中医课件全科学员对教学的需求

苏州市立医院润达社区卫生服务中心 赵宗权 全科学员对教学的需求 * 1 赵宗权简介： v 苏州市立医院润达社区卫生服务中心全科主治医师、内科 主治医师、中心主任助理。 v 苏州市首届规范化培训全科医师 v 苏州基层卫生协会理事 v 苏州市全科医师俱乐部副秘书长 v 在苏州市立医院卫生部全科医师规范化培训基地培训结业 后，在基层全科医疗工作至今。 v 主要研究方向 :慢性病管理、健康管理。 目前是苏州市科技计划项目 基于心脏远程实时监护技术的 社区冠心病综合防治研究及示范 的主要参与者之一。 目前共发表在核心期刊论文 3篇、国家级期刊 5篇。 *2 主要内容： v1、全科学员全科思维培养方面教学需求 v2、全科学员在临床实践过程的教学需求 v3、社区实践教学的需求 v4、全科学员需要提升科研技能、具有开展科学研 究能力 *3 全科医生全科思维培养方面教学需求 4 * v基层医疗机构的工作性质所决定的。 v全科医生承担的工作包括基本医疗、基本公共卫生 服务。 *5 全科学员的带教要有全科思维。 *6 （ 1）全科医生与专科医生分工不同。全科学员需要 带教老师时刻注意灌输全科理念。 从总体上促使全科医师树立全科医学的思维理念， 掌握全科医学基本理论和基本原则，加强全科医师的 临床基本技能和社区综合服务能力的训练，用创新思 维去审视医学领域的新情况 *7 （ 2）、全科学员在培训的过程中需要带教老师注 重沟通、人际交往等技能的培训。 *8 （ 3）、需要带教老师注意预防理念培养。 *9 全科学员在临床实践过程的教学需求 *10 11 1、 岗前培训很必要 让全科学员对自己的职业生涯有一 个大致的认识与了解。 * 12 2、进科前集中授课培训 进科前集中培训很受益，把临床知识先 系统回顾巩固一下，为进入临床科室作准备 ，另外让带教老师和学员有了一个沟通。 * 13 3、进入科室 进入各临床科室，要有专门的带教老师负 责，有针对性制定实习计划，针对全科学员实 际需求制定科室培训计划。 * 14 4、关于科室轮转 重点是要教会全科学员本科室的学习方法 、特点，培养全科医生的自主学习的能力，以 便以后能自己及时的充电学习 。 * v病例分析与讨论能促进全科学员的较快掌握 全科相关技能和思维 *15 v全科学员积极参加科室的疑难病例讨论 、死亡病例讨论、科室晨会的病情汇报 *16 5、全科学员在临床实践过程中 ： 由于全科医学是集预防、保健、医疗、健康教育、计划 教育 、康复六位一体的全科 工作， 与专科医师的工作性 质 不完全 一致的，所以 对我们全科学员培训 的侧重点也 应 有所不同。 *17 （ 1）培训的技能 v全科医生主要提供一般常见病、多发病和明确诊断 的慢性疾病的医疗服务，而不是疑难病症的诊治， 应减少各专科疑难病的教学，着重培养全科医生解 决社区中常见病、多发病和主要健康问题的能力。 *18 vA、全科医生不需要达到专科医生的深度和水平， 但却应该要求他们在常见问题上始终掌握最先进的 知识和技能 . v 例如超过 24小时的房颤控制心室率、抗凝比转复更重要， 受体阻 滞剂应用于心衰患者的机理及原则等，把这些先进的知识提炼出来， 简单明了的概括总结，使得全科医生能很好的理解、掌握并能自如的 应用临床。 *19 vB、全科医生提供的是第一线的服务，充当基本医 疗 “守门人 ”的角色，所以要教会我们全科学员如 何判断病情，学会何时需要转院比学会治疗更重要 ，在教学中多采用横向分析法。 v 例如一个胸痛患者可能会有什么疾病，首先应进行什么检查、处理， 什么情况下需要转院治疗，而不象培养专科医生一样，需强调不稳定 心绞痛是何表现，低危、高危患者应如何处理等 *20 vC、加强急诊医学的培训： v 社区中遇到各种急症的机会多，全科医生首先应具备识别急症病例的能力，其 次应掌握紧急处理或院前急救的基本知识和技术，另外还应具备作出转诊决定 以及处理转诊过程中各种问题的能力。 *21 v因此，在教学过程中需转变观念和思维方式，掌握 好教学内容的尺度和方法，指导全科医生掌握范围 宽而浅的临床技能，而不是窄而深的知识，使他们 在社区实践中能学有所用。 *22 （ 2）、工作的重点 v专科医生的教学主要是针对疾病的治疗，对预防关 注较少，而且是笼统教授心脏病患者应该进行一、 二、三级预防，戒烟、减轻体重、适量运动等，但 全科医学除提供基本医疗外，更为重要的一项工作 是提供预防保健， v 故教学时需指导全科医生掌握如何进行健康教育，这些知识不能像专科教学那 样泛泛的讲，而是要教授具体实施的方法，如心衰患者在院外很重要的一点是 监测体重，全科医生要学会具体的测量方法 (晨起空腹、排尿后、相同的衣着 等 )，还有如糖尿病饮食的能量计算、如何真正做到戒烟、何为适量运动等。 v 使全科医生能在社区利用所学知识进行讲课、宣教，切实地指导患者避免有害 诱发因素，提高患者对疾病的认识、预防，达到减少住院次数、降低病死率和 减少医疗开支的目的。 *23 6、心理部分 v随着社区卫生服务的不断发展，社区居民对社区卫生 服务、全科医生认可的程度也在不断增加，伴随着的 将是精神 /心理问题及社会问题逐渐增多 *24 v全科医生需要三维的思维去思考问题，其中一维就 是心理问题。我们需要面对各种各样的心理问题： 更年期的心理问题、青少年的成长伴随的心理问题 、中年人生活工作压力带来的心理问题、老年人的 抑郁问题等等，均是我们全科医生所要处理的心理 问题。心理学知识对全科医生来说，必不可少。 *25 v一个训练合格的全科医生对筛检方法掌握良好，而 且可以对精神 /心理问题做出初步诊断，除了为精 神疾病患者提供适当的转诊之外，还可以在社区层 面为社区精神 /心理的患者提供良好的治疗和康复 服务。 *26 v控制稳定的抑郁症患者，一般可以在社区和家庭中 得到逐渐康复。这就要求全科医生在社区中接诊患 者时，不仅要了解患者所患疾病的种类、区别是躯 体疾病所致的相关症状还是抑郁问题所导致，对精 神辕心理问题给予真正的关注。精神 /心理问题虽 然是专科疾病，但基层医疗中很常见，全科医生必 须了解该病的转诊指征和治疗原则。 *27 v应通过适当的培训形式提高全科医生对社区常见抑 郁、焦虑等精神 /心理问题的防治、筛检、转诊、 随访等工作能力； v培训内容上应集中在精神疾病筛检工具或量表、症 状的早期识别、转诊指征、社区管理规范等，增加 案例教学、门诊教学和案例讨论，适当减少理论学 时。 *28 v通过参加心理学的相关培训，我们全科医生能更好 地发现、识别、判断、处理临床培训和社区实践过 程中遇到的住院病人或急、门诊病人的心理医学问 题或心理障碍，尽可能最大限度地保障社区居民的 心身健康，更全面的满足社区居民的卫生服务需求 。 *29 v通过培训和学习，能够及时鉴别心理问题的类别， 能判断转诊的指针。 *30 v以多侧重老年抑郁、情感障碍的诊断、治疗、心理 疏导，属于心身疾病范畴如高血压、糖尿病、冠心 病的心理治疗及疏导为主，社区医生很需要掌握这 方面的技能。 *31 v7、加强居民出院后的管理能力的培养。 *32 社区实践教学的需求 *33 *34 国家基本公共卫生服务项目一览表 (2013年） 序 号 类 别 服务对象 项目及内容 一 建立居民健康档案 # 辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民 1.建立健康档案 2.健康档案维护管理 二 健康教育 辖区内居民 1.提供健康教育资料 2.设置健康教育宣传栏 3.开展公众健康咨询服务 4.举办健康知识讲座 5.开展个体化健康教育 三 预防接种 * 辖区内 0 6岁儿童和其他重点人群 1.预防接种管理 2.预防接种 3.疑似预防接种异常反应处理 四 儿童健康管理 辖区内居住的 0 6岁儿童 1.新生儿家庭访视 2.新生儿满月健康管理 3.婴幼儿健康管理 4.学龄前儿童健康管理 五 孕产妇健康管理 辖区内居住的孕产妇 1.孕早期健康管理 2.孕中期健康管理 3.孕晚期健康管理 4.产后访视 5.产后 42天健康检查 六 老年人健康管理 # 辖区内 65岁及以上常住居民 1.生活方式和健康状况评估 2.体格检查 3.辅助检查 4.健康指导 七 慢性病患者健康管理（高血压） # 辖区内 35岁及以上原发性高血压患者 1.