03 第三单元 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

第三单元 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息为特征。可并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压和肺 源性心脏病。阻塞性肺气肿（简称肺气肿）是由于吸烟和慢性支气管炎等原因引起的细支 气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气、气道弹性减退、气腔壁膨胀、破裂而产生， 临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征。 一、病因和发病机制 （一）慢性支气管炎的病因和发病机制 1外因 （1）吸烟：与慢支发生有密切关系，吸入烟雾可使支气管收缩痉挛，粘膜充血、水肿， 支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多，粘液-纤毛清除功能降低而易发生感染。 45与慢性支气管炎的发生关系最密切的是 A吸烟 B感染因素 C理化因素 D气候异常 E过敏因素 答案：A 内科；呼吸；2006-2-045在慢支的病因中最易导致粘液纤毛清除功能障碍的是 A气候 B. 吸烟 C理化因素 D感染因素 E过敏因素 （2）感染因素：是慢支发生与发展的重要因素，主要是病毒、支原体和细菌感染，细菌 所致呼吸道感染的病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎球菌为常见。 【ZL】12可能成为慢性支气管炎急性发作的最主要致病菌是（2005） A奈瑟球菌 B甲型链球菌 C流感嗜血杆菌 D草绿色链球菌 E金黄色葡萄球菌 （3）理化因素：如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，可为慢支的诱发因素。 （4）气候：寒冷空气刺激可降低上呼吸道的防御功能而易于继发感染。 （5）过敏因素：喘息型慢支的发病与过敏因素有关。患者常有过敏史，痰液中嗜酸性粒细 胞数量与组胺含量常有增高。 【ZL】14关于慢性支气管炎病因的描述（2006） 不正确的是 A感染是慢支急性发作的主要诱因 B吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素 C急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌 D慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致 E多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下亦为慢支的病因 1有关慢性支气管炎(慢支)发病的外因，错误的是 A.长期吸烟与慢支发生有密切关系 B.感染是慢支发生与发展的重要因素 C.理化因素的慢性刺激为慢支的诱因 D.气候寒冷为慢支发作的重要诱因 E.慢支的发病与过敏因素无关 答案：E 2内因 （1）呼吸道局部防御和免疫功能降低：老年人常因呼吸道免疫功能减退，呼吸道分泌物中 的分泌型 IgA（SIgA）减少，以及呼吸道防御功能退化等因素而易患慢支。 （2）自主神经功能失调：副交感神经功能亢进，气道反应性增高，微弱刺激即可引起支气 管收缩、分泌物增加。 （二）阻塞性肺气肿的发病机制 1慢性支气管炎症使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气道过早闭合，肺泡 残气量增加，使肺泡过度充气。 2慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或陷闭， 导致肺泡内残气量增加。 3反复肺部感染和慢性炎症，使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织 和肺泡壁，导致多个肺泡融合成肺大泡(2006-2-046)。 4肺泡壁毛细血管受压，肺组织供血减少致营养障碍而使肺泡壁弹性减退。 5弹性蛋白酶及其抑制因子失衡 人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要 为 1-抗胰蛋白酶） ，吸烟可使中性粒细胞释放弹性蛋白酶，烟雾中的过氧化物还使 1- 抗胰蛋白酶的活性降低，导致肺组织弹力纤维分解，造成肺气肿。此外，先天性遗传缺乏 1-抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。 【ZL】9阻塞性肺气肿最基本的发病机制是（2005） A肺大泡 B1-AT 缺乏 C肺小血管痉挛 D分泌物所致单向活瓣作用 E支气管炎症致细支气管不完全阻塞 【ZL】10. 引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是（2006） A吸烟 B感染 C大气污染 D过敏反应 E副交感神经功能亢进 【ZL】7慢性阻塞性肺气肿发病的最主要因素是（2003） A感染 B.吸烟 C.大气污染 D.过敏反应 E.副交感神经功能亢进 12细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成(2003) A.肺不张 B.肺纤维化 C.支气管扩张 D.气胸 E.肺气肿 答案：E(2003) 2006-2-046反复肺部感染造成肺气肿的主要机制是 A使 1-抗胰蛋白酶的活性降低 B破坏小支气管壁软骨而失去支架作用 C使细支气管管腔狭窄而形成不完全阻塞 D肺组织供血减少致营养障碍而使肺泡壁弹性减退 E使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加而形成肺大泡 答案;E 二、病理生理 （一）慢性支气管炎 早期主要是纤毛上皮细胞的损害，以后逐渐出现管壁纤维化与管腔 狭窄，当病变蔓延至细支气管和肺泡壁时，可形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进 而发生阻塞性肺气肿和肺间质纤维化。慢支早期呼吸功能变化主要表现为小气道功能异常， 随着病情加重而出现大、小气道气流阻塞。 