中枢性尿崩症

中枢性尿崩症 首都医科大学附属北京儿童医院内科 吴玉筠 1 基 本 概 念 正常成人每日尿量 :10001500ml 多尿为 2500ml(30ml/kg体重 ) 尿 PH : 弱酸性 尿比重 : 1.0151.025 尿渗透压 : 401400(平均 600800) mOsm/kg (mmol/kg.H2O) 血渗透压 : 290310(平均 300) mOsm/kg(mmol/kg.H2O) 2 抗 利 尿 激 素 (精氨酸加压素 ) Arginine Vasopressin (AVP) 产生 : 下丘脑 储存释放 ：垂体 神经末梢分泌囊泡胞吐 AVP 血循环 效应器：肾（小管） 刺激：血浆渗透压 视上核，室旁核 垂体后叶 肾 肾 垂体束垂体束 3 AVP 的作用（一） 调节体内水代谢，维持体液平衡 促进平滑肌收缩 弱的催产，排乳作用 促进 ACTH释放（直接或通过 +CRH） 增加记忆功能 提高痛阈（镇痛） 促进肝糖原分解（升高血糖） 引起血小板聚集（试用于血友病治疗） 4 AVP的作用（二） 受体 靶器官 作用 V1 血管平滑肌 V1a 收 缩 心 脏 心率 肝 脏 糖原分解 肾脏 V1b 肾 素分泌 前列腺素合成 垂体前叶 ACTH释 放 大 脑 记忆 力 ， 止痛，退 热 V2 肾远 曲小管，髓 质 外 带 集 合管 水通透性 ， 抗利尿 肾 髓 质 外 带 集合管，亨利 攀升支粗段 水，尿素通透性 ， 抗 利尿， Na+重吸收 5 AVP的调节一： 血浆渗透压 AVP分泌的血渗阈值 280284 mOsm/kg 口渴 290294 mOsm/kg 血浆 AVP（ ng/L ） =0.38(血渗 -280) (在 280800, 成直线关系 ) 口渴时 , AVP达 5.0 ng/L， 尿渗达 10001200，尿 比重 1.0301.035，肾脏达最大抗利尿效果 6 AVP的调节二： 血容量 正压呼吸 血容量 /血容量 负压呼吸 站立过长 卧位 血管扩张 (热 ) 静脉回流 / 血管收缩 (冷 ) 失重 左心房容量感受器张力 / 下丘脑抑制性神经冲动 / AVP释放 / 尿量 / 7 AVP的调节三： 血压 失血 ,禁水 血压 RAS激活 颈动脉，主动脉压力 感受器激活 AVP释放 PO2 ， PCO2 颈动脉体化学感受器 AVP释放 8 AVP的调节四：神经调节 AVP释放 乙酰胆硷，组胺，缓激肽， Ang 去甲肾上腺素，前列腺素，多巴胺，血清素 ， P物质 9 AVP的调节五：药物 AVP释放 尼古丁 ， 吗啡，长春新硷，环磷酰胺，安妥明，氯 磺丙脲，三环类抗惊厥药及抗忧郁药 AVP释放 苯妥英钠，氯丙嗪，某些麻醉拮抗剂，酒精 拮抗 AVP-糖皮质激素：血渗阈值 ， 溶质和水排 10 AVP的调节六：其他 应激，呕吐，疼痛 AVP释放 老年人（ 60岁） 11 尿崩症定义 尿崩症 是由于抗利尿激素（加压素）缺乏导致 的疾病。主要表现为多饮、多尿，尿比重低 ，不含糖。 12 病 因 毁坏性病变（继发性尿崩症）： 创伤：颅底骨折及下丘脑 -垂体部位手术等 肿瘤：可为良性或恶性，原发性或转移性。 最多见的为颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、异位 松果体瘤等； 感染：中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎等 ；全身感染：麻疹等 血管病变：引起下丘脑 -垂体束血供障碍 13 全身性疾病：主要是血液病和网状内皮系统 疾病，包括：郎格罕氏组织细胞增生症、白 血病、淋巴瘤、肉芽肿、结节病等；偶见风 湿病，可能与下丘脑 -垂体部位变态反应有关 退行性病变（原发性尿崩症）：由于视上核 和室旁核神经细胞退行性变性所致，大多数 为散发性，少数为家族性，与遗传因素有关 14 发病机制 正常人脱水时的调节机制： 脱水 ： 体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激 素分泌增加，渴感中枢被兴奋；尿量减少， 饮水增多；体液容量和渗透压恢复正常。 15 尿崩症病人的病理生理变化： 脱水 ： 体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激 素缺乏，渴感中枢被强烈兴奋；多尿，大量 饮水；体液容量稍低，渗透压稍高。 16 临床表现 起病常常为渐进性，在数日或数周内病情逐 渐明显；有时可突然起病。