筛查 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 慢性病患者健康管理（ 2型糖尿病） # 辖区内 35岁及以上 2型糖尿病患者 1.筛查 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 八 重性精神疾病患者管理 * 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者 1.重性精神疾病患者信息管理 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 九 传染病和突发公共卫生事件报告和处理 * 辖区内服务人口 1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记 3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告 4.传染病和突发公共卫生事件的处理 十 中医药健康管理 & 辖区内 65岁及以上常住居民和 0 36个月儿童 1.老年人中医体质辨识 2.儿童中医调养 十一 卫生监督协管 * 辖区内居民 1.食品安全信息报告 2.职业卫生咨询指导 3.饮用水卫生安全巡查 4.学校卫生服务 5.非法行医和非法采供血信息报告 注： 2013年起，人均基本公共卫生服务经费由 25元增加到 30元。 #表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目； *表示新增经费用于提高服务保障水平的项目； &表示新增加的服务类别。 v通过让全科学员早期接触社区疾病诊疗与预防工作 ，增加更多更广泛的社区训练，促使全科医师所需 的临床技能在社区实习中养成。因此， “ 以社区为 基础的教育结合社区为问题的学习 ” 的培养模式， 有利于职业信念的形成，有利于社区一体化临床诊 疗技术和基本操作技能的培养，有利于社区预防保 健和人际沟通技能的养成。 *35 1、强化社区实践的重要性： *36 v（ 1）、社区是全科医生的肥沃的土壤，是全科医 生成长、实现自身价值的地方。不加强社区实践， 一味的去讲临床疾病的治疗，处理了多少疾病，处 理了多少疑难杂症，这样培训出来的全科学员不会 适应社区卫生服务的需求 *37 v（ 2）、社区实践中，要让我们全科学员端正态度 ，认识到社区实践的重要性。 *38 2、加强社区实践的管理 *39 v（ 1）合理分配社区实践时间。 因为社区的特殊性，不像医院分科细致，不能简 单的按照医疗组、公卫组、检验组等功能科室分配 社区实践时间。如果按照全科团队的模式，一个全 科培训学员跟着一个全科团队参与社区实践可能是 最佳选择。 *40 v（ 2）、在社区实践，要积极引导全科学员将全科 理论运用于实践。 *41 v（ 3）、社区带教的过程中要发挥全科学员的主观 能动性，发挥社区主人翁的精神。 *42 v（ 4）在处理实际问题的时候，引导全科学员思考 解决问题的办法。 *43 v（ 5）、在社区实践的时候，要让全科学员去体验 社区的管理模式。 全科团队服务。 家庭医生的实践。 家庭病床的管理。 慢性病的管理。 全科门诊。 *44 （ 6）、强化社区实践的考核。给全科学员足够的思 考空间。 SOAP书写 健康教育 社区诊断 *45 3、全科医疗 让全科学员体验全科医疗门诊。意识到全科门 诊与专科门诊的区别，以及全科门诊的意义！ v掌握 基层医疗的原则 v应用在全人医疗的原则 v应用在周全医疗里的原则 v应用在日常生活里的原则 46 * 47 生物 心理 社会三维诊疗模式在基本 医疗中的应用，目前需要在社区带教环境 下整合完成 * 这三部分的结合，在对一个病人诊疗的全过程中 体现，这是基层医生教学的需求，要了解应诊的九大 任务。 v（ 1）、了解应诊的目的 v（ 2）、明白求诊的主要问题 v（ 3）、探求患者患病的经验和处境 v（ 4）、为患者的健康问题作出一个正确地诊断 v（ 5）、治疗求诊的主要问题 *48 49 （ 6）、考虑其他的健康问题 （ 7）、促进医生与病人的关系 （ 8）、适当分配时间 （ 9）、正确记录病历 * 50 应诊技巧 必须的技巧 成功的条件 对应诊技巧的评估 * v4、在社区实践要能掌握慢性病管理的相关 技能。 