2015诊断试验的分析与评价ppt课件

* 1 湖南省中西医结合学会常务理事湖南省中西医结合学会常务理事 王净净王净净 教授教授 博导博导 诊断试验的分析与评价诊断试验的分析与评价 诊断试验的分析与评价诊断试验的分析与评价 l 姓名：凌某某 性别：女 年龄： 34岁 病历号： 1330(还有 3245梅杰综合征 ) l 主诉：右上肢僵硬，无力 1年半。 l 现病史：患者于 2011年 3月 16日因 “发作性右上肢无力再发 1天 ”入住湘雅二院，入 院时症见多次右上肢无力，每次持续 3到 5分钟，休息后缓解，不伴左上肢、双下 肢其他症状，共发作 3次。 2011年 3月 15日早上活动时突然蹲倒在地，无法独立站 立，右手抓物无力，言语含糊，吐词不清，无意识改变，无头痛呕吐，双侧咽反 射减退，右上肢肌力 3级，右下肢 4+级，右下肢膝腱反射相对活跃，右侧 Chaddock（ +）征。入院后诊断为多发性脑梗，予以常规对症治疗。现右上肢运 动障碍，感右侧肢体寒甚，右上肢肌力 4级。精细动作差，握力可，右手指伸不 直。此次发病之前，吃了 1个多月的花生，平时酷爱吃花生。 l 问题：吃花生与发病有关吗？ l 诊断：多发性脑梗塞，血小板增多症（原发性？）骨髓增生综合征？ l 2011-3-19中南大学湘雅二医院凝血检验：活化部分凝血活酶时间 38.3（ 22.5 34sec） l 2011-4-14中南大学湘雅二医院骨髓 JAK2 V617F基因突变阳性，骨髓细胞检查见 骨髓增生活跃，粒系占 75%，红系占 10.5%，巨核可，血小板大堆分布。 l 2011-4-15中南大学湘雅二医院：血小板计数 409（ 100 30010 9/L） 诊断性研究是研究对疾病进行诊断的试验方法 ，包括对各种实验室检查、影像学检查以及放射学 核素、纤维内镜等诊断方法的研究。诊断性研究可 以涉及到临床医学各领域及环节。 在临床工作中， 准确而且快速的诊断疾病甚为重要。（如诊断埃博 拉） 为了提高临床诊断水平和效率， 不仅需要 不断 进行高水平的诊断试验供临床参考， 也需要 对现有 的诊断试验进行科学的评估和判定，以指导临床医 生正确地认识和选用。 如滑脉与计算机脉象仪脉图 的研究 长庚医院 * 5 * 6 * 7 * 8 * 11 中医特色诊疗设备中医特色诊疗设备 中医临床研究基地建设指导意见中医临床研究基地建设指导意见 （ 2009/5/7） 仪器设备选配参考：中医数字化四诊信息采仪器设备选配参考：中医数字化四诊信息采 集仪、中医脉象仪、舌象仪、闻诊仪、穴位诊断集仪、中医脉象仪、舌象仪、闻诊仪、穴位诊断 仪、经络诊断仪、巩膜诊断仪。仪、经络诊断仪、巩膜诊断仪。 CT、 MRI是中医望闻问切四诊的延伸！是中医望闻问切四诊的延伸！ * 12 PETCT 寻找肿瘤原发灶寻找肿瘤原发灶 制定生物靶区制定生物靶区 鉴别良性恶性肿瘤鉴别良性恶性肿瘤 评估肿瘤治疗效果评估肿瘤治疗效果 肿瘤分期肿瘤分期 * 13 诊断试验的应用范围及意义诊断试验的应用范围及意义 1、疾病诊断、疾病诊断 （ 09/5/2台湾台湾 28人人 A（ N1H1） 流感诊断阴性，但仍不能回家？）流感诊断阴性，但仍不能回家？） 2、人群中疾病的筛选、人群中疾病的筛选 3、疾病治疗的观察、疾病治疗的观察 4、对于疾病预后的判断、对于疾病预后的判断 （急性冠脉事件）（急性冠脉事件） 5、对疾病严重性的判断、对疾病严重性的判断 （ CK-MB） 6、估计对治疗的反应、估计对治疗的反应 （乳腺癌）（乳腺癌） * 14 我国的误诊率与国际水平相当我国的误诊率与国际水平相当 我国的总体误诊率约为我国的总体误诊率约为 27.8，与国际水平，与国际水平 30相当相当 。平均误诊率。平均误诊率 33%， 1/3不治而愈，不治而愈， 1/3 治不好， 1/3 治愈 。（纪小龙）。（纪小龙） 鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结 肠癌、肺外结核的平均误诊率在肠癌、肺外结核的平均误诊率在 40%以上。（双下以上。（双下 肢无力肢无力 副肿瘤综合症？）要做副肿瘤综合症？）