儿童往往表现为 夜间遗尿，患儿多喜饮凉水，食欲低下，便 秘，削瘦，病程长则还可表现为生长障碍。 在儿科以饮水量和尿量超过 3000ml/m2界定为 多饮，多尿。 继发性尿崩症患者还可以有原发病的临床表 现：头痛、呕吐、视物模糊等。 17 实验室检查 一般检查： 尿常规、血糖、肾功能、血生化等 18 特殊检查： 1、禁饮试验：主要用于鉴别尿崩症和精神 性多饮。 试验方法 ：实验日晨采血测血钠、血渗透压； 测体重、尿量、尿比重和尿渗透压；及各项 生命体征：血压、体温、呼吸、脉搏等。试 验开始后让患者禁饮、食 6-8小时（可进干食 ）。其间每小时让患者排尿一次，同时测定 体重、尿量、尿比重、尿渗透压及各项生命 体征。试验结束时采血测定血钠、血渗透压 等。 实验室检查 19 结果判定 ：若禁饮后尿量明显减少，尿比重达 1.015以上，尿渗透压达 300mOsm/L以上，或 者尿渗透压 /血渗透压 2，提示 AVP分泌正 常，考虑为精神性多饮；若尿量无明显减少 ，尿比重达不到 1.015以上，血钠升高（ 145mOsm/L）， 血渗透压升高或尿渗透压 / 血渗透压 3%）或血压 下降等，考虑为真性尿崩症。 实验室检查 20 2、 Vasopressin 试验：用于鉴别中枢性尿崩症 与肾性尿崩症。 试验方法 ：实验前每 30分钟收集尿一次，共 二次；用水溶性 AVP0.1u/kg肌肉注射，注射 后每 30分钟收集尿一次，共 4-6次，每次均测 定尿量、尿比重、尿渗透压；在实验开始和 结束时各测一次血钠、血渗透压。 实验室检查 21 结果判定 ：注射后 3060分钟，如尿量明显减少 ，尿比重达 1.015以上，或尿渗透压达 300mOsm/L以上，可诊断为中枢性尿崩症； 如使用 AVP后反应不佳，尿量和尿比重无明 显变化，可诊断为肾性尿崩症。 实验室检查 22 3、高渗盐水试验：一般在上述两项试验不能 确诊时使用，儿科很少使用。 试验方法 ：一小时内饮水 20ml/kg， 开始饮水 即排尿一次， 15分钟后再排尿一次，测尿 量；如尿量超过每分钟 5ml， 则用 2.5%浓度 的氯化钠溶液，以 0.25ml/kg/min的速度静脉 滴注 45分钟，此期间每 15分钟留尿一次， 测尿量、尿比重和渗透压。若滴完盐水后 30分钟尿量不减，尿比重不上升，可静脉 滴注水溶性 AVP0.1u/kg， 每 15分钟留尿一 次，共三次。 实验室检查 23 结果判定 ：注射盐水后 30分钟尿量减少到用药前尿 量的 25%以下为正常，考虑为精神性多饮。 中枢性尿崩症 注射盐水后尿量和尿比重变化不大， 但注射 AVP 后尿量减少，尿比重上升达 1.010 以 上，尿渗透压上升达到 300 mOsm/L以上。 肾性尿崩症 注射盐水后尿量和尿比重变化不大，注 射 AVP后尿量、尿比重和尿渗透压亦无变化。 实验室检查 24 禁水加压试验结果判断 禁水后 注射 AVP后 正常 精神性 完全 部分 肾性 正常 精神性 完全 部分 肾性 中枢 中枢 中枢 中枢 尿量 或 或 尿比重 或 或 尿渗压 接近 或 750 正常 10% 300 尿渗 / = 接近于 1 1 1 1.0 高血钠 获得性肾性尿崩症 渗透性利尿 有 容量正常 低容量 高容量 可能尿崩症 体液丢失 钠负荷 原醛 无 有 尿渗 /血渗 肾脏生理反应1.0 9% 9-45% 50% 测 AVP 低 高 中枢性 肾性 正常或精 神性多饮 部分性 ,中 枢性尿崩 可能中枢性尿崩 肾性尿崩 完全中枢 性尿崩 31 治 疗 激素替代治疗：加压素疗效可靠，是中枢性尿 崩症治疗的首选药物。 1、鞣酸加压素（长效尿崩停）：混悬剂，肌肉 注射， 1ml含 5u， 用前摇匀，一般每次 0.10.3 ml， 每 23天注射 1次，需根据患者的反应调整 剂量。 2、醋酸去氨加压素（ 1-脱氧 -8-右旋 -精氨酸加压 素； DDAVP）： 效果良好，不良反应小，抗利 尿作用强而持久。从新生儿到成人均可应用。 32 喷鼻剂，滴鼻剂 ： 成人 20-40g/ 日，儿童 10-20g/ 日，每日 1次，或分为 2-3次用。 注射剂 ： 成人 1-4(0.25-1mL)g/ 次， 1 岁 以上儿童 0.4-1(0.1-0.25mL)g/ 次， 1岁 以下儿童 0.2-0.4g (0.05-0.1mL)/ 次， 1 -2次 /日，静脉注射。 片剂 ： 中枢性尿崩症： 100-200g/ 次，每 日 3次口服，每日总剂量为 200g-1.2 mg 。 治 疗 33 非激素疗法： 1、氯磺丙脲：是一种口服