1.20赣州客服;易婷;孙小俊;王佳男 易婷 孙小俊 返修 廖莎 陈涛 妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗

妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗 陈涛 1 黄林 2 陆安伟（通讯作者） 3 1 贵州医科大学 550004 2 贵州医科大学附属医院 550004 3 贵阳市妇幼保健院 550001 摘要：随着诊断及筛查技术的进步，妇科恶性肿瘤年轻化的趋势明显，传统的 治疗方式多以牺牲生育功能为代价。而很多生育年龄的患者希望将自身的生育 功能保留，因此近年来妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗受到了广泛关注。对 此本文主要针对常见妇科恶性肿瘤的保留生育功能治疗进展进行探讨。 关键词：妇科；恶性肿瘤；生育功能 对于妇科恶性肿瘤患者，在对其实施传统治疗的过程中，通常需要进行全 子宫及双附件切除，这将会导致患者的生育能力丧失。而对于年轻未育以及渴 望保留生育功能的患者来说，往往难以接受这一结局。针对该类患者，保留生 育功能治疗的研究已经成为了当前的一大热点。本文主要对妇科恶性肿瘤的保 留生育功能治疗进展予以综述。 1、保留生育功能治疗 1.1 宫颈癌 对于早期宫颈癌患者，目前大多数学者认同的手术适应证包括：(1)充分沟 通后患者有强烈的生育要求；（2）患者不存在不孕因素；(3)FIGO 分期为 IAlIBl 期；(4)肿瘤直径2 cm；(5)组织学类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌；(6) 病变局限于宫颈外口，未达颈管上方及未波及内口；(7)无盆腔淋巴结和远处转 移的证据 1。早期宫颈癌保留生育功能的治疗方式主要包括保守性手术（宫颈 锥切术和单纯宫颈切除术）及根治性宫颈切除术。其中根治性宫颈切除术是早 期宫颈癌保留生育功能手术的主要术式，经过 20 多年的发展和应用，其肿瘤和 妊娠结局已在大量研究中得到验证。目前根治性宫颈切除术可经阴道、开腹、 腹腔镜、机器人等途径执行，具体术式的选择并没有固定标准，主要取决于患 者的个人条件和意愿、以及手术医生的手术训练和各种术式的胜任能力等。根 治性宫颈切除术的手术要点在于判断区域淋巴结情况，淋巴结病理结果阴性 时才能继续手术；确定肿瘤安全切缘距离，宫颈切缘距肿瘤至少 8-10mm，如 术中冰冻提示切缘受累，则应放弃 RT；如宫颈切缘5mm 内有肿瘤浸润，但切缘 阴性，可再切除残留颈管组织 3-5mm。尽可能保留未受侵犯的宫颈组织，因 宫颈过短可造成反复流产及早产，普遍认为保留至少 lcm 的宫颈组织可获得较 好的妊娠结局 2。宫颈切除后是否立即环扎目前尚存一定争议，有学者认为经 阴道广泛宫颈切除术中行预防性宫颈环扎并不能减少术后流产机会，反而会增 加不孕的几率，建议怀孕后再行环扎 3。 1.2 子宫内膜癌 子宫内膜癌传统分期手术治疗需要切除子宫及双侧附件，而对于年轻未生 育的患者来说，这一治疗方式代表着生育能力的彻底丧失，因此子宫内膜癌保 留生育功能治疗受到了越来越多的关注。由于研究发现大剂量的孕激素在子宫 内膜癌的治疗中有逆转病变的效果，这为子宫内膜癌保留生育功能提供了可能。 至今已有数百例子宫内膜癌患者接受了保留生育功能的治疗，其总缓解率约 73%， 复发率约 36%，妊娠率约为 40%4。目前子宫内膜癌保留生育功能治疗仅适用 于具备以下条件的患者：患者年龄40 岁且在充分知情后仍有强烈保留生育 功能意愿；病理类型为子宫内膜样腺癌；无肌层浸润、宫外转移和淋巴结 受累；孕激素受体表达阳性且无使用禁忌症 1。临床上应用较多的是甲羟孕 酮（MPA）、醋酸甲地孕酮（MA）以及可释放孕激素的宫内绝育装置。在治疗过 程中，每间隔 3 个月，需对患者实施包括子宫内膜活检在内的全面评估，如果 患者病变持续存在的时间大于 6 个月，则建议患者放弃保留生育治疗，改行传 统的分期手术治疗。如果连续两次评估均提示患者的病变完全缓解，可建议患 者受孕，在孕前仍需对患者进行 3 个月一次的病情评估；对于暂无生育计划的 患者，则选择孕激素维持治疗并定期随访。对于成功保留生育功能的患者，在 完成生育后，由于仍有较高的复发风险，至少应将子宫切除。 1.3 卵巢癌 1999 年 Benjamin 等 5报道了一项关于 I 期卵巢上皮癌患者的研究结果， 他们发现对于术中未见对侧卵巢病变的患者，仅有 2.5%的可能存在微小转移， 这为保留生育功能治疗带来了可能。而在实际操作中，卵巢恶性肿瘤患者能否 接受保留生育功能治疗主要取决于患者的年龄、患者的病理分型以及患者的手 术病理分期等因素。对于有保留生育功能要求的极早期低风险的恶性卵巢肿瘤 患者，临床可以对其选择保留生育功能手术的方法进行治疗。即对患者实施单 侧附件切除及对侧卵巢活检的方法进行治疗，将患者的对侧卵巢以及患者的子 宫进行保留，但治疗时需要对患者实施手术分期，将晚期患者加以排除。对于 儿童或者青春期早期生殖细胞肿瘤患者，可以不对其实施淋巴结切除手术治疗。 针对卵巢上皮性癌患者，在对其实施保留生育功能手术治疗过程中，需要满足 下列几方面：患者的年龄需要小于 35 岁，患者的全部具有生育的要求；患 者的手术疾病分期属于A 期；患者的疾病分化程度属于高分化；患者的 对侧卵巢外观全部显示正常，活检后对患者实施病理检查，最终呈现为阴性； 对患者实施腹腔细胞学检查，最终呈现为阴性；对患者实施高危区域探查 以及对患者实施多点活检属于阴性；患者全部具有随诊条件。 2、总结： 对于生育年龄的妇科恶性肿瘤患者，生育功能的保留对患者自身具有重要 的意义。但由于保留生育功能的治疗均为非标准治疗，存在一定风险，对此临 床医师需要认真对患者以及患者家属讲解治疗的优缺点以及需要面临的风险。 针对满足条件的患者，需在充分评估后制定个体化的治疗方案，以期患者在获 得良好肿瘤结局的同时成功完成生育计划。 参考文献： 1 中华医学会妇科肿瘤学分会.妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南J. 中华妇产科杂志,2014,5(4):243-248. 2 Shepherd JH and Milliken DA.Conservative surgery for carcinoma of the cervixJ.Clin Oncol (R Coll Radiol)，2008，20(6) 395400. 3 Pareja RF，Ramirez PT，Borrero MF，et al Abdominal radical trachelectomy for invasive cervical cancer: A case series and literature reviewJGynecol Oncol，2008， 111(3): 555-560. 4 Kalogiannidis I, Agorastos T. Consevative management of young patients with endometrial highly-differentiated adenocarcinomaJ. J Obstet Gynaecol, 2011, 31(1): 13