熟悉和掌握慢性病管理模式和流程，常 见慢性病管理的规范、随访细则。 *51 v（ 1）、重点是让我们全科学员去理解和熟 悉慢性病的管理流程。 *52 高血压患者健康管理服务规范 服务流程 -高血压患者随访流程图 *53 （ 2）社区慢性病分级管理内容 *54 （ 3）、慢性病的分级管理 管理级别的确定与调整 *55 （ 4）慢性病管理的非药物治疗 *56 管理案例 v 患者徐某，男， 70岁，高血压 11年，不规则服用降压 0号，近一周未服药。此 次因头晕而来就诊。 2年前心超提示左心室肥厚，此后没有再进行过心脏检查 。有高血压家族史，父亲死于心肌梗死。吸烟，高盐饮食，缺乏体力活动。体 征：血压 175/86mmHg，心率 70次 /分钟，身高 172cm，体重 80Kg， BMI=27.04kg/m2，第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清 晰，未及干湿罗音。腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音， 双下肢无浮肿 。实验室及辅助检查：血常规、肝肾功能正常。血脂： LDL-C： 4.7mmol/L, HDL-C： 0.92mmol/L， TC:6.5mmol/L， TG:2.3mmol/L，静脉空腹血糖： 10.2 mmol/L， HbA1C:6.7%。心电图检查：窦性心律， 70次 /分钟， T波改变，左室高 电压。颈动脉超声提示双侧颈动脉粥样硬化。 *57 v第一次就诊： v1、查询居民的健康档案，未建档的完成建档。 v2、询问病史及体格检查 v3、实验室检查：尿常规；尿 A/C；血糖、血脂、肝 肾功能、血电解质、血尿酸、肌酶、心电图、根据 病情，必要时胸片、眼底检查、超生心动图、 24小 时动态血压监测 ABPM，动态心电图、颈动脉内膜中 层厚度（ IMT） . v4、初步诊断，拟定诊疗计划，根据病情选择合适 的药物 v5、向居民交代注意事项、非药物治疗的方案，预 约复诊时间。 v6、完成病历书写，记录健康档案，填写随访表 *58 v第二次就诊： v1、查阅健康档案 v2、评估辅助检查的结果，复查血压、脉搏，了解 治疗效果及居民的服药后的不良反应。 v3、进行高血压的分级、危险分层评估 v4、根据病情调整诊疗方案，对相关危险因素给予 必要的药物治疗，明确下一步的诊疗计划和随访管 理计划。 v5、书写复诊病历，填写随访表，记录健康档案。 v6、交代复诊的时间，进行相关健康教育， *59 v第三次就诊： v1、查阅居民健康档案，监测血压、脉搏，评估治 疗的效果。 v2、血压控制满意，维持目前治疗，随访 v3、规律服药血压控制仍然不满意的，转诊上级医 院治疗 v4、交代注意事项、主动随访 v5、健康教育 v6、记录健康档案。 *60 v 高血压患者的社区健康管理内容 v （ 1）评估 v 一、询问一般情况和近期症状；询问有无头晕、头痛、疲劳、心悸、颈项发硬等。 v 二、询问并存的临床状况： v 1、心脑血管疾病：有无肢体运动和感觉障碍、言语不清、失语等。 v 2、心脏疾病：有无胸闷、气短及心前区疼痛等。 v 3、肾脏疾病：有无腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量显著增加或减少、颜面及下肢水肿等。 v 4、血管疾病：有无胸腹剧烈撕裂痛、肢体发冷疼痛、间隙性跛行等。 v 5、眼部疾病：有无视力模糊、眼部充血、球结膜出血 v 三、询问生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态等。 v 四、一般体格检查：测量血压、身高、体重、心率等。 v 五、检查项目： v 1、尿常规；尿 A/C v 2、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、血尿酸、肌酶 v 3、心电图 v 根据病情，必要时胸片、眼底检查、超生心动图、 24小时动态血压监测 ABPM，动态心电图、颈动脉内膜中层厚度（ IMT） . v 六、检查与判断有无危险情况： v 如高血压急症、新发言语或肢体功能障碍、心绞痛尤伴心电图或心肌酶谱异常、严重心律失常、肾功能不全、蛋白尿、严重低钾 血症等。