10.2013年大苗l老师笔记循环系统笔记

循环系统 四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50 分） 概述：体循环右心肺左心体循环 栓子脱落顺血流 心力衰竭逆血流（右心衰体循环淤血(除了“肺”都可以淤血) 、左心衰肺淤血、 ）心力 衰竭（潘金莲） 一.病因：前夫（前负荷容量负荷）后夫（后负荷压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱） “前夫”增加关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢） “后夫”增加提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊 二.诱因：最常见：上呼吸道感染; 发病机制：心室重构 三.分类（没有说是急性的都是慢性）： 慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音） 最早表现：劳力性呼吸困难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异） 、颈静脉怒张、下 肢水肿 四.心功能分级： 急性心肌梗死快（K）速抢救 K 分级；无（No ）急性心梗用 N 分级 N 分级：“1 无 2 轻 3 明显， 4 级不动也困难” ； K 分级：“1 无 2 啰半，3 肿 4 休克” 五.诊断：所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准：超声心动图（UCG） 心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数) ； 银标准：超声心动图 UCG 感染性心内膜炎金标准：血培养； 银标准：UCG ；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失 所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG） 心衰：首选：UCG 1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F 值（抱在一起的 距离近- 收缩） ； 2、反应心室舒张功能：E/A 值（恩爱-舒服） ； 3、反应预后的：血浆脑利钠肽 BNP（立太子） “肽” 六.治疗：顽固性心力衰竭-病因治疗 1 首先：控制感染；消除诱因抗感染 2 一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者 24H 液体摄入量小于 10001500ml 3 药物治疗：利尿强心； 心衰治疗三大药： a：首先利尿剂（前负荷） b：ACEI（引起干咳）或 ARB（前后负荷） c： 受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率氧耗量） （1）利尿剂（首选）所有利尿剂都可以导致低钠； 降低：前负荷； 噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用 （2）血管扩张剂： 硝普钠心衰伴有高血压治疗金标准（首选） ；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下全 来了） ；起始 0.3；最大不超过 10；最常见副作用：低血压 硝酸甘油扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉； 降低：前负荷； 起始：10 ACEI（普利）能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变- 心室重构） ；是心衰伴有高血 糖的首选 禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI） ；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇） （3）正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰） ； 心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）洋地黄 心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则（“三不”有其一即房颤） 禁忌症： “肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不 该” 只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激） ”不能吃 中毒的临床表现：消化恶心、呕吐 中枢系统黄视、绿视一定是中毒 心脏室性期前收缩 最常见：室早二联律 