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XX 年医疗保险申请书 医疗保险申请书范文 1.住院医疗救助对象 2.住院医疗救助范围。住院医疗就医医院、用药范围、 诊疗项目参照城镇职工基本医疗药品标准和新型农村合作 医疗药品目录标准，救助标准按住院医疗费用总额扣除城 镇职工医疗保险或新型农村合作医疗报销后个人实际支付 部分 80%给予救助。救助范围主要包括床位费、药品费、手 术费、抢救费、常规护理费、检查费(单人单次限额 500 元)、 治疗费(单人单次限额 1000 元)。年度内住院医疗救助最高 额度为 60 岁以上的(含 60 岁)为 4000 元;60 岁以下的为 5000 元。 3.住院医疗统筹救助程序。住院医疗救助根据量入为 出、收支平衡的原则，城乡低保对象住院医疗统筹经个人 申请、社区(村委会)核实、街道(镇)民政办审核后，填写 江宁区城乡低保对象住院医疗经费统筹花名册加盖公 章后报低保科，同时输入电脑报盘，经确认后统一办理住 院医疗统筹。每月 5 日、15 日、25 日三天为住院医疗救助 结算日，由各街道(镇)民政办将填写的住院医疗救助审批 表、住院病历、出院小结、发票原件或城镇职工基本医疗 保险、新型农村合作医疗报销发票复印件(需由医保或合疗 部门载明已报销金额并盖章)、住院医疗用药明细清单、低 保证复印件、转院治疗的相关材料一同集中报送到低保科， 低保科和计财科对上报的材料进行审查、审核，符合救助 规定的，每月 20 日左右由计财科将各街道(镇)住院医疗救 助资金与低保资金一道汇入街道(镇)的低保金专户。各街 道(镇)根据住院医疗救助发放表将相关人员的医疗救助资 金打入个人低保金帐户。 大病救助 1.大病救助对象。患有重大疾病且在治疗中的城乡最 低生活保障对象;因患大病造成基本生活特别困难又无自救 能力的特殊困难对象。 2.救助标准。大病救助标准分类确定，对患尿毒症透 析、恶性肿瘤手术及放化疗、肾移植手术及抗排斥治疗的 一类人员救助最高限额为 5000 元。患心肌梗塞、脑中风、 冠状动脉手术、主动脉手术、白血病的二类人员，救助最 高限额为 3000 元。患肺气肿、糖尿病、肝炎、高血压、活 动性结核等慢性病的三类人员，最高救助限额为 1000 元。 参加城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗和低保对象住 院医疗统筹的，按报销后个人实际支付部分的 30%给予救助;未 参加的，按个人实际支付部分的 50%给予救助。年度内住院 医疗统筹救助和
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