要做 “ 大内名捕大内名捕 ” 诊断要遵从诊断要遵从 “ 一元论一元论 ” ；抓住病情要点，适；抓住病情要点，适 时将范围拓宽；警惕非常规事件；治疗无效时重时将范围拓宽；警惕非常规事件；治疗无效时重 新考虑其他诊断；几种使病情疑难的情况（协和新考虑其他诊断；几种使病情疑难的情况（协和 医院内科沈悌教授语）医院内科沈悌教授语） * 15 裘法祖院士：裘法祖院士： 先看病人，再看片子，最后看先看病人，再看片子，最后看 检查报告，是为检查报告，是为 上医上医 ；同时看片子；同时看片子 和报告，是为和报告，是为 中医中医 ；只看报告，提；只看报告，提 笔开药，是为笔开药，是为 下医下医 。（谭某右上肢。（谭某右上肢 无力无力 1个月？）个月？） * 16 程显声教授（阜外医院）：程显声教授（阜外医院）： 临床医生不能过分依赖仪器设备的检查结果临床医生不能过分依赖仪器设备的检查结果 。 任何一项实验室检查都不是任何一项实验室检查都不是 100%正确，都会有一定正确，都会有一定 的假阳性和假阴性。医生如果只看报告不看片子，的假阳性和假阴性。医生如果只看报告不看片子， 可以说，他永远不会看片子，也注定当不了一名好可以说，他永远不会看片子，也注定当不了一名好 医生。我们应该养成先看片子后看报告的习惯，提医生。我们应该养成先看片子后看报告的习惯，提 高看片子的本领，逐渐学会结合自己的学识、经验高看片子的本领，逐渐学会结合自己的学识、经验 去正确解释去正确解释 X线所见。线所见。 * 17 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 一、金标准的确立一、金标准的确立 对一项诊断试验的诊断价值进行评价的基本方法是将诊断对一项诊断试验的诊断价值进行评价的基本方法是将诊断 试验的结果与金标准的诊断结果进行比较。金标准亦称规范标试验的结果与金标准的诊断结果进行比较。金标准亦称规范标 准，准， 即学术界公认的、能相对的正确地区分受试者患病与否的即学术界公认的、能相对的正确地区分受试者患病与否的 最佳诊断方法最佳诊断方法 。临床上常用的。临床上常用的 金标准金标准 包括基因诊断、病理学检包括基因诊断、病理学检 查查 (组织活检和尸体解剖组织活检和尸体解剖 )、手术探查、特殊的影像诊断、手术探查、特殊的影像诊断 (如如 CT 、 MRI、血管造影、血管造影 )、放射标记扫描、感染部位分泌物的微生物、放射标记扫描、感染部位分泌物的微生物 培养、人类免疫缺乏病毒及其抗体的检测以及由长期随访得到培养、人类免疫缺乏病毒及其抗体的检测以及由长期随访得到 的肯定诊断等。（的肯定诊断等。（ 耳穴探测仪、耳穴探测仪、 曹正秋之女，曹正秋之女， B超肿瘤，妇产超肿瘤，妇产 科误诊、科误诊、 20灰色地带灰色地带 ） * 18 二、研究对象选择与分组二、研究对象选择与分组 1.分组分组 研究对象应分为两组：一组是经金标准确诊的病例研究对象应分为两组：一组是经金标准确诊的病例 组，另一组是经金标准证实无该病的对照组。组，另一组是经金标准证实无该病的对照组。 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 2.研究对象的代表性研究对象的代表性 评价临床诊断价值时，必须考虑纳入不同类型评价临床诊断价值时，必须考虑纳入不同类型 (典型典型 和不典型和不典型 )、不同病情、不同病情 (轻，中和重型轻，中和重型 )、不同病程、不同病程 (早、早、 中与晚期中与晚期 )，不同临床表现，不同临床表现 (有和无并发症有和无并发症 )的患者，以的患者，以 使患某病组对该病患者总体有较好的代表性。使患某病组对该病患者总体有较好的代表性。 * 19 二、研究对象选择与分组二、研究对象选择与分组 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 3. 诊断和鉴别诊断能力诊断和鉴别诊断能力 正常人在试验研究的初期阶段也可作为对照，但是正常人在试验研究的初期阶段也可作为对照，但是 ，若对照组只包括，若对照组只包括 健康自愿者健康自愿者 ，虽然诊断试验的特异，虽然诊断试验的特异 度很高，却对该疾病的诊断和鉴别诊断毫无意义。度很高，却对该疾病的诊断和鉴别诊断毫无意义。 * 20 三、样本含量估计三、样本含量估计 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 诊断试验的样本估算须先设定预期灵敏度、特异诊断试验的样本估算须先设定预期灵敏度、特异 度及其允许误差，再查度及其允许误差，再查 “对率作抽样调查时所需样本对率作抽样调查时所需样本 含量表含量表 ”或按公式计算或按公式计算 n (u/)2P(1 ) (121) 式中：式中： p 为预期特异度或灵敏度；为预期特异度或灵敏度； P 为特异度或灵敏度；为特异度或灵敏度； 为允许误差。