015_《黎庇留医案二注》前言

黎庇留医案二注前言 一 在同姜春华老师的通信中，我第一次接触到“黎庇留”这个名字。此后多年，想找黎庇留 先生的书来读一读，却一直未能找到。 来香港后，陆续有不少同道来访。在同他们的谈话中，我屡屡问及黎庇留先生，因为黎先 生是广东人，也许他们知道，但遗憾的是他们都不知道。去年春节前，在浙江读博士学位 的李凯平君回到他的母校浸大。他来看我，告诉我，他已经为我找到黎庇留的医案。不久， 他就给我送来这本医案的影印本，真使我喜出望外了!这本医案是由广东省中医药研究委员 会于 1958 年 11 月出版的，印数 1000 册，黎少庇选，肖熙评注。全书共载医案 50 余则。 关于黎庇留先生的生平事迹，从这本医案的“小言”及几篇序文中，仅知：庇留先生是广 东顺德人，以儒通医，专师仲景，为清末民初粤医伤寒名家，行医历数十年。晚年曾著 伤寒论崇正编五卷，都数十万言，于 1925 年刊行。其后又编成医案一册，以与崇正 编相印证。唯原稿早已散失，今所集者，不过十一而已。选入者多为要案、奇案，常用 之桂枝汤、大小青龙、大小柴胡、理中、白虎、承气诸方，应手而愈者，则不可胜纪。云 云。 后来，柯兰老师为我在网上查到有关黎庇留先生的一些资料：伤寒论崇正编左公 海序：“黎庇留茂才，博览四部，最癖医书，抗志希文，尊师仲景，读逾万遍，背诵如 流，旁览百家，?” 黎庇留医案小言说：“生平论证处方，一是以仲师大法为本， 故其手录验案，皆据经方而治效者。 ”“建国前，广州内科中医可分为经方(伤寒) 、时方(温 病)二派，以时方派居多。清代末年以专研经方著名的有陈伯坛( 英畦)、黎庇留(天佑) 、谭 彤晖(星缘)? ”“?当时在广州医林中，与以专研经方著名者陈英畦、易巨荪、谭彤晖一起 被称为四大金刚 ，是岭南中医伤寒四大家之一。?” “当时，政府提倡发掘名中医治病 技术，黎庇留中医师也在提倡发掘之列。遂由政府出资印刷黎庇留医案一书发行。可 惜只发行一千册，在下当中医学徒时，家师从其友人处借得此书，声明只可借七天之期。 时间无多，只好用手抄存阅，七天期满，予亦抄写完毕?”这样，我们就可以对黎庇留先 生多一些了解了。 至于这本医案的述评者肖熙先生，与我则有一面之缘不过是在朱良春老师赠我的一 张照片上。 肖先生其时供职于广东省卫生厅，他大约 1938 年毕业于上海中国医学院，和朱老同学，都 是章次公先生的学生。这张照片就是在 1956 年朱老和他同在北京参加一次会议时，和章次 公先生在卫生部门前的合影。照片上的肖先生大约 40 来岁，个子比较矮，一望便知是个聪 明人。 二 这本黎庇留医案 ，虽只 50 余案，但伤寒论六经病悉在其中，用金匮要略方者 亦有数案。全书以内科疾病为多，也有一些妇科、儿科、外科医案。 这些医案，大都为重病、急病、疑难病的治验。其中有很多救误的医案，如“久疟致虚误 下”案，患疟，多服凉药及甘遂等攻药，种种虚象显露，一日忽然挟其卧席狂奔，欲投海， 黎以为孤阳浮越，虚极乃有此状，用真武汤合桂枝龙牡；如“腹痛戴目峻下例”案，腹痛 甚，腹胀甚，躁狂，黑睛上窜，黎确定为“阳明悍气” ，当急下之，半日之内，用大承气汤 四剂；如“三黄泻心汤治大咯血”案， “仰面大喷，如水喉之发射然” ，黎以为“如此热甚， 非釜底抽薪不可，即与三黄泻心汤” ；如“产后腹肿满”案，分娩后腹大如故，血与水点滴 未流，医用生化汤，而其腹日大一日，几有欲破之势，疼痛异常，黎以为水血相混，腐败 成脓，热极气滞，非大猛烈之剂，不能攻取，用桃仁承气合大陷胸汤。