检查有无其他疾病。 v 七、综合以上分析，对高血压进行分级及危险因素评估。 v （ 2）根据评估对高血压患者进行分级管理。 v （ 3）为居民建立健康档案以及高血压档案，并预约随访时间。 v （ 4）进行行为生活方式指导、用药指导，健康教育等。 v 3、控制标准：一般人群目标值 140/90mmHg，糖尿病或者慢性肾脏病合并高血压患者 130/80mmHg,65岁以上老年人收缩压控制在 150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。 v 4、住院及转诊标准 v 高血压患者经合理治疗后，如血压仍下降不明显，应考虑为难治性高血压或继发性高血压，可将病人转诊到上级医院进一步诊治 。 v 高血压病人若出现蛋白尿、肾功能不全、心绞痛、脑血管病变等重要脏器损害，及出现高血压急症时，及时送到上级医院。 v 经上级医院明确诊断或者去除继发性因素者，大部分可参照上级医院降压方案在社区卫生服务机构长期随访。 *61 5、 要掌握健康管理的相关技能 v而 CHS的重要抓手就是社区健康管理。作为社区 卫生服务的主体 ，全科 医生必须承担起健康管理新 使命 。 v全科 医学的 一体化服务、 家庭 -社区 -医院 “一条龙 ” 服务、 预防 -医疗 -康复 各专业合作、生命与疾病全 程以及 社区 信息共享等特点都使得全科医师能够提 供适宜 技术 和高情感的人性化的、基于生命周期的 健康 管理服务 。 *62 健康管理的重要基地和平台在社区。全科医生应培养健康管 理理念。成为健康管理师型全科医生以适应社区居民的健康 需求。 评估居民的健康状况、建立健康档案、进行健康指导、定期 随访管理与评估等。 *63 v全科医生的应诊模式和任务应当确认并处理居民现 患问题、对慢性活动性问题进行处理、除了根据需 要提供预防性照顾以及改善患者的就医和遵医行为 ，还需要对居民健康进行全方位连续性管理。 *64 对全科医生进行健康管理培训的重要意义 v1、社区卫生服务事业发展的需要 v 社区卫生服务和健康管理都是完善医疗服务体系、预防慢性病、降低医疗费用的有效举措，二者具有 互相促进、互相补充的关系。健康管理与社区卫生服务的整合，是指在社区卫生服务中引入健康管理 的理念、方法和技术手段，使之互相促进、协调发展，共同服务于居民的健康事业。健康管理与社区 卫生服务的整合，能够促进社区卫生服务内容和服务方式的转变，对社区卫生服务可持续发展 v 具有重要意义。对全科医生进行健康管理策略和技能的培训，改善、强化健康管理队伍的必备技能， 改善健康管理、监测和评估的技能等等正是顺应了这一需求。 v2、增强社区卫生服务的生命力和竞争力的需要 v 社区卫生服务有地理、人和、价格等方面的优势，社区医生有条件为居民提供 个性化、连续的健康管理，并辐射到家人、周围的人群，扮演好健康 “守门人 ” 的角色，通过对慢性病的健康管理，可以与大医院的医疗服务形成互补，有利 于形成社区卫生服务的特色。 *65 v3、完善社区卫生服务功能的需要 v 健康管理通过健康信息监测、健康档案建立、健康风险评估、健康干预等系统 工程，使社区卫生服务真正将预防保健、健康教育和慢性病防治与管理结合到 一起，能改变目前社区以 “医疗 ”为主要内容的现状，充分发挥 “六位一体 ”的功 能 *66 v4、全科医生素质要求的需要 v 全科医生能够为病人个体及其家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有 效、全方位负责式的健康管理。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人，其服务 内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题；能在所有与健康相关的问题上 ，为每个服务对象当好健康代理人。未来的全