为允许误差。 * 21 四、诊断试验界点的确定四、诊断试验界点的确定 1. 界点划分的原则界点划分的原则 划分判断诊断试验结果阳性划分判断诊断试验结果阳性 或阴性的界点或阴性的界点 (或称界值或称界值 )，须依照该试验病例与非病，须依照该试验病例与非病 例人群的试验结果的不同分布情况。例人群的试验结果的不同分布情况。 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 分布：分布： 非本病与本病患者的试验结果在分布上不非本病与本病患者的试验结果在分布上不 仅毫无重叠，且二者间还有一定的间隔仅毫无重叠，且二者间还有一定的间隔 (如中毒物质如中毒物质 的测定试验）。的测定试验）。 参见图（参见图（ 12 1A)，此时应设两个界点：，此时应设两个界点： a与与 b 。 若测定值若测定值 a，判为非本病；，判为非本病； b判为本病存在。如测判为本病存在。如测 定值定值 a、 ，则属可疑范围，应定期复查。，则属可疑范围，应定期复查。 * 22 分布：分布： 非本病试验结果分布的上限与本病患者试非本病试验结果分布的上限与本病患者试 验结果分布的下限为同一水平（如一些遗传性疾病指验结果分布的下限为同一水平（如一些遗传性疾病指 标），则此水平就是界点标），则此水平就是界点 C(图图 12 1B)。 若测定值若测定值 C(或或 C)，应判为非本病；若测定，应判为非本病；若测定 值值 C(或或 C)，则判定本病存在。，则判定本病存在。 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 分布：分布： 非本病与本病患者的试验结果在分布上存非本病与本病患者的试验结果在分布上存 在的重叠面积较小在的重叠面积较小 (如一部分肿瘤标记物的检测如一部分肿瘤标记物的检测 )，即，即 假阴性与假阳性面积均接近假阴性与假阳性面积均接近 5左右时，可将重叠区左右时，可将重叠区 的中间值定为界点的中间值定为界点 d(图图 12 1C)。 此时若测定值此时若测定值 d，判为非本病；，判为非本病； d则判为本病则判为本病 存在。存在。 * 23 分布：分布： 非本病与本病患者的试验结果在分布上非本病与本病患者的试验结果在分布上 存在较大重叠存在较大重叠 (如大多数激素及生物活性物质的含如大多数激素及生物活性物质的含 量量 )。此时应设两个界点，即。此时应设两个界点，即 e与与 f(图图 12 1D)。 若测定值若测定值 e，判为非本病；如测定值，判为非本病；如测定值 f则判则判 为本病；若测定值为本病；若测定值 e但但 f，则为可疑区间，应改，则为可疑区间，应改 用其它试验或定期复查。用其它试验或定期复查。 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 * 24 A B a b c C D d e f 图 121 诊断试验结果的几种主要分布示意 非本病 非本病 本病 非本病 本病 非本病 本病 图 诊断试验结果的几种主要分布示意 非本病 非本病 本病 非本病 本病 非本病 本病 图 诊断试验结果的几种主要分布示意 非本病 非本病 本病 非本病 本病 非本病 本病 图 诊断试验结果的几种主要分布示意 非本病 非本病 本病 非本病 本病 非本病 本病 非本病 非本病 非本病 非本病 本病 本病 本病 本病 A C B D a b e fd c 图 12 1 诊断试验结果的几种主要分布示意 * 25 四、诊断试验界点的确定四、诊断试验界点的确定 2.界点选择的参考事项界点选择的参考事项 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 综合考虑疾病预后的严重性和现有治疗综合考虑疾病预后的严重性和现有治疗 措施的疗效（措施的疗效（ 特异度与灵敏度相互消长特异度与灵敏度相互消长 ） 注重分析诊断费用注重分析诊断费用 (CT 、 MRI) 认真权衡假阳性和假阴性的重要性认真权衡假阳性和假阴性的重要性 * 26 四、诊断试验界点的确定四、诊断试验界点的确定 3. 