这些案例，都极为 精采，认证既真，用药又果敢，所以才能挽狂澜于既倒。 黎庇留先生善用四逆汤起大症，案中用四逆汤就有十余案之多。如“盛暑少阴直中”案， 其人盛暑为寒邪直中，由眩晕而昏迷；如“月经过多”案，头眩心悸，面无华色，屡服补 气补血药无效；如“四逆汤之霍乱症”案，呕吐下利， “下利腹痛之四症，下利而肢厥、牙 关紧闭” ；如“四逆汤治猝脱”案，素无病，忽倒地不省人事，手足厥冷，?黎氏敏锐地以 “脉沉微，肢厥”为依据，果断地投以四逆汤，而收立竿见影之效。综合诸案，我们可以 看出：黎庇留用附子、干姜，固然可以说是得心应手了，但并不象传闻中说的，黎氏认为 古今剂量并无不同，仲景用一斤，他用也一斤，仲景用八两，他也用八两。相反，他是很 审慎的，有的案例，他先用一般剂量，然后再酌情增加用量，如“咳症阴虚阳虚必辨”案， 阳虚久咳，用真武汤加减，附子先用五、六钱，继之用至一两；干姜由二钱用至七、八钱 即是例子。此为“渐进” ，也就是“递增”的方法。 此外，他还有“渐退”之法，就是用四逆汤得效之后，即改用附子理中汤、真武汤。四逆 汤用生附子，附子理中、真武用熟附子，用量也减少，附子理中有人参、白术，真武有茯 苓、白术、生姜，扶助元阳之方针不动，而理中有健脾助运之功，真武有暖土制水之长， 就变四逆之峻烈而为温和调理之方了。 由此可见，黎庇留先生用药果敢而又审慎，非学识与经验俱老到者不可为此。他的用药， 也非一概“奇重”的，不仅干姜、附子如此，其它药量也如此，如“处方寒热，前后不同” 案，甘草附子汤，桂枝用四钱；白虎汤，石膏用七、八钱；“产后发热”案，小柴胡汤， 柴胡用八钱，黄芩用钱半，皆足以为证，传闻之不足信也。 黎庇留医案中还有一些奇案。一是见证之奇，如“木舌”案，花甲老翁，忽然舌大满 口，不能食，不能言；“腹痛戴目”案，腹痛躁扰，床中有钱，摸之入口，竟可咬碎，无 钱可咬，则自咬其臂，睁目但露白眼，不见黑晴，?皆证之奇者，足以广闻见。二是治疗 之奇，如“真武汤治胁痛”案，谭母病左季胁满痛，苦不能耐，已服药 70 余剂，黎以面黄 暗、唇白、舌上苔滑、脉沉迟，断为寒水用事，用真武汤，一剂而效。 “遗精之乌梅丸证” ，遗精而用乌梅丸，古今皆无先例，先生不用一切敛精补益之品，而用 此方收效于兼旬之内。从这些奇案中，足见黎庇留先生实深得仲师学术之精髓者。奇案不 奇，在于合符中医理法，在于以辨证论治取胜，在于既善于继承，又有所发扬。学者苟能 于此细加研究，必将大有进境。 三 肖熙先生的评按，写得很好。 他功底扎实，读书极多，文辞典雅。如果说， 黎庇留医案与沪上曹颖甫先生的经方实 验录可谓同时代人的比肩之作，那么肖熙先生的功绩就同当年的姜佐景君相伯仲了。不 同的是，姜君为曹颖甫的关门弟子，是亲炙；肖先生则与黎庇留先生未谋一面，完全是从 学者的角度，对黎氏医案进行评述阐发的。也是由于如此，所以肖熙先生的工作便显得小 心翼翼，而不能尽展其学。尽管如此，当时学界对于这一工作尚“不无微词”(见本书“序 例”)。真是奇怪。 