中国慢性心衰指南（2007年）的新理念和新思维

中国慢性心衰指南 (2007 年 )的新理念和新思维 黄 峻 南京医科大学第一附属医院 新 指南传达了一系列的新观念 1. 慢性心衰的主要机制 心 肌重构 强调慢性心衰的主要机制是心肌 重构 这一观点来自深入的基础研究和 临床研究结果 这一观点对心衰的进一步治疗尤 其 预防意义重大 新指南 新观念 2. 慢性心衰的阶段划分和防治策 略 心力衰竭的四个阶段 A： 前心衰阶段（ pre heart failure） B： 前临床阶段（ pre clinical heart failure） C： 临床阶段 D： 难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以 及不同 阶段的治疗对策 新指南 新观念 防治策略 A阶段： 控制危险因素、治疗高 血 压、 糖尿病、高血脂，可选 择 应用 ACEI ARB B阶段： 所有患者均应使用 ACEI ARB，选择性应用 阻滞 剂 新指南 新观念 C阶段： 所有患者均使用 ACEI（或 ARB） 和 阻滞剂、限盐、应用利 尿剂、地高辛，如有 BBB或 QRS增宽， 考虑再同步化治疗，再血管化治疗， 心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科 综合治疗 D阶段： 除上述外，考虑：正性肌力 药物、血液透析、心室辅助装置、心 脏移植等 新指南 新观念 3. 舒张性心衰 2002年中国指南无此内容 中国收缩性心衰诊治建议 原因：当时对此病基本状况尚不 清楚 2008年 中国慢性心衰诊治指南 包括收缩性心衰和舒张性心衰 舒张性心衰其他名称 射血分数正常的心力衰竭（ HFNEF) 收缩功能保存的心衰 新指南 新观念 诊断： 1.有典型心衰症状和体征 2.LVEF正常（ 45%），左心腔 大小正常 3.UCG：左室舒张功能异常的证据 4.UCG无心瓣膜病、排除心包病、 肥厚型或限制型心肌病 新指南 新观念 治疗： 目前无循证医学证实的治疗药物 建议： 1.积极控制血压（ 130/80 mmHg)( , A) 2.控制房颤和心率（ ， C）， 或转复为窦律（ b， C） 3.利尿剂（ ， C） 4.逆转左室肥厚，可用 ACEI、 ARB、 阻滞剂 （ b， C） 5.血运重建术（ a， C） 6.不推荐应用地高辛（ b， C） 新指南 新观念 4. 难治性终末期心衰治疗 指南 要求注意以下几点： （ 1）控制液体潴留 （ 2）神经内分泌抑制剂的应用 ACEI、 阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂 （ 3）静脉应用正性肌力药或血管扩张 剂 作为姑息疗法 （ b， C）， 3 5 天 （ 4）左室辅助装置、外科手术（心 脏移植） 血液透析等 新指南 新观念 5. 慢性心衰急性加重的诊治 指南 建议 （ 1）积极控制引起心衰恶化 的原因 （ 2）加强利尿剂应用 （ 3）给予适当静脉药物 静脉药物的选择应用 收 缩压 肺淤血 静脉 药 物 100mmHg 呋 塞米、血管 扩张剂 （硝普 钠 、硝酸甘油） 85 100mmHg 血管 扩张剂 （多巴酚 丁胺、米力 农 ） 85mmHg 快速 扩 容 85mmHg 血流 动 力学 检测 下 补 充 血容量、正性肌力 药 或 去甲 肾 上腺素 新指南 新观念 6. 心衰合并心律失常治疗 （ 1） 阻滞剂可降低心脏性猝死（ ， A） （ 2） 胺碘酮适用于严重、症状性 室速（ b， B） （ 3）无症状、非持续性室性心律 失常 不建议常规应用除 阻滞剂 以外 的抗心律失常药 （ 4） 类抗心律失常药避免应用 新指南 新观念 7.瓣膜性心脏病心衰 （ 1）任何内科和药物治疗均不能缓解或 消除 病变 （ 2）所有伴症状心衰（ 级），重度主 狭 伴晕厥、心绞痛需手术矫正。 有效、 有益、生存 （ 3）部分无症状者，扩展手术指征 （ 4）瓣膜修补术，优于置换术（二闭） 8. 肯定了 BNP/NT- proBNP在心衰 临床评估中的重要价值；首 次 在 CHF诊治中引入生物学 标志 物测定方法。 