确定诊断试验阈值的方法确定诊断试验阈值的方法 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 诊断试验中确定医学参考值的主要方法为正态分诊断试验中确定医学参考值的主要方法为正态分 布法、百分位数法。临床判断可采用两种途径：布法、百分位数法。临床判断可采用两种途径： 按照大量临床观察或系列追踪观察某些致病因按照大量临床观察或系列追踪观察某些致病因 素对健康损害的阈值作为诊断正常水平的分界值。素对健康损害的阈值作为诊断正常水平的分界值。 通过大量临床研究确定测量指标的界值。通过大量临床研究确定测量指标的界值。 * 27 五、偏倚控制五、偏倚控制 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 1. 选择偏倚的控制选择偏倚的控制 通过可靠的金标准及严格地选择研究对象通过可靠的金标准及严格地选择研究对象 2. 信息偏倚的控制信息偏倚的控制 以盲法同步地测试所有研究对象以盲法同步地测试所有研究对象 3. 混杂偏倚的控制混杂偏倚的控制 按正确的统计方法进行研究设计与资料处理按正确的统计方法进行研究设计与资料处理 4. 观察者偏倚的控制观察者偏倚的控制 采用盲法评价试验结果采用盲法评价试验结果 * 28 六、试验结果的归纳汇总六、试验结果的归纳汇总 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 评价新的诊断试验应同时或先后用新的诊评价新的诊断试验应同时或先后用新的诊 断方法和标准诊断方法检测一批受检对象，依断方法和标准诊断方法检测一批受检对象，依 标准诊断的结果将被检对象分为实际患某病标准诊断的结果将被检对象分为实际患某病 ( 病例病例 )组与未患某病组与未患某病 (对照对照 )组，按照配对资料组，按照配对资料 2检验的方法将诊断试验得出的阳性或阴性检验的方法将诊断试验得出的阳性或阴性 结果归纳为表结果归纳为表 121，然后进行评价。，然后进行评价。 * 29 表表 12 1 诊断试验结果与金标准诊断结果的关系诊断试验结果与金标准诊断结果的关系 第一节第一节 诊断试验的设计要点诊断试验的设计要点 新诊断试验 金 标 准 合计 病例 (+) 对照 (-) 阳性 (+) 真阳性 a 假阳性 b a+b 阴性 (-) 假阴性 c 真阴性 d c+d 合 计 a+c b+d n(对子数 ) 真阳性： 金标准确诊为病例，新诊断试验亦为阳性； 假阳性：金标准确诊是非病例，新诊断试验却为阳性； 假阴性：金标准确诊为病例，新诊断试验却为阴性； 真阴性： 金标准确诊是非病例，新诊断试验亦为阴性。 * 30 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 一、评价诊断试验真实性的指标一、评价诊断试验真实性的指标 真实性又称正确性，是测量值与实际值符真实性又称正确性，是测量值与实际值符 合的程度，亦即反映客观事物的正确程度。常合的程度，亦即反映客观事物的正确程度。常 用的衡量诊断试验真实性的指标如下。用的衡量诊断试验真实性的指标如下。 1.灵敏度灵敏度 亦称敏感度或真阳性率，指诊断试验正确检出亦称敏感度或真阳性率，指诊断试验正确检出 患者的能力，理想的患者的能力，理想的 Se为为 l00 。 Se a/(a+c)100 (122) * 31 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 2. 特异度特异度 即真阴性率，它反映诊断试验鉴别非患者的能即真阴性率，它反映诊断试验鉴别非患者的能 力。理想的力。理想的 Sp为为 l00 。 Sp d/(b+d)100 (123) 3. 误诊率误诊率 亦称假阳性率亦称假阳性率 ( )，理想的，理想的 为为 0。 b/(b+d)100 100 Sp (124) * 32 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 4. 漏诊率漏诊率 亦称假阴性率亦称假阴性率 ( )。理想的。理想的 0。 c/(a+c)100 100 Se (12 5) 5. 准确度准确度 反映诊断试验结果与金标准试验结果反映诊断试验结果与金标准试验结果 (标准值或真标准值或真 值值 )一致的程度，亦称符合率或粗一致性。该值越大一致的程度，亦称符合率或粗一致性。