46 慢性支气管炎早期呼吸功能的最主要变化是 A大气道功能异常 B小气道功能异常 C大、小气道气流阻塞 D限制性通气功能障碍 E混合性通气功能障碍 答案：B 解析：慢性支气管炎早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及 小气道阻力的动态肺顺应性降低。 9慢性支气管炎有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标是 A. 一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少 B.残气容积明显增加 C.呼吸道阻力增加 D.闭合容量减少(增加) E.频率依赖性肺顺应性降低 答案：D （二）肺气肿 肺过度充气、膨胀，肺组织弹性降低，常有肺大泡形成。呼吸功能变化 主要表现为残气容积增加；大、小气道气流阻塞；以及因肺毛细血管损害导致弥漫面积减 少与通气/血流比例失调，引起肺换气功能障碍。由于通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧 化碳潴留，而出现呼吸呼吸衰竭。 21.慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是(2001) A.肺泡膨胀 B.细支气管不完全阻塞 C.肺泡壁弹性减退 D.肺小动脉痉挛 E.肺纤维化 答案:C(2001) 三、临床表现与临床分型 （一）症状 慢支主要表现为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。由于支气管粘膜 充血、水肿，以及分泌物积聚于支气管腔内，均可引起咳嗽。患者咳痰一般为白色泡沫痰 或粘液痰，急性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支 有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。当慢支并发阻塞性肺气肿时，在原有咳嗽、 咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，最初仅在活动时的气急，随着病情加重静 息时也感气急，严重时可出现发绀、头痛、嗜睡、神志不清等呼吸衰竭症状。 6慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是 A.咳嗽加重 B.咳白色泡沫痰与粘液痰 C.咳脓性痰且痰量增加 D.肺部有哮鸣音 E.肺底部有细湿啰音 答案：C （二）体征 慢支急性发作期可有肺部散在的干、湿啰音，以背部和肺底部较多，咳嗽 后可减少或消失。喘息型慢支肺部可听到哮鸣音，而且不易完全消失。并发肺气肿时出现 桶状胸，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音、肺下界降低，听诊呼吸音减弱等肺气肿体征。 7不属于阻塞性肺气肿的体征是 A.桶状胸 B.触觉语颤增强 C.肺下界和肝浊音界下降 D.ZK（叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出ZK） E.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长 答案：B （三）慢支的临床分型 1单纯型 主要表现为咳嗽、咳痰。 2喘息型 除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息和哮鸣音。目前认为，喘息型慢支实质上为慢 支合并哮喘。 四、实验室和其他检查 （一）X 线检查 慢支早期可无异常，随病情发展引起支气管壁增厚或肺间质炎症与纤 维化，可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，以下肺野较明显。合并 感染时肺纹理周围可有斑点状模糊阴影。肺气肿时可显示胸廓扩张，肋间隙增宽，膈降低 且变平，两肺野透亮度增加。 （二）呼吸功能检查 慢支早期可无异常，如有小气阻塞时，最大呼气流量-容积曲线显 示 50%、25%肺活量位的最大呼气流量（ 50V、 2）降低，最大呼气中段流量（MMEF）降低。 当大、小气道有明显阻塞时，一秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）降低（40% C.第一秒用力呼气量用力肺活量60% D.最大通气量低于预计值的 80% E.潮气量低于预计值的 80% 答案：B 14男性，50 岁。反复咳嗽、咳痰 4 年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散 在哮鸣音，肺底部有湿啰音。肺功能测定：一秒钟用力呼气容积用力肺活量为 55，残 气容积肺总量为 35。诊断应考虑为(2004) A.慢性单纯型支气管炎 B.慢性喘息型支气管炎 C.支气管哮喘 D.慢性支气管炎合并肺气肿 E.支气管哮喘合并肺气肿 答案：B(2004) 解析：先有慢性支气管炎；后有气道痉挛，故选 B。 （三）动脉血气分析 当出现呼吸功能不全而有明显缺氧和二氧化碳潴留时，则动脉 血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高。 五、诊断与鉴别诊断 （一）慢支的诊断 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上， 并除外其他原因（如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、心脏病、心力衰竭等） 所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的诊断。如每年发病持续不足三个月，但有明确的客观 检查依据（如 X 线、呼吸功能等）亦可诊断。 【ZL】11慢性支气管炎的诊断标准是（2002） A 咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续 2 个月，连续 2 年以上。并排除其他心肺疾病 B. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续 3 个月，连续 2 年以上。并排除其他心肺疾病 C. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续 4 个月，连续 2 年以上。并排除其他心肺疾病 D. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续 4 个月，连续 3 年以上。并排除其他心肺疾病 E. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续 2 个月，连续 3 年以上。并排除其他心肺疾病 【ZL】6慢性支气管炎的诊断标准是（2004） A. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 2 个月，连续 2 年以上 B. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 2 个月，连续 3 年以上 C. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续 1 年以上并排除其他心肺疾患) D. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 1 个月，连续 2 年以上 E. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续2 年并排除其他心肺疾患 【ZL】2男性，50 岁，6 年前始有咳嗽和咳痰，逐年加重，常持续数月，多次摄胸片两 肺纹理增粗。首先应考虑为 A.支气管扩张症 B.支气管肺癌 C.慢性支气管炎 D.肺结核 E.肺结节病 【ZL】6男，56 岁，慢性咳嗽、咳痰 20 年，冬季、早春明显。一周前因受凉后畏寒、 发热、咳嗽加重，咳黄色脓痰。双肺少量干湿性NFDA6音。X 线检查：肺纹理增多。最 可能应诊断为（2000） A.肺结核 B.支气管肺癌 C.支气管扩张症 D.肺炎球菌肺炎 E.慢性支气管炎急性发作 【ZL】16女，68 岁。高血压病 20 年，活动后心悸、气短 3 年。l 周前受凉后咳嗽、咳 黄痰，喘憋加重，不能平卧。否认慢性咳喘史。查体：BP l70100mmHg，心率 115 次/分， P2 亢进，心律齐。双肺满布哮鸣音及中小水泡音。其喘憋最可能的原因是（2006） A支气管哮喘 B慢性支气管炎急性发作 C肺栓塞 D心力衰竭 E急性心包炎 （二）阻塞性肺气肿的诊断 根据慢支的病史或长期吸烟史，临床上出现逐渐加重的呼 吸困难以及肺气肿体征，X 线检查显示肺气肿征象，肺功能检查 RV/TLC40%，可做出诊断。 13男性，65 岁，吸烟 40 余年，慢性咳嗽，咳痰 20 余年。近 2 年来劳累时有气急。查 体：两肺呼吸音减弱，肺下界下移，两肺底有细小湿啰音。最可能的诊断是(2002) A.大叶性肺炎 B.肺气肿 C.胸腔积液 D.支气管哮喘 E.气胸 答案：B(2002) 解析：患者有吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，劳累时有气急，两肺呼吸音减弱，肺下界下移均 为肺气肿体征，故选 B。 （三）鉴别诊断 慢支和肺气肿应与以下疾病相鉴别： 1支气管哮喘 其临床特征为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，一般无慢 性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状。而喘息型慢支常在多年咳嗽、 咳痰之后出现喘息症状，控制感染和解痉等治疗后症状可缓解，但肺部鸣音不易消失。 2支气管扩张症 其临床特征为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，病变部位常有固 定的湿啰音，可有杵状指（趾） 。X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状，支气管造影或胸 部 CT 检查可确定诊断。 3肺结核 常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸 系统症状。经 X 线检查和痰结核菌检查可明确诊断。 4肺癌 患者年龄多在 40 岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生 改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X 线检查可发现肺部肿块阴影或 结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可 明确诊断。 15男性，62 岁。慢性咳嗽 10 年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X 线胸片 显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为(2004) A.纤维支气管镜检查 B.痰细菌培养 C.结核菌素试验 D.肺功能测定 E.血清癌胚抗原测定 答案：A(2004) 解析：纤维支气管镜检查可除外肺癌。 六、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念 根据 1997 年我国制定的 CDPD 诊治规范，COPD 的定义为：COPD 是具有气流阻塞特征的 慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反 应性。该定义表明 COPD 的特征是具有气流，阻塞气流阻塞的原因除慢支所致气道狭窄和阻 塞外，还可由肺气肿所致的肺弹性回缩力降低而引起。气流阻塞的轻重通常由 FEV1/FVC 降 低的程度来确定。没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于 COPD。 （24 题共用选项） A.以阻塞性通气功能障碍为主 B.以限制性通气功能障碍为主 C.混合性通气功能障碍 D.以弥散障碍为主 E.以呼吸中枢功能障碍为主 【ZL】2结核性渗出性胸膜炎 【ZL】3.阻塞性肺气肿 【ZL】4自发性气胸答案：B （78 题共用题干)(2003) 女性，55 岁，为慢性阻塞性肺疾病(COPD)气肿型患者。近年来轻微活动即感气急，咳嗽 轻，咳痰少。血气分析：PaO2 9.3 kPa(70 mmHg)，PaCO2 4.8 kPa(36 mmHg)。 