新指南 新观念 n BNP有助于心衰诊断和预后判断 n BNP可用于鉴别心源性和肺源性 呼吸困难 n 心衰经治疗， BNP下降提示预后 改善 BNP 100pg/ml不支持 心衰诊断 n NT-proBNP水平也随心衰程度 加重而升高，与 BNP具有同样的 诊断和预后判断价值 新指南 新观念 BNP预测临床事件 Maisel A, et al. Annals of Emergency Medicine 2001 (in press) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% BNP 480 pg/ml 死亡和心衰住院 Day s 9. 慢性心衰的药物治疗 继续肯定利尿剂、 ACEI、 阻滞 剂 和地高辛的 疗 效 （ 1）推荐应用 血管紧张素受体 拮抗剂（ ARB） 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯 ） 均肯定其改善 预后的作用 新指南 新观念 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 分 类 证 据水平 选择药 物 能 够 改善 预 后 的 药 物 证 据充分的 药 物 各种 ACEI； 受体阻滞 剂 ：琥珀酸美托洛 尔 、卡 维 地洛、比索洛 尔 ； 已有 一定 证 据的 药 物 ARB： 坎地沙坦、 缬 沙坦； 醛 固 酮 受体拮抗 剂 ：螺内 酯 、依普利 酮 ； 有待 进 一步研究 证实 的 药 物 受体阻滞 剂 ：酒石酸美托洛 尔 平片； 其余的 ARB和 受体阻滞 剂 ； 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 分 类 证 据水平 选择药 物 能 够 改善症状 药 物 证 据充分，可 长 期 应 用 的 药 物 利尿 剂 类 ：襻利尿 剂 （ 呋噻 米、托拉塞米等）； 噻嗪类 利尿 剂 （ 氢氯噻嗪 等 ）； 地高辛； 尚有 争 议 ， 仅 作短期 应 用的 药 物 正性肌力 药 物： 儿茶酚胺 类 ：多巴胺、多 巴酚丁胺等； 磷酸二 酯 酶 抑制 剂 ：米力 农 、氨力 农 ； 扩 血管 药 物： 硝酸 酯类 ：硝酸甘油等； 硝普 钠 ； 二 氢 吡 啶类钙 拮抗 剂 ； 慢性心衰治疗药物的评价 2002年指南 2007年指南 肯定有效的药物 肯定有效的药物 受体阻滞 剂 受体阻滞 剂 ACEI ACEI 利尿 剂 利尿 剂 地高辛 地高辛 可能有效的药物 ARB ARB 醛 固 酮 受体阻滞 剂 醛 固 酮 受体阻滞 剂 抗凝治 疗 其他 (如抗心律失常 药 物 ) 新指南 新观念 （ 2） 受体阻滞剂和血管紧张 素 转化酶抑制剂（ ACEI） 孰先孰后并不重 要 关键在于尽早合 用 （ 3） 神经内分泌激素抑制剂联 合应用 推荐 阻滞剂 ACEI 黄金搭档 Willeheimer et al.Circulation. 2005,18;112(16):2426- CIBIS-III研究 比索洛尔 QD 比索洛尔 QD 依那普利 BID 依那普利 BID 比索洛尔 QD 依那普利 BID 依那普利 起始治疗（ BID） 比索洛尔 起始治疗（ BID） 无事件生存率 (%)0 无事件生存率 (%)0 时间 ( 月 ) 维持期首次调整剂量 第二次调整剂量 第二个维持期 周 周 研究结束 年 维持期首次调整剂量 第二次调整剂量 第二个维持期 周 研究结束 年 时间 (月 ) 危险人数 依那普利起始治疗 比索洛尔起始治疗 危险人数 依那普利起始治疗 比索洛尔起始治疗 （ 4） RAAS阻滞剂 的联合应用 三药合用不推荐 二药合用： ACEI 螺内 酯 优于 ACEI ARB 10.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（ CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ ICD） CRT-D（ CRT ICD） 均具有降低病死率，改善预 后作用 心衰器械治疗指征的更新 （ 2008年 ESC新指南） n 起搏治疗用于正常左心室射血分数（ LVEF）患者，也用于心衰患者 n CRT-P和 CRT-D被推荐降低心功能 - 级心衰患者 (LVEF 35%， GRS 120 ms)的死亡率和患病 率 n ICD治疗心衰合并室颤或室性心动 过速的二级预防能提高生存率 药物治疗的 5个步骤 第一步 应用利尿剂 n 只要有液体潴留征象，利尿剂须 最早应用缓解症状快，只需数小 时或数天 n 液体潴留不消除， ACEI和 受体 阻滞剂疗效差，不安全 第二步 尽早加用 ACEI或 受体 阻滞剂 n 两药均能 降低病死率，改善预后 早使用，早受益 n 敦先孰后，均可以 ，可因人和病 情 作出选择 n 从先加 ACEI到不强调加用先后次 序 原因： 1.CIBIS 试验 2.