当我读过这部医案之后，第一个念头就是把这本已经不可多得的著作推出去，让它和广大 读者见面，既作为读仲景书的重要参考，更可以从中学到前辈医家辨证用方的宝贵的实践 经验。 我的工作，除了改正书中一些明显的错别字之外，更在拜读各案之后，信笔写下自己一些 体会，附于四十多年前肖熙先生写的评述之后，僭谓之“二注” ，藉此与读者交流。如果有 些用处，要归功于时代和机缘；但限于我的学识，若有失当之处，则请高明不吝指正之。 新安吴楚 清代名医叶天士的祖籍是安徽歙县，而在他之前的顺治、康熙时期，歙县还有一位吴天士。 吴天士，名楚，字畹庵。他出生在医学世家，他的叔祖，就是著有素问吴注 、 医方考 的吴昆(鹤皋) 。祖父春岩公亦已医名。到了他生活的年代，家道已然中落，习举子业，又 每试皆北，中年之后始以医为业，著医验录初集、二集传世。 吴楚是在“正业之暇”自学成才的。家有先祖留下的大量医书，为人治病，又极认真，肯 用心思考，所以治验颇多。 医验录中可法可传，可圈可点之案甚多。 观其风格，大抵与新安名家孙一奎、程杏轩相近，以辨证论治见长，兹举数例以见一斑： 1 咳嗽失音案 张某失音，先是伤风咳嗽，经历十余医，服药二百余剂，而嗽日增剧，昼夜无停声，痰中 带血丝，失音。吴楚诊之，脉沉微缓弱，右寸更无力，出前诸方数十纸阅之，尽皆麦冬、 玄参、天花粉、黄芩、贝母、丹皮、枇杷叶、白前、桑皮、马兜铃之类。如此脉象，金寒 水冷，寒痰凝结，奈何寒凉不休?乃改用宣通肺窍，温养肺金之法，用前胡、苏梗、杏仁、 橘红、细辛、半夏、茯苓、桔梗、甘草、生姜，一剂而效，继以六君子汤加味，并用人参 数分，音亦渐出。 某女咳喘，体素弱，病咳嗽气喘不能平卧，并一步不能一栋，已七日，所服之药，无非贝 母、桑皮、麦冬、杏仁之类，诊其脉，极数乱，却极绵软无力，吴楚认为：数乱，乃咳喘 之故，软而无力，则脉之真象也，乃肺气虚寒之证，用温肺汤(六君子汤加炮干姜、肉桂、 黄芪、桔梗)，一剂知、二剂已。 他感慨道：“不知何故，近来医家凡遇咳喘，必用麦冬、贝母以重寒其肺，否则桑皮、白 前、苏子以重泻其气，甚至黄芩、花粉使之雪上加霜，而病无瘳时矣。 ”按“剂之重温，视 疾之凉热”而定，而不凭脉，不审证，即投以套方套药，却正是医生的通病。 医验录中， 记载用温肺汤之杂颇多，吴楚说“喘嗽之有温肺汤，乃气虚肺寒的对之药，投之立安，无 不立效” 。是方以六君子补脾肺、化痰，更加黄芪以增补气固表之力，且半夏、橘红得姜桂 则温肺之功益著。然亦不出补偏救弊，因证用方之理。 咳嗽、失音初起，宜疏利肺气，不可早用凉润锢邪，是其宝贵的经验之谈。 2 眩晕案 某男不眠，咳而呕，两胁胀痛，痛引肩背，眩晕。前医皆以气血虚而用补益，无效。吴诊 之，左关弦数有力，右关弦滑而濡(软) ，脉证合参，断为肝火上逆，湿痰久困，用半夏， 陈皮、苍术、煨姜以燥脾之湿痰，黄连、竹茹、香附、白芍以平上逆之肝气，寻愈。 李老妇，既往体虚，眩晕，服人参即安。此次眩晕又作。吴诊其脉，两寸极洪大，极弦急， 两天又极沉微，汗多，口渴，尿多，舌红紫，有芒刺。断为心火亢于上。肾水竭于下，若 清心火，则恐增肾之虚寒，温肾命，而下元未受益，上焦已先炎。遂仿交泰丸意。用附子、 黄连、生地、远志、甘草、茯神、丹皮、杞子、山萸、白芍、人参，一服汗敛，次日晕止。 按此两案叙脉颇堪玩味。