致死性心梗 主要终点 大样本 42,418人，随访长达 6年 各执一词众说纷纭 ？ ASCOT-Substudy: CAF Conduit Artery Functional Evaluation Williams B. J Human Hypertens 2001; 15:S69-S73 Williams B. Circulation. 2006; 113:1213-1225 【 ASCOT-CAF 】 氨氯地平进一步降低复合终点危险 13 CAF Investigators, Circulation. 2006;113:1213 -1225 肱动脉收缩压 平均差异 = 0.7mmHg 133.9 133.2 氨氯地平 阿替洛尔 P=.07 125.5 121.2 P.0001 115 140 135 130 125 120 mm Hg 中心动脉压 平均差异 = 4.3mmHg 时间 (年 ) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC 肱动脉 收缩压 中心 动脉压 CAF研究首次提出 氨氯地平减少心脑血管病终点事件 与 中心动脉压降低 密切关联 CAF Investigators, Circulation. 2006;113:1213 -1225 降 低 中 心 动 脉 压 效果不同？ 为什么 氨氯地平 vS 阿替洛尔 中 心 动 脉 压 ？ Central Arterial Blood Pressure 什么是 【 背景知识 】 不同动脉部位的血压水平并不相同 中心动脉 肱动脉 Remington JW et al. Am J Physiol 1970;218(2):437-447 Nichols WW. McDonalds Blood Flow in Arteries. M 5th ed. 2005 中心动脉压 末端小的阻力血管 1.前向压力波 4.反射压力波 末端小的 阻力血管 2.压力波沿血管壁 传导 和 反射 外周动脉压 产生反射3. 前向压力波 + 反射压力波 = 5.合成的压力波 【 反射波机制 】 前向压力波 + 反射压力波 = 合成的压力波 中心动脉 外周动脉 t 1/2t 【 反射波机制对中心动脉压的 主要 影响 因素 】 波速 反射点距离 反射点动脉弹性 心率 【 影响中心动脉压因素 -波速 】老年动脉硬化 青年 主动脉根部 反射位点 波速快 波速正常 中心动脉压 高 中心动脉压 低 【 影响中心动脉压因素 -反射点距离 】 反射位点距离正常 外周阻力小血管松弛 外周阻力小血管紧张 反射位点距离变近 中心动脉压 高 中心动脉压 低 【 影响中心动脉压因素 -反射点 动脉弹性 】 比喻墙壁 比喻海绵 外周阻力小动脉松弛 外周阻力小动脉紧张 反射点吸收 能量 不相同 反射波 振幅 低 反射波 振幅 高 【 影响中心动脉压因素 -心率 】 心率快 心率慢 左心室射血时间延长、前向压力波斜率变小 ,反射波更多叠加在收缩晚期 Incident 心率 快 慢 左心室射血时间短 , 反射波更多叠加在舒张早期 中心动脉压 高 中心动脉压 低 【 氨氯地平 与中心动脉压的关系 】 CCB 氨氯地平 降低外周血压，但更显著地降低中心动脉压。 CM 压力波反射位点距离变远 p 0.2 S 0.4 S Incident 反射 波 振幅降低 CAF Investigators, Circulation. 2006;113:1213 -1225 末端小的阻力血管扩张 血管壁弹性改善 反射波 振幅降低 中心动脉压降低 反射 位点 远移 【 阿替洛尔 与中心动脉压的关系 】 受体阻滞剂 阿替洛尔 降低外周血压，但降低中心动脉压不显著。 阿替洛尔 因引起心率减慢 ,左心室射血时 间延长和前向压力波斜率变小 , 使反射波更多叠加在收缩晚期 没有致阻力小血管扩张作用， 反射位点和反射波振幅不影响 CAF Investigators, Circulation. 2006;113:1213 -1225 Incident 心率 快 慢 降 低 中 心 动 脉 压 效果的确 不同 氨氯地平 vS 阿替洛尔 收缩压 左室后负荷增加， 左室重构 舒张压 冠脉灌注压下降， 心肌缺血 脉 压 内皮损伤和紊乱 ， 动脉硬化 【 中心动脉压病理生理 】 心脑血管事件 Safar ME. Hypertension 2002;39:735-738 The Strong Heart Study Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure Roman MJ， et al. Hypertension. 2007;50:197-203 中心脉压能更准确地预测 CVD的发生 在该研究中 2382名研究对象平均 5年的随访资料显示， 用无创方法测出的 中心脉压比肱动脉压能更准确地预测心血 管疾病的发生。 这可能是因为中心脉压能够更准确地反映左 心室的后负荷。 中心脉压对亚临床的动脉粥样硬化也有非常显著的预测 价值 Roman MJ， et al. Hypertension. 2007;50:197-203 The Strong Heart Study 结果 降低中心动脉压效果 不同 氨氯地平 vS 阿替洛尔 进一步减少心脑血管病终点事件 患者，男性， 73岁，头晕十年，多次测血压 165-180/60- 70mmHg。如何选用药物？ 【 中心动脉压与临床 】 老年单纯收缩期高血压病人 优先选择长效 CCB如 氨氯地平 联合其他降压药CM 压力波反射位点距离变远 p 0.2 S 0.4 S Incident 2007年欧洲高血压指南 LIFE ALLHAT Effect of Different Antihypertensive Drug Classes on Central Aortic Pressure Morgan T, et al. Am J Hypertens. 2004;17:118-123. 20 10 0 血压下降 幅度 mmHg B B B BA A A A ACEI b Blockers CCB Diur Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123 (A) aortic root (B) brachial artery 【 降压药物对中心动脉压的影响 】 20 10 0 Fall in Systolic Pressure mmHg B B B BA A A A ACEI b Blockers CCB Diur (A) aortic root (B) brachial artery 【 降压药物对中心动脉压的影响 】 LIFE研究的解释 降外周动脉压 值至相同水平 假设 Atenolol and eprosartan: differential effects on central blood pressure and aortic pulse wave velocity. Dhakam Z, et al. Am J Hy