脑出血血肿扩大的影像征象研究新进展

脑出血血肿扩大的影像征象 X 一 血肿扩大的标准 目 录 Contents 二 血肿扩大的发生率 三 血肿扩大的病理生理机制 四 血肿扩大的预后 六 血肿扩大的典型影像学特征 早期血肿扩大的预测因素五 脑出血（ intracerebral hemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑 实质内出血 约占全部卒中的 10%-15 脑出血 患者 30天病死率约为 30%-50%，年病死率约为 50%-60% 早期识别血 肿扩大的高 危患者 针对其进行 有效的临床 干预 Step 1 早期识别 Step 2 针对治疗 改善预后 对降低患者病死 率、减轻神经功能 损害 至关重要。 脑出血血肿扩大存在于约 1/3的 脑出血 患者中，是 脑出血 患 者预后不良的一项独立预测因素。 脑出血血肿扩大是指脑出血患者早期颅内血肿因持续活 动性出血而不断扩大的现象与过程 ，其 判断依赖于 CT检查。 目前， 24小时内血肿增加体积 33或 12.5mL为早期 血肿扩大的定义得到了国际普遍认可。 一、 血肿扩大的标准 血肿体积的评估方法： ABC/2法 其中 A=血肿最大层面长径， B=血肿最大层面宽径， C=血肿层数 脑出血早期血肿扩大的发生率，从 14%至 38%不等 二、 血肿扩大的发生率 血肿扩大的发生率 三、 血肿扩大的病理生理机制 血肿扩大的病理 生理机制 20世纪 70年代， Fither提出 “ 雪崩 ” 模型，以阐释血肿扩大的机制。 他认为血管破裂后，血肿对邻近脑组 织和血管产生牵拉和剪切作用，进而造成 周围多个小血管破裂，血肿扩大。 该模型解释了血肿扩大患者多出现血 肿不规则、 CTA点征。 血肿扩大的病理 生理机制 Mayer等观察血肿扩大的 ICH 患者的病理切片时发现 ： 出血灶周 围有散在多个小出血点，认为早期 血肿扩大是由于血肿周围多个部位 的再出血造成 。 证实了 Fisher的 “ 雪崩 ” 模型。 但明确的病理生理机制仍不十 分清晰。 三、 血肿扩大的病理生理机制 血肿扩大最常发生在脑出血最初的 24 h内，特别是 6 h超急性期。 一般情况下，早期血肿扩大提示预后 不良，血肿扩大导致脑水肿加重，进一步 导致颅内压升高，其不仅与死亡相关，也 与神经功能恢复密切相关 。 四、 血肿扩大的预后 研究表明 : 早期血肿扩大直接影响死亡率 。 血肿量每增加 10 ， 病死率上升 5； 血肿量每增加 1ml， MRS评分 （ 由独立生活转向无法自理的可能性 ） 增加 7。 四、 血肿扩大的预后 在过去的十多年中，通过多项研究的努力，已经找出了几 种预测早期血肿扩大的方法，归纳分析如下： 1. 初始的血肿体积 此因素与血肿扩大密切相关，较大血 肿更容易扩大，而非常小的血肿 很少 扩大。 2. 出血部位 多项研究认为靠近外囊的血肿不易扩大，而 丘脑、壳核区域的血肿扩大几率较高。这可能跟该部位的脑组 织顺应性及位置邻近脑室有关 。 (丘脑临近脑室系统，脑室支撑 力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了 局部压力梯度而更难于止血有关 ) 五、 早期血肿扩大的预测因素 3. 血肿的密度和形状 密度不 均匀 、 形状不规则 、边缘粗糙 的血肿明显比密度均匀、形状规则、边缘光滑的血肿更容易扩 大。 4. 患者的既往史 血肿扩大的潜在相关 的 有：吸烟史、饮酒 史、高血压病、糖尿病、高脂血症及卒中史等 ，但有些关系尚不 明确 。长期饮酒与血肿扩大独立相关，可能是长期大量饮酒造成 造成肝脏损害从而导致凝血功能障碍，使这些患者更易发生血肿 扩大 。 五、 早期血肿扩大的预测因素 6.生化指标 Fujii的研究显示纤维蛋白原的水平是血肿扩 大的独立影响因素 。 Tzourio等发现含 APOE 2等位基因的 ICH 患者更易发生血肿扩大。 Yolanda Silva发现血清高浓度的 c- FN和 IL-6是早期血肿扩大的独立相关因素。这些结果提示血清 中的一些反映内皮损伤的生化和炎症因子可以帮组预测患者早 期血肿扩大的危险性。 五、 早期血肿扩大的预测因素 近年诸多研究证明 ： 预测 CTA及 CT中存在某些特异影像征象 -脑出血 血肿扩大 现将 预测 脑出血 血肿扩大的影像征象的最新进展 汇报如下 六、 血肿扩大的典型影像学特征 点征1 渗漏征2 CTA/CT增强 六、 血肿扩大的典型影像学特征 1.1. 点征（ spot sign） 2007年 Wada首次提 出 CTA点征， 即血肿内可 见单一或多发的点状或线 状增强密度影 。 点征是判定血肿扩大 的重要因素 ， 其原理是 ： 造影剂外溢意味者破裂的 血管壁未完全修复稳固， 可能继续出血。 其敏感性、特异性、 阳性预测值和阴性预测值 分别为 51%、 85%、 61% 及 78%。 