该值越大 ，其，其 Se和和 Sp之和越高，假阳性与假阴性之和越小，其之和越高，假阳性与假阴性之和越小，其 真实性越好。真实性越好。 Ac (a+d)/nl00 (12 6) * 33 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 6.约登指数约登指数 亦称正确指数，亦称正确指数， YI值界于值界于 0 1之间，该值越大，诊之间，该值越大，诊 断试验的真实性越好，理想的断试验的真实性越好，理想的 YI为为 l00 。 YI Se+Sp 1 1 (12 7) 7.预测值预测值 亦称预告值或验后概率，即可能的试验后概率。亦称预告值或验后概率，即可能的试验后概率。 PV分为两种：分为两种： 阳性预测值：即阳性试验结果中真阳性的概率。阳性预测值：即阳性试验结果中真阳性的概率。 PV( ) a/(a+b)100 (128) 阴性预测值：是阴性试验结果中真阴性的概率。阴性预测值：是阴性试验结果中真阴性的概率。 PV( ) d/(c+d)100 (129) * 34 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 8.似然比似然比 似然比即患者人群中试验结果的概率与无病人群似然比即患者人群中试验结果的概率与无病人群 中试验结果概率之比。分为两类：中试验结果概率之比。分为两类： 阳性似然比阳性似然比 LR( ) a/(a c)/b/(b d) Se/(1 Sp) (1210) 阴性似然比阴性似然比 LR( ) c/(a c)/d/(b d) (1 Se)/Sp (1211) 9.ROC曲线曲线 ROC曲线曲线 又称受试者工作曲线，是在诊断试验中，通过多又称受试者工作曲线，是在诊断试验中，通过多 次连续分组测定的数据进行制图，用于正常值临界点的正次连续分组测定的数据进行制图，用于正常值临界点的正 确选择。确选择。 * 35 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 二、评价诊断试验可靠性的指标二、评价诊断试验可靠性的指标 可靠性亦称重复性或精密度，是指某项诊可靠性亦称重复性或精密度，是指某项诊 断试验在完全相同情况下重复进行时获得相同断试验在完全相同情况下重复进行时获得相同 结果的稳定程度。结果的稳定程度。 1. 影响可靠性的因素影响可靠性的因素 可靠性主要是检验测量变异的大小。可靠性主要是检验测量变异的大小。 生物学变异生物学变异 不同观察者间的变异不同观察者间的变异 观察者本身的变异观察者本身的变异 测量变异测量变异 * 36 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 2. 评价指标评价指标 标准差标准差 (s)或变异系数或变异系数 ( CV )： 评价定量资料可靠性的指标评价定量资料可靠性的指标 符合率：符合率： 两名观察者对同一事物的观察或同一观察对两名观察者对同一事物的观察或同一观察对 象对同一事物象对同一事物 2次观察一致的百分率次观察一致的百分率 ;是评价定是评价定 性资料可靠性的指标。性资料可靠性的指标。 ARO ( a+d )/n100% (1212) * 37 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 Kappa值：值： 表示不同观察者对某一结果的判定表示不同观察者对某一结果的判定 (白色巨塔白色巨塔 领带领带 )或同一观察者在不同情况下结果判定的一致或同一观察者在不同情况下结果判定的一致 性强度。性强度。 Kappa (1213) Kappa值越高，一致性越好。值越高，一致性越好。 (a+b)(b+d)+(a+c)(c+d) 2（ ad-bc） * 38 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 三、常用评价指标间的关系三、常用评价指标间的关系 1. Se与与 的关系的关系 : 二者的和为二者的和为 1， 愈小，愈小， Se越高。越高。 2.Sp与与 的关系的关系 : 二者的和也为二者的和也为 1， 愈小，愈小， Sp越高。越高。 3. 截断点与截断点与 Se、 Sp的关系：的关系： 截断点（截断点（ cutoff point）指的是在诊断试验）指的是在诊断试验 中中 用以划分阳性与阴性的分界值，故又称界点。