特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞） ” ECG 特点：ST 段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄） 中毒治疗：停用、补钾、 （不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性） 对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律易诱发室颤 中毒引起的缓慢性心律失常选用阿托品 （4） 受体阻滞剂：“比卡美” （只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰） 副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻 急性心衰 1.最常见原因：广泛心肌梗死; 2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音” 3.治疗：先看高血压（高：硝普钠 低：西地兰 不高不低：呋塞米） 端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠 心律失常 没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察 传导：窦房结（窦缓60-100窦速、若头晕+晕厥+心率 50病窦）房室结左右束支 ECG：P心房 QRS心室 房早 P 波提前出现就是房早 房颤 1.病因：最常见风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤） 2 临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳） “三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则；心室率150 3.心电图：P 波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小 f 波连成串（350-600 ）“房颤 P 波看不见 35、60 不规则” ；只要出现“P 波消失代之于 f 波、心室率绝对不规则、心音强 弱不等，脉搏短绌”就是房颤 4.治疗：转复窦率维持窦率减慢室率抗凝治疗 “如果房颤超过 48h，转复窦律一定要先抗凝 3 周、转复窦律以后再抗凝 4 周” 1）转复窦律：用 2 酮胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”只能用胺碘酮） ； 房颤 2 天过、前 3 后 4 必抗凝、抗凝只选法华林、华法林 123（INR 正常时 1，但房颤要 维持在 23） 2）维持窦率：2 酮 3）减慢室率：a 洋地黄：心衰伴房颤； b 非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定） 、地尔硫卓 （相亲亲“啪”流泪） ；c： 受体阻滞剂：“*洛尔” ；心室率控制目标：静 8 动 （动态）9 活 100 4）抗凝治疗：有高危因素“踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞） 人（人工瓣膜） ”必须抗凝 5）最好的治疗方法：射频消融 5.慢性房颤（3 个月）：a 阵发性（小于 24H 或 48H） 、 b 持续性（超过 24H 或 48H） 、c 永久性 室上速（起搏点在房室结以上的QRS 一般正常） 1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见：预激） 2.特点：1）突发突止; 2）心室率绝对规则 ;3)第一心音恒定 3.ECG：心率 180 次左右（一般在 150-250）必定是室上速 QRS 正常、但如果 QRS 偶尔出现不正常：室内差异性传导; P 波特点：逆行 P 波 4.治疗：治疗效果最好的：射频消融 1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩一定禁止同时按摩 2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰） 室上速首选药物：腺苷； 如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮 对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步） 室早 “提前出现 QRS、宽大畸形” ；“无症状的不治疗” “有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因 若无用胺碘酮” 室速 1.最常见原因：左心室心肌梗死 2.发病时间30S（小于 30S 但出现了血流障碍）持续性 30非持续性； 3.ECG：a 室速就是室早多（ 3 个以上） 、b 房室分离融合波（诊断 “金标准” ） 、 c：TQRS 正相反（QRS 波宽大畸形、方向相反） 、d 心室夺获利卡因 室颤电除颤 房室传导阻滞 1.