仲景重脉诊，历来名医于此亦莫不究心，近几十年来，唯张琪前 辈有一本脉学专著，吾友李世懋、田淑霄伉俪最近始推出脉学心悟 ，盖有感于脉学之日 见荒废者也。 上案是肝火引动湿痰，治以和阳明、平厥阴之法，如滥用补益，则两碍矣。下案更为精彩， 心火上燔，肾水内涸，上热下寒，不得偏治一边，乃为两难，仿交泰丸，以辛热沉雄之附 子易肉桂以温下，黄连清上(心为肝之子，凉肝即所以清心) ，丹皮、白芍凉其肝，再以远 志、茯神宁其心神，地黄、杞子滋其肾水，人参、甘草和调诸药。面面俱到，真不愧个中 高手。 3 胸痛案 某男，患胸胁痛，某名医用黄连、青皮、香附、苏子、旋覆花、贝母、花粉，愈服愈痛， 渐至痛不可忍，夜不能卧，已数月。吴诊其脉迟数不调，口舌干，其痛在左乳下，痛时喜 手按，饥则痛，食后缓。吴之：迟数不调，为虚，非火也；口舌作干，乃气虚不能疏布津 液，亦非火也；痛而喜按，食后痛减，亦为虚。且痛在左乳下，胃之大络，名曰虚里，贯 膈络肺，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也，故此痛为胃气大虚，寒凉破气，正的对之仇 敌。方用人参、黄芪以益气，白术、半夏以养胃，炮姜、肉桂以温中，少加香附、白蔻以 快气。服一剂而痛减，三、四剂而痛止。嗣后凡辛苦劳碌即发，用上方立止。 按痛有虚实，不通则痛，不荣亦痛；不通为实，不荣为虚。 故景岳说：“虚实为察病之纲要” ；叶桂谓：“通字当究气血阴阳，便是著诊要旨矣。 ”此 案辩证极确，用药层次分明，亲切不肤，可圈可点。 我曾治陈某，患冠心病心绞痛，其时正值活血化瘀之风盛行，医用大剂破瘀，而痛不少止， 渐至不能起床，动即痛作。我以年老正虚，面白，畏寒汗出，神疲，宜温心肾之阳，改用 红人参、桂枝、附子、当归、淫羊藿、黄芪、姜、枣、炙甘草、胡桃肉数剂渐安，与此案 略似。 4 口渴案 某妇女，年三十余，口渴之极，喜饮冷水，不食而胸腹满闷，常微发热，医用花粉、玄参、 麦冬、丹皮、百合、贝母、鳖甲之属而燥渴愈甚，腹益胀满，倦怠乏力，不能坐立。吴诊 其脉，沉缓无力。云：此火衰于下，八味丸为圣药，譬之釜底加薪，而釜中津液上腾，乃 用八味丸，附子只用八分，生地用至三钱，更加人参一钱，白术一钱，黄芪一钱五分，服 二剂，口不作渴，十余剂而调复如初。 按肾气丸少用附子是取“少火生气”之意；加参芪补脾肺之气；白术健运中州；合芩、泽 以去水湿，气足阳升，湿去津通，乃可上承，非见渴止渴所可效者。 5 便血案 汪某妻，家境不顺，悲伤忧郁思虑恼怒兼而有之，忽大便下血，连下数回，势如暴注，头 晕汗出，昏愦，六脉沉迟细涩，欲离欲脱。 吴楚认为：有伤于脾，则脾不能统，有伤于肝，则肝不能藏。本又虚弱，初则血随气之下 陷而下行，继则血尽而气亦尽。拟大剂人参、黄芪以固欲脱之气，当归、熟地以养阴血， 陈皮、甘草少许以和中，升、柴少许以提其下陷之气，黑姜、附子以助参芪固元气，日二 剂，服二十日而脉有回机，渐有起色，再剂去升、柴，加重熟地，每日一剂，半年后得收 全功。 按此即前人所谓：“有形之血，不得速生，无形之气，所当急固者也” 。新安医家中，吴楚 之前，汪石山、程杏轩、郑重光都善用人参以起大证。家贫无力者，可以党参增大用量代 人参，我曾用党参 60 克、黄芪 90 克治疗大失血虚脱取效。特附志之。 吴楚的医验录 ，自康熙刻本以后，一直无人问津，