用以划分阳性与阴性的分界值，故又称界点。 但事实是二者不能同时提高，提高其中一但事实是二者不能同时提高，提高其中一 个，另一个必然降低。个，另一个必然降低。 * 39 第二节第二节 试验结果的评价指标及临床意义试验结果的评价指标及临床意义 三、常用评价指标间的关系三、常用评价指标间的关系 4 PV与与 Se、 Sp的关系的关系 诊断试验的诊断试验的 PV与与 Se、 Sp及受试人群的患病率及受试人群的患病率 有关。越是特异的试验，有关。越是特异的试验， PV( )越大，即为阳性越大，即为阳性 结果时对确诊疾病越有把握；越是敏感的试验，结果时对确诊疾病越有把握；越是敏感的试验， PV( )越大，即为阴性结果时对排除待查疾病越越大，即为阴性结果时对排除待查疾病越 有把握。有把握。 但诊断试验但诊断试验 PV 的高低并不完全依靠试验本的高低并不完全依靠试验本 身，很大程度上依赖于受检人群中的患病率。身，很大程度上依赖于受检人群中的患病率。 * 40 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 一、正确估计病人的验后概率一、正确估计病人的验后概率 验后概率即诊断试验为阳性验后概率即诊断试验为阳性 (或阴性或阴性 )时受试时受试 对象患某病对象患某病 (或未患该病或未患该病 )的概率。计算方法为：的概率。计算方法为： 首先应将患病率，即首先应将患病率，即 转换为验前比转换为验前比 ( pretest odds， PO )；然后可通过诊断试验的似然比；然后可通过诊断试验的似然比 (likelihood ratio, LR)计算验后比；从而准确地估计算验后比；从而准确地估 计计 单个病人的患病概率单个病人的患病概率 (验后概率验后概率 )。 * 41 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 一、正确估计病人的验后概率一、正确估计病人的验后概率 PO (1 ) (12 14) 验后比验后比 PO LR (12 15) 验后概率验后比验后概率验后比 (1验后比验后比 ) (12 16) * 42 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 二、增加验前概率二、增加验前概率 1.转诊（中医？）转诊（中医？） 2.设立专科（病）门诊、病房设立专科（病）门诊、病房 3.选择高危人群选择高危人群 4.选择有特殊表现的人群选择有特殊表现的人群 * 43 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 三、联合试验三、联合试验 临床实践中鲜见根据一个试验临床实践中鲜见根据一个试验 /检查的结果而肯定或检查的结果而肯定或 否定某一诊断。因为每个试验或检查只是从一个角度或否定某一诊断。因为每个试验或检查只是从一个角度或 侧面反映问题，且用于对某种疾病诊断的诊断试验的侧面反映问题，且用于对某种疾病诊断的诊断试验的 Se 或或 Sp往往均不十分理想。为了提高诊断效率，可根据诊往往均不十分理想。为了提高诊断效率，可根据诊 断的客观需要及可能性，将多项诊断试验联合应用，以断的客观需要及可能性，将多项诊断试验联合应用，以 提高诊断试验的提高诊断试验的 Se或或 Sp。联合试验方法有以下。联合试验方法有以下 几种：几种： * 44 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 三、联合试验三、联合试验 1.平行试验平行试验 (parallel test) 亦称并联试验，指同时亦称并联试验，指同时 应用多项诊断试验时，只要其中任何一项呈阳性应用多项诊断试验时，只要其中任何一项呈阳性 ，即视为阳性；两个，即视为阳性；两个 (或多个或多个 )均为阴性，方接受均为阴性，方接受 为阴性。为阴性。 其优点是其优点是 Se及阴性预测值增加，不易及阴性预测值增加，不易 漏诊漏诊 ，有，有 利于排除其他诊断；代价是利于排除其他诊断；代价是 Sp降低，假阳性率升降低，假阳性率升 高，容易造成高，容易造成 误诊误诊 。 * 45 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 三、联合试验三、联合试验 A、 B两个诊断试验并联应用时联合灵敏度两个诊断试验并联应用时联合灵敏度 (SeCp)与联合特异度与联合特异度 (SpCp)按下式估计：按下式估计： SeCp Se (1 Se )Se (1217) SpCp Sp Sp (1218) 由式（由式（ 1217 ）与（）与（ 1218 ）可知，若两项试）可知，若两项试 验中只要有一项结果呈阳性就被接受，则验中只要有一项结果呈阳性就被接受，则 SeCp 高于两个试验中的任何一个，但高于两个试验中的任何一个，但 SpCp却低于两却低于两 个试验中的任何一个。个试验中的任何一个。 * 46 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 三、联合试验三、联合试验 平行试验原则上用于下述情况：平行试验原则上用于下述情况： 必须迅速确诊，但目前尚无敏感度很高的试验必须迅速确诊，但目前尚无敏感度很高的试验 ( 如急性心肌梗死，急性胰腺炎等危重病人如急性心肌梗死，急性胰腺炎等危重病人 )，以防，以防 止漏掉危重病例而造成不利的后果止漏掉危重病例而造成不利的后果 对某一疾病的几种诊断方法的灵敏度均不理想时对某一疾病的几种诊断方法的灵敏度均不理想时 虽有虽有 Se很高的试验，但十分昂贵或损害性较大时很高的试验，但十分昂贵或损害性较大时 远道而来且难以再次复诊者远道而来且难以再次复诊者 * 47 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 三、联合试验三、联合试验 2.序列试验序列试验 (serial test) 又称串联试验或系列试验，是指同时应用多项又称串联试验或系列试验，是指同时应用多项 诊断试验时，若其中有一项为阴性，即视为阴性；诊断试验时，若其中有一项为阴性，即视为阴性； 只要当每一项试验均为阳性，才被视为阳性。只要当每一项试验均为阳性，才被视为阳性。 序列试验使序列试验使 Sp增加，阳性预测值增加。其代价是增加，阳性预测值增加。其代价是 Se 降低，降低， OD (漏诊率漏诊率 )增加。增加。 * 48 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 三、联合试验三、联合试验 若若 A、 B两个诊断试验串联应用时，其联合灵敏两个诊断试验串联应用时，其联合灵敏 度度 (SeCs)与联合特异度与联合特异度 (SpCs)的计算如下：的计算如下： SeCs Se Se (1219) SpCs Sp (1 Sp )Sp (1220) 由式由式 (1219) 与式与式 (1220) 可知，若两个试验中，可知，若两个试验中， 要求两个结果均呈阳性才被接受为阳性时，虽然要求两个结果均呈阳性才被接受为阳性时，虽然 SeCs 低于其中任何一个，但低于其中任何一个，但 SpCs 却高于其中任何却高于其中任何 一个。一个。 * 49 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 序列试验原则上适用于以下情况： 无需急速确立诊断时； 病情发展是渐进性的，且目前尚无特异度很高的试验诊 断的疾病； 目前虽有特异性很高的试验，但费用十分昂贵或具有较 大损害性； 不同诊断试验分别使用时各自 Sp 均较低，但临床需要 Sp 较高的试验以证实诊断； 简单安全的试验怀疑存在待查疾病，值得应用昂贵或危 险的试验证实诊断； 可以随时复诊的慢性病患者。 * 50 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 三、联合试验三、联合试验 3.并联、串联混合联用并联、串联混合联用 即根据各种诊断试验的特点，兼顾即根据各种诊断试验的特点，兼顾 Se 和和 Sp，在试验中串联、并联多种方法混合，在试验中串联、并联多种方法混合 应用，以得到较好的诊断效果。应用，以得到较好的诊断效果。 * 51 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 应用联合试验时应注意以下事项：应用联合试验时应注意以下事项： 当联合应用两个或两个以上诊断试验时，常当联合应用两个或两个以上诊断试验时，常 先选用简便、易行、廉价、对受试者无损伤的试验先选用简便、易行、廉价、对受试者无损伤的试验 。在临床上，为了迅速确定诊断，但当前又缺乏一。