发病原因：下壁心梗引起， I 度: PR 间期0.2、QRS 波没有脱落I 度（没越轨） ；PR 间期正常 0.12-0.2 二度 I 型:PR 间期进行性延长逐渐放慢、QRS 波脱落二度 I 型（2 个人第一次出轨） 二度 II 型:PR 间期：突然消失、 QRS 波经常脱落二度 II 型（经常出轨） 三度 P 波 QRS 波互不相干（互相找） 、大炮音三度 2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品； 房室传导阻滞首选人工起搏器 心脏骤停与心脏猝死 1.骤停发病机制：室颤（最常见） 、室速 2.急性症状发作后 1h 之内意识骤然丧失心脏猝死 引起心脏猝死的原因冠心病; 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因急性严重心肌缺氧 3.临床表现：前（前驱期） 、终、停、死（心脏骤停后 4-6 分钟会发生不可逆脑损伤） “只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停” 4.心脏骤停的处理： 诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失 心肺复苏顺序：CAB（胸外按压开通气道人工呼吸） C：按压的部位：胸骨中下 1/3；至少按压：至少 5cm；按压频率： 100 次/分； B：30:2 ； CAB 不好使就用“电除颤”除颤就用“360” ； 药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首 选，1mg/次） ；终止室颤最有效的方法是，电除颤。 复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定” （也是一切措施的前提）然后是“防治脑水 肿” ； 复苏后清醒了有昏厥脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”防治脑水肿：脱 水（首选：20%甘露醇） 、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧） 高血压 1.分级：“1459 999、1679 009” 1 级（轻度）：140-159/90-99；2 级（中度）：160-179/100-109；3 级（重度）： 180110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准” 2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段 1）主要发生了肾衰！;2）舒张压一定 是持续130（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3 级急进性（无视乳头水肿）; 4 级 恶性（有视乳头水肿）; 高血压脑病：舒张压 130; 核心：脑水肿（头痛、呕吐） ; 治疗： 首选硝普钠 3.治疗：控制血压的目标 老年人：1415 小 90,6570 老年人（收缩压 140-150，舒张压一定90 但不得低于 65-70）; 慢性肾炎有蛋白尿：大 2575 小 38（如果蛋白尿1g/ 天 控制在 125/75 如果1g/天 则 130/80） 糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标130/80 治疗原则：1.BMI25kg/m2 、2.大于 2 级高血压才用药物治疗 药物治疗： 1、利尿剂、2、 受体阻滞（洛尔） 、3、钙通道阻滞（地平） 、4、ACEI（普利） （1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下） ； 都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯安体舒通）不能与 ACEI 合用高钾 “噻嗪类利尿剂可以诱发高尿酸血症所以不能用于通风的患者” （2） 受体阻滞剂 (心排出量降低 )：心率快、心绞痛合并高血压选择 阻滞 急性心衰、支气管哮喘、心率60 一定不能用（因为：副作用抑制心肌、诱发哮 喘） （3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶： “pia、流泪” “糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！ “心率60 一定选 CCB（二氢类） ”; 非二氢吡啶维拉帕米（异搏定） 、地尔硫卓 (4)ACEI（普利）：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出” 只要有尿蛋白阳性必选 ACEI（没有选 CCB） ；糖尿病、肾病合并高血压- 首选 AECI 禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。 