7该 COPD 患者病情发展已出现(2003) A.I 型呼吸衰竭 B.型呼吸衰竭 C.低氧血症 D.高碳酸血症 E.以上都不是 答案：E(2003) 8根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为(2003) A.通气功能障碍 B.换气功能障碍 C.通气和换气功能障碍并存 D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低 E通气血流比例降低 答案：B(2003) 解析：关键掌握呼吸衰竭的概念及分类。 COPD 按其临床特征可分为以下类型： （一）气肿型（又称红喘型，A 型） 患者呈喘息外貌、无发绀，肺气肿的症状和体征明 显，而气道感染和炎症较轻。由于常发生过度通气，血气分析 PaO2 轻度降低，PaCO2 一般 正常或降低。 【ZL】8符合肺气肿 A 型表现的是（2003） A.年龄较轻 B.桶状胸不明显 C.PaO2 明显降低 D.全小叶型肺气肿 E.PaCO2 常明显升高 （二）支气管炎型（又称紫肿型，B 型） 患者多肥胖，有发绀，气道感染和炎症明显， 而肺气肿较轻。由于气道阻塞较重，血气分析 PaO2 显著降低，PaCO2 常明显增高。 【ZL】1支气管炎型(B 型)慢性阻塞性肺气肿的临床特征是 A.多见于老年人 B.气喘多呈持续性 C.肺呼吸音明显降低 D.PaO2 显著降低 E.PaCO2 一般正常 （三）混合型 气道感染和炎症，以及肺气肿的临床表现并存者称为混合型。 【ZL】5慢性阻塞性肺气肿最主要的症状是（2002） A.慢性咳嗽 B.晨起咳痰量多 C.发作性喘息 D.逐渐加重的呼吸困难 E.常继发肺部感染 七、并发症 （一）肺部急性感染 可为呼吸道感染或肺部炎症。此时临床表现为畏寒与发热；咳嗽、 咳痰、气急加重；咳脓性痰且痰量增加；肺部啰音增加；血白细胞总数或中性粒细胞增多。 （二）自发性气胸 肺气肿患者肺大泡破裂时易并发自发性气胸。患者常于剧咳或用力 过猛后出现突然加剧的呼吸困难，伴有明显的胸痛；体检时出现患侧胸部隆起，叩诊呈鼓 音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等体征，即可做出初步诊断。X 线检查显示气 胸征可明确诊断。 22.女，60 岁，慢性咳喘 20 年，剧烈咳嗽 3 天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸 痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压 150100 mmHg，呼吸 40 次/分。右胸语 颤减弱，呼吸音减低。心率 110 次分。以上表现符合(2001) A.肺梗死 B.急性心肌梗死 C.急性左心衰竭 D.阻塞性肺气肿 E.自发性气胸 答案：E(2001) 解析：根据病史患者有慢性呼吸系统病史，剧烈咳嗽后出现突发胸痛，呼吸音减弱，不能 平卧，血压升高，呼吸急促。查体右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率 110 次分，故为自 发性气胸。 （三）慢性肺源性心脏病 参阅下一单元 4慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是 A.肺源性心脏病 B.肺肉质变 C.肺脓肿 D.纤维素性肺炎 E.肺萎陷 答案：A 八、治疗 （一）慢支急性发作期的治疗 1控制感染 呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，治疗上可选用青 霉素类（青霉素 G、氨苄西林、阿莫西林等） ，大环内酯类（红霉素、罗红霉素等） ，氟喹 诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等） ，第一、二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢克 洛等） 。重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主，治疗上可选用第三代头孢菌素 （头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定等）静脉滴注，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用 抗生素。 【ZL】10慢性支气管炎急性发作期最重要的治疗措施是（2002） A.应用糖皮质激素 B.应用支气管扩张剂 C.应用祛痰止咳药 D.增强免疫功能 E.抗感染治疗 11慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为(2002) A.肺炎克雷白杆菌 B.流感嗜血杆菌 C.大肠杆菌 D.变形杆菌 E.绿脓杆菌 答案：B(2002) 3慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为 A.控制呼吸道感染 B.给予祛痰药物 C.给予止咳药物 D.应用解痉平喘药 E.吸入糖皮质激素 答案：A 5慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他啶两周后，体温曾一度降至正常， 症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用 A.红霉素 B.氯霉素 C.青霉素 D.两性霉素 B E.环丙沙星 答案：D 解析：慢性支气管炎症发作患者经光谱抗生素治疗好转后再次发热，口腔有白色念珠菌感 染，考虑为继发的二重感染，治疗应选用抗真菌药。 2祛痰与镇咳 祛痰药能降低痰液粘度，以利咳出。常用药物有溴己新 16mg，每日 3 次； 羧甲司坦 0.5g，每日 3 次，氨溴索 30mg，每日 3 次。剧烈干咳可用镇咳药喷托维林、苯丙 林等。对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，以畅通呼吸道。 应避免使用强烈镇咳剂，以免阻碍排痰，加重呼吸道阻塞和炎症。 10对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为(2002) A.氧氟沙星 B.溴己新 C.羧甲