受体阻滞剂可防止心 源性猝死 3.心衰早期交感神经激活 在先 第三步 ACEI和 受体阻滞 剂合用 n 两者有协同作用，合用受益更大 n 尽早合用，先用的药无须达到目 标剂量或最大耐受剂量 第四步 再加用地高辛或螺 内酯 n 加 用哪 一种药，可酌情选择 n 建议： 心功能 级者 加用地高辛 心功能 或 级者加用螺内酯 第五步 可能需要加用地高 辛和 螺内酯，并采用其他特殊 干预 n 仅适用于重度和顽固难治性心 衰 n 多种药物合用不良反应增多， 须 密切观察 慢性心力衰竭的治疗步骤 新指南主要内容 药物的应用 利 尿 剂 在心衰治疗中的地位 1. 开始 应 用后数天即可消除液体 潴留 2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成 功关键之一 3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分 用量不足 液体滞留 低 A降 CEI反应增加 -阻滞剂风险 剂量过大 血容量不足 增 加 ACEI 血扩剂 低血压危险 增加 ACEI ARB 肾功能不能不全危 险 利尿剂 的 临床应用（一） 1.适应证：所有心衰（ I类、 A级）伴 现有或曾有液体潴留的患者 2.必需最早应用 3.利尿剂应与 ACEI、 受体阻滞剂合 用（ I类、 B级） 利尿剂的临床应用（二） 4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用 噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂 量长期维持 氢氯噻嗪 100mg/d 达最大效应 呋塞米剂量不受限制 （ I类、 B级） 利尿剂的临床应用（三） 5.长期应用可能出现的不良反 应 电解质紊乱、症状性 低血压、肾功能不全 6.利尿过程出现低血压和氮质血症的 评估 状况 评 估 可能原因 对 策 已无液体潴留 仍有持 续 液体 潴留 利尿 剂过 量、血 容量减少 可能 为 心衰 恶 化 减少利尿 剂剂 量或 暂 停 应 用 持 续 利尿，短 期用多巴胺 利尿剂的临床应用（四） 利尿剂 抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶 化 处理对策 : 1.呋塞米 40mg静注，继以 10 40mg/h静滴 2.合用 2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物 多巴胺 100 250g/min 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等 32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例、安慰剂对照组 3235例 结果 :ACEI显著改善预后 总死亡 23%（ P 0.01） 死亡或住院率 35%（ P 0.01 ） 左室功能不全的无症状者较少 发至： 症状性心衰 因心衰恶化而住 院 ACEI循 证 医学证据（二） 5项大型随机对照临床试验（ 12763例） 荟萃分析结果 ACEI使有症状心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功 能 状况以及基线是否使用利尿剂 、阿司匹 林 、 受体阻滞剂 ACEI临床应用（一） 1.全部慢性心衰患者必须应用，包括 阶段 B和无症状，以及 LVEF 40% 45%者，终身应用 2.ACEI和 受体阻滞剂合用有协同作 用 ACEI临床应用（二） 3.