1、老人心衰利尿利尿剂 2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔可以作为“心梗二级预防” ）- 3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB 4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下 用甲基 多巴）- ACEI（普利） 4.继发性高血压： 肾实质性高血压（最常见继发）最主要原因：水钠储留; 发现“高血压+尿、肾功能不全” 肾血管性高血压高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）; 诊断“金标准”：经皮肾 动脉造影; 禁用：ACEI确诊：主动脉造影 冠心病 概论 1.好发部位：左冠状动脉前降支（左前降） ；肥胖次要因素；饮酒不是危险因素 2.危险因素：主要：5 高（吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病）1 男性（多发） 3.急性冠脉综合症：1、不稳定性心绞痛、2、非 ST 段抬高性心梗、 3、ST 抬高性心梗 （PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常” ） 心绞痛 1.分类：a 劳力性初发性：一个月内;稳定性：一个月以上; 恶化性：次数增多、程度加重！ ;b 自发性变异性（属于不稳定性）：ST 段抬高！治疗： CCB; c 梗死后急性心梗之后 发生的 2.发病原因：稳定性跟劳累有关; 不稳定性除外劳力性以为 3.临床表现： 1）胸痛部位：胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位 性质：压榨、紧缩样（不会出现濒死感!但心梗会有） 2）诱因：体力劳动、情绪激动 3）持续时间：3-5 分钟 4）缓解方式：舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解劳力性心绞痛特征 4.诊断：1）金标准：冠脉造影（心梗的金标准：心肌酶肌钙蛋白）; 2）ECG：ST 压低; 3）心电图负荷试验：一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST 压低：出现在 J 点后 60-80 毫秒、 水平型下斜形下移0.1MV、持续 2 分钟说明阳性; 最常用的非创伤性检查 5.鉴别诊断：心脏神经官能症：无器质型病变、出现“叹息样呼吸” 6.治疗： 发作期：硝酸甘油舌下含服（所有题的中成药都是错误的选项！） 稳定期：1、硝酸酯类：降低前负荷（可与 合用）;2、 受体阻滞剂：“变异性心绞痛” 绝对禁用！;3、CCB：“可与 合用 常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压” 心梗 1.最主要原因：板块血栓形成 2.持续 1h 以上心梗 3.发病时间：好发于饱餐后、进食多量脂肪后、晨 6-12 时、用力大便时 4.好发部位：左前降支 5.临床表现：A 胸痛最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B 全身症状 C 心律失常： 1）多发生在起病 1-2 周内 以 24h 内最多见; 2）以“室早 ”最常见 3）心梗病人在入院前死亡的最主要原因：“室颤”; 4）快速型主要左冠脉多前壁心梗; 缓慢型右冠脉下壁心梗; “有没（M 慢）有 （右）想（X 下）快赚（Z 左）钱（前） ”; D 低血压休克：心梗出现休克 心肌梗死的范围至少40% 6.体征：心梗+心包摩擦音并发心包炎 心梗+收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功能失调或断裂 7.实验室检查:确诊：金标准：心肌酶 *肌钙蛋白（I T）没有蛋白CK-MB（溶栓的指标）; ECG：特征性改变：1、ST 段弓背向上抬高 ; ST 段弓背向下抬高 “心包积液”;2 病理 Q 波；3、T 波倒置 “QQ（病理 Q 波）喝高（ST 段弓背向上抬高）了 倒（T 波倒置）着走” 动态改变：T 波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状 T 波是慢性 8.心梗导联定位：前间 123（数字都是 V123） 。、局前 345、前侧 567。、广前 15。、下间 123。;下侧 567。、见下加 F（II、III、AVF ） 。见侧加 L（I、AVL ） 。 正后有 78。 、高侧 L8。 9. 