六、 血肿扩大的典型影像学特征 为了提高血肿扩大预测， Delgado等提出 CTA点征评分（ spot sign score， SSSc）， SSSc 分值越高，与血肿扩大相 关度越高，可以可靠独立地预测死亡率和不良临床预后 。 点征特点 计分（分） 数目 1 2 1 3 2 最大直径 1 4 mm 0 5 mm 1 最大 HU 值 120 179 HU 0 180 HU 1 注： SSSc：斑点征分数； HU：亨斯菲 尔 德密度 表 1 SSSc 源于斑点征的特征 统计 六、 血肿扩大的典型影像学特征 但需警惕 CTA假点状征（ Spot sign mimics)，包括 后交通动脉瘤、微小动静脉畸形、伴有钙化的肿瘤等以 及生理性及炎症性钙化的表现。 CTA 点征出现频率及预测价值随着发病至 CTA 检查 的时间延长而下降 。 六、 血肿扩大的典型影像学特征 1.2. 渗漏征（ leakage sign） Orito等提出渗漏征 ： 每例 ICH患者均完成 2次 CTA扫描 ，分别为 CTA期和延迟期（ CTA期后 5min)，设定直径为 10mm的感兴趣 区（ regjon of irteret， ROI)，并计 算其 CT值，延迟期 ROI内 CT值较 CTA 期增加 10%的 现象定义为渗漏征。 渗漏征对预测血肿扩大的敏感性及特 异性分别为 93.3及 88.9，均高于 点征 六、 血肿扩大的典型影像学特征 全国调查显示， 大部分医疗中心 未 行 急诊 CTA， 普通 CT扫描常 常作为唯一影像学检查。 因此寻找平扫 CT中预测血肿扩大影像征象的意义重大 。 六、 血肿扩大的典型影像学特征 血肿边缘不规则和混合密度征1 混杂征4 CT平扫 六、 血肿扩大的典型影像学特征 黑洞征3 岛征2 漩涡征5 液平6 2.1. 血肿边缘不规则和混合密度征 2009 年 Barras 等首次报道了 CT平扫 下的血肿 形态 与 密度 对于血肿扩大的影像 学预测价值 。 按血肿的形状及密度将其分为 5型。 CT平扫下血肿形态规则、密度均匀， 血肿不易扩大 ； 反之血肿形态不规则和密度不均，容 易出现血肿扩大。 六、 血肿扩大的典型影像学特征 2.2.岛征（ island sign） 2017年，李琦等发现岛征，以描述血肿 边缘极度不规则的 形态 ，将其定义为 1） 存在 3个分散的小血肿，并且全部与 主血肿分离； 2) 存在 4个小血肿，部分或全部与主血 肿相连。 其形成原因可能是随着血肿的扩大，导致 邻近小动脉损害，引起主血肿周围的小岛出 现。 六、 血肿扩大的典型影像学特征 岛征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预 测值和阴性预测值分别为 44.7%、 98.2%、 92.7%、 77.7%。 2.3.混杂征（ blend sign） 2015年，基于对血肿 密度 不均的认识提出 CT混杂 征，并将其定义为同一血肿内混合存在相对低密度区与 相邻高密度区的现象，且需满足 ： 1)血肿由两种密度的组成部分构成， 两种成分界限 明显，肉眼可鉴别 ； 2）血肿中 2个密度区 CT值至少相差 18HU； 3）相对低密度区未被高密度区完全包表。 需同时满足以上条件为混杂征。 超过 6 h 出现的混杂征并不代表血肿扩大。 血肿扩大的典型影像学特征 混杂征预测血肿扩大的敏感性、特异性、 阳性及阴性预测值分别为 39.3%、 95.5%、 82.7%和 74.1%。 2.4黑洞征（ black hole sign） 2016年，基于对血肿 密度 不均的认识提 出黑洞征，将其定义为： 1）相对的低密度区（黑洞）包含在高密 度血肿中 ； 2）低密度区可以是圆形、卵圆形或棒状 ，但不能与周围组织接壤 ； 3）低密度区应该有非常清楚的边界 ； 4）低密度区与高密度区有至少 28 HU 的 CT 差值。 需同时满足以上条件才为黑洞征。 血肿扩大的典型影像学特征 黑洞征预测血肿扩大的敏感性、特异 性、 阳性预测值及阴性预测值分别为 31.9% 、 94.1%、 73.3%及 73.2% 。 2.5漩涡征（ swirl sign） 漩涡征原指是 CT平扫上硬膜外血肿中 出现的圆形或椭圆形的低 密度 区域，被认为 是反映硬膜外有无急性活动性出血的重要指 标。 Selariu等首次将此概念应用于急性脑 出血患者，定义为 CT血肿高密度区内的低 密度区或等密度区，形状多变，可是圆形、 条状或不规则形状。 报道显示漩涡征是 ICH患者 CT的明显征 象，其与不良预后相关。 血肿扩大的典型影像学特征 目前相关临床研究比较少，漩涡征在脑出血 中的应用价值还有待研究。 2.6 液平（ fluid levels） 在血肿凝结过程中，未凝结的血液（血浆）首先沉积，而已凝固 的血块随后沉积，这种分层沉积的现象称为液平。 液平与血肿扩大及不良预后相关，该征象的出现可以反映出血凝 固过程中的异常， 多见于 凝血障碍的患者