禁忌证：曾有致死性不良反应，如 严重血管性水肿所致的喉头水肿、无 尿性肾衰、妊娠妇女 慎用情况：双侧肾动脉狭窄、血肌 酐 3mg/dl（ 265.2mol/L） 高血钾症（ 5.5mmol/L ） 低血压（ SBP 90mmHg） 左室流出道梗阻 ACEI临床应用（三） 4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增， 直至目 标剂量或最大耐受剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg, tid 50mg, tid 依那普利 2.5mg, bid 10 20mg, bid 培哚普利 2mg/d 4 8mg/d 赖诺普利 2.5 5mg/d 30 35mg/d 苯那普利 2.5mg/d 5 10mg, bid 雷米普利 2.5mg/d 5mg, bid或 10mg/d ACEI临床应用（四） 5.应用过程的监测： (1) 起始治疗后 1 2周测血压、血钾、肾功 能 肌酐增高 30%为预期反应 肌酐增高 30% 50%为异常反应， 停药 或减量 (2) 不要加用钾盐或保钾利尿剂 (3) 并用醛固酮受体拮抗剂时， ACEI应 减量，并立即加用襻利尿剂 (4) 血钾 5.5mmol/L， 停用 ACEI 受体阻滞剂 :作用机制 短期应用 明显抑制心功能 长期（ 3个月）应用 一 致改善心功能 延缓或逆转心肌重构 证实：具有改善内源性心肌功能的 “生 物学 效应 ” 受体阻滞剂循证医学证据 荟萃分析： 20个随机对照临床试验， 2万 例慢性心衰患者 结果：改善临床状况和左室功能 降低死亡率和住院率 独特之处 : 显著降低猝死率 41% 44% 一致性益处：不同年龄、性别、 心 功能分级、 LVEF、 缺血或非缺血 病因、 伴或不伴糖尿 病 受体阻滞剂临床应用（一） 1. 适应证： （ 1）所有慢性收缩性心衰、 NYHA 、 级，以及阶段 B、 无症状心衰， 或 NYHA 级（ LVEF 40%） 患者 均需终身应用 NYHA 级病情稳定者 ，在专科医师指导下应用 （ 2）起始应用前需无明显液体潴留， 利尿剂维持在合适剂量 （ 3）应在利尿剂和 ACEI基础上加用 受体阻滞剂 受体阻滞剂临床应用（二） 2. 推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔 、比索 洛尔、卡维地洛、酒石酸 美托洛尔平片 3. 应用方法：从极小剂量开始，每 2 4周剂量加倍 受体阻滞剂起始剂量 琥珀酸美托洛 尔 12.5mg/d 比索洛 尔 1.25mg/d 卡 维 他洛 3.125mg， bid 酒石酸美托洛 尔 平片 6.25mg， 2 3次 /日 受体阻滞剂临床应用（三 ） 4.心率监测：清晨静息心率 55 60次 /min为达到目标剂量或最大耐受剂 量之征，不宜 55次 /min， 不按治 疗反应来确定剂量 5.禁忌证：支气管哮喘、心动过缓 、 度以上房室阻滞、有明显液体潴留 者暂不用 6.不良反应：低血压、液体潴留和心 衰恶化、心动过缓和房室阻滞 地 高 辛 地高辛作用机制 1.促进心肌细胞 Na -Ca 2 交换，提高细 胞内 Ca 2 水平，产生正性肌力作用 2.副交感 传入神经 Na /K -ATP酶受抑 压力感受器敏感性 （左房、左室、主动 脉弓等） 抑制性传入冲动 CNS下达 的交感性 3.肾脏 Na /K -ATPase受 抑 肾脏分泌肾 素 实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂 地 高辛 应用的循证医学证据 1.轻中度心衰用药 1 3个月：改善症 状、心功能，提高生活质量和运动耐 量；各类患者均可获益 2.停用地高辛 血流动力学和临床状 况恶化（ PROVED试验、 RADIANCE试验） 3.DIG试验： NYHA 、 级患者， 2 5年。结果：总死亡率影响为中性 因此： 主要益处是减轻症状和临床状 况， 不影响生存率 地 高辛的 临床应用（一） 1.适应证 (1)已用 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞 剂、利尿剂仍有症状患者，加用地高 辛；或者： (2)应用 ACEI、 受体阻滞剂、利尿剂 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，如仍 有症状，再加用地高辛 (3)不主张早期应用，也不用于 NYHA 级 (4)适用于快速房颤患者，但加用 受 体阻滞剂对运动时心率增快者更有效 地高辛的临床应用（二） 2.应用方法： 维持量法， 0.25mg/d 。 年龄 70