在临床上，为了迅速确定诊断，但当前又缺乏一 种种 Se很高的诊断试验时，最好采用并联试验；倘若很高的诊断试验时，最好采用并联试验；倘若 为了尽量减少为了尽量减少 MD（ 误诊率误诊率 ），但缺乏一种），但缺乏一种 Sp很高的很高的 诊断试验时，最好采用串联试验。一般说来，在串诊断试验时，最好采用串联试验。一般说来，在串 联试验中最好将特异性高的试验先用，这样可以减联试验中最好将特异性高的试验先用，这样可以减 少总的试验次数，缩短确诊时间，提高诊断效益。少总的试验次数，缩短确诊时间，提高诊断效益。 * 52 第三节第三节 提高诊断试验临床价值的策略提高诊断试验临床价值的策略 应用联合试验时应注意以下事项：应用联合试验时应注意以下事项： 由于没有联合试验预断值的专用公式，可将由于没有联合试验预断值的专用公式，可将 联合试验的联合敏感度与联合特异度代入相应的公联合试验的联合敏感度与联合特异度代入相应的公 式求出联合试验的预断值。式求出联合试验的预断值。 当联合应用诊断试验时，由于临床上对特定当联合应用诊断试验时，由于临床上对特定 疾病的多种诊断试验方法可能并非完全独立，因此疾病的多种诊断试验方法可能并非完全独立，因此 在评价最终结果时应比分别单独应用诊断试验时的在评价最终结果时应比分别单独应用诊断试验时的 结论保守一些。结论保守一些。 * 53 第四节第四节 诊断试验的选择原则诊断试验的选择原则 从目前中医学发展的实际情况来看，对从目前中医学发展的实际情况来看，对 病证的诊断常常应用若干项诊断试验病证的诊断常常应用若干项诊断试验 (包括包括 实验室诊断试验实验室诊断试验 )。鉴于各项诊断试验的。鉴于各项诊断试验的 Se 、 Sp等指标意义不一、实施难度迥然、费用等指标意义不一、实施难度迥然、费用 高低不等或对人体损害性各异，等等，故针高低不等或对人体损害性各异，等等，故针 对每个病人选择何种诊断试验，需要根据初对每个病人选择何种诊断试验，需要根据初 步拟诊情况，依照不同诊断试验的特点与试步拟诊情况，依照不同诊断试验的特点与试 验目的而定。验目的而定。 * 54 一、一、 Se高的诊断试验选择高的诊断试验选择 主要目的在于防止漏诊、早期诊断主要目的在于防止漏诊、早期诊断 (辅以辅以 Sp高高 的试验确诊的试验确诊 )、排除某一诊断或筛选某一疾病、排除某一诊断或筛选某一疾病 (如如 以甲胎球蛋白试验筛选肝癌以甲胎球蛋白试验筛选肝癌 )。 第四节第四节 诊断试验的选择原则诊断试验的选择原则 二、二、 Sp高的诊断试验选择高的诊断试验选择 拟诊本病的概率较大时、拟诊为病情严重但疗拟诊本病的概率较大时、拟诊为病情严重但疗 效与预后均不好的疾病效与预后均不好的疾病 (如恶性肿瘤、多发性硬化症如恶性肿瘤、多发性硬化症 、艾滋病等、艾滋病等 )或拟诊疾病严重且根本治疗方法具有较或拟诊疾病严重且根本治疗方法具有较 大损害性时。大损害性时。 * 55 三、三、 Se与与 Sp均高的试验选择均高的试验选择 通常用于病情十分危急，需要尽快做出特殊通常用于病情十分危急，需要尽快做出特殊 处理的疾病。例如对急性中毒者（处理的疾病。例如对急性中毒者（ 2006年年 11月钋月钋 中毒事件，阿拉法特开棺？中毒事件，阿拉法特开棺？ ）应尽快以）应尽快以 Se与与 Sp均均 高的试验找出毒物，以便及时采取特殊治疗。在高的试验找出毒物，以便及时采取特殊治疗。在 大多数情况下，当单独使用大多数情况下，当单独使用 Se很高的诊断试验时很高的诊断试验时 ，虽然，虽然 OD低，但由于特异性相对较差，低，但由于特异性相对较差， MD必然必然 较高。反之，若单纯应用较高。反之，若单纯应用 Sp高的试验，虽然高的试验，虽然 MD 低，但由于敏感性相对较低，低，但由于敏感性相对较低， OD必然较高。所以必然较高。所以 ，面对每个具体病人时，如有多个诊断试验可供，面对每个具体病人时，如有多个诊断试验可供 选择，应当根据不同情况采取不同对策。选择，应当根据不同情况采取不同对策。 第四节第四节 诊断试验的选择原则诊断试验的选择原则 * 56 一、科学性评价一、科学性评价 科学性就是要求试验本身的确能真实科学性就是要求试验本身的确能真实 地反映疾病的本质或病理过程。地反映疾病的本质或病理过程。 第五节第五节 诊断试验的评价原则诊断试验的评价原则 1.试验的本病患者与非本病患者的划分是否采用金试验的本病患者与非本病患者的划分是否采用金 标准？（标准？（ 有些金标准是相对