血清心肌酶学 1）我们(I)3 人 11 月 24 号请假出玩， 7 到 10 天才回来； (肌钙蛋白 I 就出现时间 3 小时，高峰时间 11-24 小时 持续 7-10 天） 2）他们 3 人最近 1.2 天就要值班 1 次，10 天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了； (肌钙蛋白 t 出现时间 3 小时，高峰时间 24-48 小时 持续 10-15 天） 3）小红 2 点开始发烧，12 小时才开始退烧，这 1，2 天不能上学了； 肌红蛋白出现时间 2 小时，出现最早，但不特异，高峰时间 12 小时 持续 1-2 天 4）我和小梅约好下午 4 点约会，现在 16：24 分了，她还没有来，我准备 3，4 天不理他了。 （CK-MB 出现时间 4 小时，高峰时间 16-24 小时 持续 3-4 天） 肌钙蛋白最特异；CK-MB 作为溶栓的指标， 10.鉴别诊断：主动脉缩窄：上下肢血压不一样;主动脉夹层：上肢血压不一样 11.并发症： 1）乳头肌功能失调或断裂最常见；心梗+心脏杂音一过性杂音功能失调; 持续性杂音 断裂; 2） 、心脏破裂：一周以内发生、最好发在左心室游离;3）栓塞：最常引起脑栓塞; 4） 、心室壁瘤（心室膨胀瘤）：主要：左心室心界向左扩大、ST 段抬高; 5） 、心肌梗死综合症：只要“心梗+发热”！ 12.治疗： “30 分钟内开始溶栓、90 分钟内开始介入”; 解除疼痛：吗啡：5-10 、杜冷丁：50-100 三大治疗：1） 、溶栓：时间窗12h；最常用药物：尿激酶； 禁忌：“出血缺血脑肿瘤，主夹高压有外伤，近期手术穿刺术” 判断溶栓成功：降（ST 段回落） 、无（胸痛减轻或消失)、能（出现再灌注心律失常） 、前 （CK-MB） 2）介入：溶栓无效或禁忌、 “非 ST 段抬高性心梗不易溶栓 首选介入” 3）搭桥 心瓣膜疾病 总论：1.我国所有心脏瓣膜疾病是风心病，外国的全是瓣膜退行性改变 2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准-超声心电图；银标准- 心脏听诊 3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术 二尖瓣狭窄 二哥（格斯杂音）是大侠、左房右室来（左房开始到右室、左室不大） 、 双颧隆隆现 、双峰 P 波爱 、房颤离（梨形心）不了 1.主要病因：风心病 2.分度;正常二尖瓣口面积 4-6;大于 1.5轻度;1.0-1.5中度;小于 1.0重度 3.病理机制：二尖瓣狭窄“永远不会”使“左心室”增大；二尖瓣狭窄“最先增大”的是 “左心房” 4.临床表现：最先出现：劳力性呼吸困难;咯血：支气管静脉破裂 5.体征：1）二尖瓣面容：双颧发红 2）听诊：1 心尖区舒张期隆隆样杂音（一定是二狭）不传导; 第一心音亢进、 开瓣音（说明二尖瓣瓣膜弹性良好适合做手术）2 肺动脉瓣 P2 亢进（肺动脉压力）3 严重时可以听到(肺动脉瓣区舒张早期 )“格斯杂音（ Graham-Steell ） ”;4 梨形心！ 6.实验室检查：1).X 线：左房先大 左室一定不大; 2.)ECG：双峰样 P 波; 3).确诊、首选：UCG 7.并发症：最常见：房颤; 最危险：脑栓塞 ; 最致命性：右心衰 8.治疗：手术瓣膜置换术;药物 :扩静脉硝酸类 二尖瓣关闭不全 “风心手术二不全、收缩吹风左肩导、左室增大左下移（心界左下移） ” 1.主要病因：国内风心病; 国外瓣膜退行性改变 2.病理：除了二狭以外，其他三个瓣膜病统统都是左室大！ 3.临床表现：最重要体征：心尖区收缩期吹风样杂音向左肩腋下传导、可有震颤 第一心音减低、心界向左下移位左室大; “最先累计的是左室增大！” 收缩中晚期喀喇音二尖瓣脱垂 4.诊断：确诊UCG 5.治疗：手术：瓣膜置换、二尖瓣修补 主动脉狭窄 “主狭晕窘（呼吸困难）伴绞痛、左三右二收缩喷、瓣膜置换禁扩张” 1.病因：风心病（国内）,先天性的是先天性三尖瓣二叶畸形;瓣膜退行性改变（国外） 2.临表：主动脉三联证：呼吸困难（肺淤血） 、心绞痛（射血少冠脉血少） 、晕厥（运动 或用力） 正常主动脉瓣面积：3-6; 分度 1-1.5 为中度 3.体征：主动脉瓣听诊区：左三右二（WC ）收缩期喷射样杂音 4.诊断：金标准：UCG 5.治疗：手术绝对的手术适应症：重度狭窄（瓣口面积1、平均压差50、峰压差 75、射血流速4） “150、754” “主狭绝对禁止使用血管扩张剂！” （会致低血压） 主动脉关闭不全 心内退行最常见、左三右二舒张响、吹风泼水叹息样、奥佛需要亚硝酸 1.急性：最主要的原因感染性心内膜炎 慢性：瓣二瓣风心心内膜、退行钙化最常见 根2M（Marfan 综合征、梅毒）夹层伴高张、强直成骨红斑疮 2.临表：体征：左三右二舒张期叹息样泼水样杂音（奥佛杂音“off” ）亚硝酸 周围血管征：点（点头证） 、水（水冲脉） 、枪（股动脉枪击音） 、双（杜氏双期杂音） 、毛 （毛细血管搏动征）(引起周围血管征的常见疾病是主动脉关闭不全) 心尖搏动向左下扩 大 3.诊断：UCG 4.治疗：手术 感染性心内膜炎（发热+心脏杂音+周围体征） 1.定义 2.分类：急性金少奈夫青霉素（比较狂、 “你奈我何” ） 亚急性草多青霉素; 自体瓣膜性草多（65%） 3.临表： 1)发热（39 急性、39 亚急性） 2)心脏杂音：发热+杂音一定是该病 3)*周围体征*：1出血点 锁骨以上皮肤、指和指甲“线状出血” Janeway 损害“见鬼死” 急性铁链穿过：手掌、足底 Osler 结节 “熬死”亚急性手指垫红色结节（指肚有圈） Roth 斑“裸死死不瞑目”视网膜出血斑 4)动脉栓塞：“左（二尖瓣、主动脉瓣）脑右（三尖瓣、肺动脉瓣）肺” 先心病堵得是肺肺在下游、沙子沉淀 非特异性症状：脾大、贫血、杵状指 4.并发症：最常见心衰（也是最常见的死亡原因）主动脉瓣发病占 75%、二尖瓣 50%、三尖瓣 19% “三（三尖瓣）姨舅（19%） ，再（主）气我(75%)，你个 2(二尖瓣)50(50%) ” 5 实验室检查：金标准血培养（寒战时抽血）：只要考关于血培养的数字“就选 3” 银标准UCG 赘生物直径 10mm 容易发生动脉栓塞 6.治疗：4-6 周长疗程、 “万古长青 ” 药物：青霉素过敏头孢或者万古、耐药的青霉素+庆大、万古 外科：瓣膜置换适应症：严重反流致心衰、真菌性、用药无效的 心肌疾病 1.分类：4 类：吃饭“限制”了，身体不“扩张”了，也不“肥了” ，导致的右室“心律失 常”也好了 扩张型心肌病(克山病) “心腔扩大只要有就是此病” 1.临床表现：30 岁左右+心衰=此病 2.检查：X 线：心影扩大; 金标准；UCG“一大（左室最显著、心腔大）二薄（室间隔、 室壁薄）三弱（室壁搏动弱）四小（二尖瓣开口小） ” “钻石样双峰图形”！ 3.治疗：最佳的治疗方法心脏移植; 对症治疗 肥厚型心肌病 1.“左心室或右心室心肌肥厚、伴有室间隔不对称肥厚” 2.临表：杂音胸骨左缘 3、4 肋间粗糙杂音流出道梗阻 回心血少杂音大、反之杂音小;别动（ 受阻滞）蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强 3.检查：金标准UCG：室间隔厚度与后壁比 1.3、SAM() 心导管检查：Brockenbrough 现象（布剥光） ECG：“QQ 在侧下 4、5 倒着走” 4.治疗：“一定不能用地高辛、多巴胺！” 心肌炎 1.病因：“科比（柯萨奇 B 组病毒）的了心肌炎 ”“发病与遗传无关” 2.临表：1、发病前 13 周有全身感染症状、 2、与发热程度不平行的心动过速、 3、肌钙蛋白和 CK-MB 增高（年轻人-心肌炎、老年人- 心梗） “一个青少年在前驱感染后出现心悸一定是心肌炎” 3 检查：确诊：病原学检查检测 KB 病毒 4.治疗：休息！对症治疗 心包疾病 1.最常见原因：结核（也是胸膜炎最常见原因） 2.心包炎分类： 1)纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛与心绞痛类似但随着深呼吸、体位变换、咳嗽而加重; 体征:心包摩擦音抓挂样！在心前区 2) 渗出（心包积液）：最早最突出表现呼吸困难; 典型体征 1)最重要体征：心浊音界向两侧扩大; 2).（一挖一勺脓）Ewart 征 3).beck 三联征; 颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远;4)奇脉：吸气时血压下降 10mmHg 3.检查：确诊：UCG X 线：呈烧瓶状、成人积液量 250 查不出来 ECG：ST 段弓背向下抬高 肢导 QRS 低电压：电压绝对值0.5 心包穿刺：用于判定积液的性质和病原;主 A 夹层绝对禁忌 ; 抽液量200否则肺水肿 休克 1.定义：组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱;本质：组织和细胞缺氧 2.发病机制：微循环变化微循环：三毛（真 CAP、通血 CAP、CAP 前括约肌）三微 （微动脉、微静脉、后微动脉）一动静（动静脉吻合支） 分期：收缩期只出不进低灌注缺氧（海绵！同扩张期） 扩张期只进不出酸中毒;衰竭期不可逆休克DIC 3.分度 轻 脉搏100 失血量20%（800ml） 中 脉搏 100-120 失血量 20-40%（800-1600ml） 重 无尿、脉搏细弱 失血量40%（1600） 休克分度好记脉搏特点是重点、轻度不会超 100、一百二零是中度、无尿脉细是重度” 4.临表：代偿期（早期）：最典型表现:脉压减小（无血压明显下降）; 抑制期（休克期）： 血压明显减少 5.诊断与监测： 一般监测：精神状态：反应脑灌注不足 血压：收缩压90、脉压20（休克了要救啊-9、2）提示休克 休克指数：脉率收缩压正常 0.5、休克1.0-1.5、严重2 尿量：反应肾血流 特殊监测：CVP（最常用）：正常 5-10CM 水柱、5 提示血容量不足、15 提示心功能 不全、20 提示充血性心衰 PCWP：正常 6-15、15左心房压力增高；急性肺水肿、 5 提示血容量不足 心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CI- 最适合在不同个体间比较心功能的指标 动脉血乳酸测定：反应休克严重程度和预后指标的 DIC:小板 80 酶原 3、纤维蛋白 1 块