12 第十二单元 颈部疾病

第十二单元 颈部疾病 第一节 甲状腺的解剖和生理 一、甲状腺解剖 血供 1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。 神经 1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺 下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。 2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支 （运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。 3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可 以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳， 损伤喉上神经外支可引起声调变低。 2.甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。 三、甲状旁腺生理 1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。 2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷 酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。 3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。 降钙素 甲状旁腺素 Vit D 排钙排磷 保钙排磷 保钙保磷 第二节 单纯性甲状腺肿 一、病因 1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。 2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。 3.甲状腺素合成、分泌障碍。 以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫 性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。 二、治疗原则 1.非手术治疗 青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。 20 岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量： 3060mg，每日 2 次，36 月为一疗程。 2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变） 气管、食管、喉返神经有压迫症状者。 胸骨后甲状腺肿者。 巨大甲状腺肿影响工作生活者。 结节性甲状腺肿继发甲亢者。 结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。 手术方式为双侧甲状腺大部切除术。 第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗 一、 1.原发性甲亢（Graves 病） 最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。 2.继发性甲亢 较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。 甲亢的诊断 1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸 131I 率以及应用放射免疫法测定血清中 T4、T 3的含量。 2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。 3.在 2 小时甲状腺所摄取的 131I 为人体总量的 25%以上，或在 24 小时为人体总量的 50%以 上，且吸 131I 高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。 4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中 T4和 T3的含量。甲亢发生的早期，T 3的上升较 早而快，约四倍于正常值；而 T4则较缓，仅二倍半，故 T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。 其临床表现是甲亢诊断的主要依据。 二、手术适应症 中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。 久治无效/无法保守： 抗甲状腺药物或 131I 治疗无效或复发者； 对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者 妊娠早期或中期患者 并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤 三、手术前准备 （一）一般准备 5.甲状腺功能检查，主要测血 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每 日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率脉压）111（脉压计量单位按 mmHg 计）。 （二）药物准备 术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求： 1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加； 2.脉率90 次/分； 3.基础代谢率20%。 （三）药物准备方法 1.抗甲状腺药物碘剂法： 先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在 90 次/分以下、血 TT3、TT4 值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间 23 周。口服碘剂的方法： 复方碘化钾溶液每日 3 次，第一日每次 3 滴，以后逐日每次加一滴，至每次 16 滴为止， 维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日 3 次，每次 10 滴，直至手术，术后应继续使用 碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因此不准备手术者，不宜服碘。碘剂能减少 甲状腺的血流量，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，可阻滞甲状腺球蛋白分解从 而抑制甲状腺素的释放。但不能阻止甲状腺素的合成，而且应用 3 周后将“脱抑” 。 2普萘洛尔（心得安）法： 四、术后并发症及其处理 （一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后 48 小时以内。 1.主要原因：手术区内出血压迫气管； 喉头水肿； 气管受压软化塌陷；气 管内痰液阻塞；双侧喉返神经损伤( 单侧会引起什么反应)。 2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施：去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿； 地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；如无改善则立即行气管切开或气管插 管； 如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。 真题14甲亢术后呼吸困难多发生于术后 (2003) （二）创口出血 如有创口肿胀，或引流血量过多，应重新手术止血。 （三）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。结扎上动脉时应紧贴甲状腺上极， 结扎下动脉时应远离下极。 （1）喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢 痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内 收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气 管切开。 （五）甲状腺危象 表现为术后高热(39 以上)、脉搏细速 160 次/分、呕吐和精神症状等，多发生于术后 36 小时以内，病情凶险。 处理：抗甲状腺药物：PTU；口服碘剂或静滴碘化钠 510ml（加入葡萄糖溶液 500ml 中）；普萘洛尔口服或静滴；应用激素；其他：应用镇静剂、降压药、强心 药、降温、吸氧等。 第四节 甲状腺肿瘤 一、甲状腺腺瘤 1.常见的甲状腺良性肿瘤。 2.病理上可分为滤泡状和乳头状囊性瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜。 3.多见于 40 岁以下的妇女。 4.腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬， 表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。 5.腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而 发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热。 6.治疗原则：摘除腺瘤或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速冰冻切片病理检查，以 免误治。原因有二：甲状腺腺瘤 10%可恶变，20%可并发甲亢。 二、甲状腺癌的病理类型、临床特点 甲状腺癌的病理类型 病理类型 发病率（%） 年龄 性别 恶性程 度 生长速 度 转移方 式 预后 乳头状腺 癌 60 中青年 女多 低 慢 淋巴为 主 好 滤疱状腺 癌 20 中年 女多 中 较快 血行为 主 较差 未分化癌 15 老年 男多 高 快 血行为 主 最差 髓样癌* 5 中年 男、女 中 较快 淋巴为 主 较差 *髓样癌为来自 C 细胞，可有家族史，多为双侧，分泌降钙素可可致腹泻 真题21.甲状腺癌最常见的病理类型是（2001） A.乳头状癌 B.滤泡状癌 C.乳头状癌合并滤泡状癌 D.髓样癌 E.未分化癌 答案：A （2001） 解析：乳头状癌占成人甲状腺癌的 60%，3045 岁女性，儿童的全部；滤泡状癌占 20%，50 岁左右发病；髓样癌占 7%；未分化癌占 15%，多发生于 70 岁老人。 真题9关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是 A甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮 B髓样癌占甲状腺癌 7 C甲状腺髓样癌的肿瘤标记物是降钙素 D手术原则同乳头状腺癌 E可兼有淋巴和血行转移 答案：A 解析：甲状腺髓样癌发生率 7% ，恶性度中等，预后较差，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞， 属于神经内分泌肿瘤。 真题13与甲状腺髓样癌有关的激素是 (2002,2003) A甲状腺素 B促甲状腺素 C降钙素 D促甲状腺激素释放激素 E胰高血糖素 答案：C (2002,2003) 解析：甲状腺髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤，发生率 7% ， 恶性度中等，预后较差。 协和习题 19女性，25 岁，无意中发现甲状腺肿块 7 天，近 3 天肿块迅速增长，伴有胀痛， 甲状腺 SPECT 检查甲状腺右叶冷结节，应初步诊断为 A 单纯性甲状腺肿 B 结节性甲状腺肿 C 甲状腺腺瘤 D 甲状腺癌 E 甲状腺囊腺瘤并发囊内出血 l9答案；E 协和习题 31女性，20 岁，颈前区中线甲状软骨下方可扪及 2cm 直径大小肿块， 131I 扫描 示冷结节，碘甲状腺显影示冷结节处仍无放射性物质浓聚，B 超示该肿块为实质性。可诊 断为 A 颈淋巴结炎 B 颏下皮样囊肿 C 甲状腺腺瘤 D 甲状腺舌管囊肿 E 囊状淋巴管瘤 31答案；C 三、甲状腺癌的临床表现 早期多无症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低。分化高的甲 状腺癌发展缓慢，分化低的甲状腺癌常迅速增大而有压迫症状：吞咽困难、呼吸不畅、声 音嘶哑、Horner 综合征(压迫交感神经节)。颈淋巴结转移率高，有时转移灶可大于原发灶。 未分化癌这一病理类型的甲状腺癌预后最差。 真题27女性，42 岁，右颈侧肿块 2 月余，如蚕豆大、可活动，无压痛，无发热及咳嗽。 鼻咽部无异常。甲状腺峡部可及直径 05 cm 大小结节。其最可能的诊断是 A慢性淋巴结炎 B甲状腺癌转移 C淋巴结结核 D肺癌转移 E鼻咽癌转移 答案:B 解析：根据临床表现考虑为颈部淋巴结转移癌，根据淋巴结部位考虑来自头颈部肿瘤，查 体鼻咽未见异常，甲状腺峡部可结节，因此考虑为 B。 【ZL】2甲状腺癌的临床表现不包括 B A.偶然发现甲状腺有一硬而不光滑肿块 B.近甲状腺峡部活动度大的肿块 C.甲状腺肿块短期内迅速增大 D.甲状腺包块伴声嘶 E.甲状腺包块伴颈淋巴结肿大 协和习题 30女性，27 岁，发现甲状腺结节 3 个月，近 l 个月来出现 Homer 综合征，喉镜 检查发现右侧声带麻痹。最可能的诊断是 A 重度甲亢 B 甲状腺腺瘤并发囊内出血 C 结节性甲状腺肿恶变 D 桥本氏甲状腺炎 E 甲状腺癌 30答案；E 协和习题 23男性，20 岁，被他人发现颈部肿块 2 天而来就诊。体格检查，发现气管右侧 可扪及一结节，质硬，可随吞咽上下移动，同侧胸锁乳突肌前缘可扪及 2 个肿大淋巴结， 首先考虑的诊断是 A 颈淋巴结炎 B 颈淋巴结结核 C 恶性淋巴瘤 D 甲状腺腺瘤 E 甲状腺癌 23答案；E 协和习题 22男性，28 岁，无意中发现甲状腺肿块 l5 天，近 3 天来似有增大， “锝扫描示 “冷结节” ，碘甲状腺扫描示冷结节处有放射性浓聚，甲状腺 B 超检查结果为实质性肿块， 最可能的诊断是 A 单纯性甲状腺肿 B 青春期甲状腺肿 C 甲状腺腺瘤并发囊内出血 D 结节性甲状腺肿 E 甲状腺癌 22答案；E 协和习题 11哪一种病理类型的甲状腺癌预后最差 A 乳头状腺癌 B 滤泡状腺癌 C 未分化癌 D 髓样癌 E 甲状腺瘤恶变 11答案；C 协和习题 12甲状腺肿大并出现 Homer 综合征时，最可能的诊断是 A 甲状腺功能亢进症 B 甲状腺腺瘤 C 甲状腺癌 D 甲状腺炎 E 单纯性甲状腺肿 l2答案；C 真题1女，60 岁，右颈淋巴结肿大 3 个月，蚕豆大小，其可能性最小的病变是 A转移癌 B淋巴结反应性增生 C恶性淋巴瘤 D淋巴结结核 E转移性肉瘤 答案：E 解析：肉瘤淋巴转移少见。 四、甲状腺结节的鉴别诊断 （一）病史 1.儿童期出现的甲状腺结节 50%为恶性； 2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能； 3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。 4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。 （二）体检 1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。 2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时 活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。 （三）放射性核素扫描 甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节， 但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结 节多为高功能腺瘤，一般不恶变。 （四）其他影像学检查 B 超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能 大；CT 检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。 （五）细针穿刺细胞学检查(确诊依据) 甲状腺癌诊断正确率达 80%以上。 真题26对甲状腺肿瘤性质诊断正确率可达 80以上的检查方法是 AB 超 BCT CECT D磁共振 E细针穿刺细胞学 答案:E 真题3鉴别甲状腺结节性质最有价值的检查方法是 AB 超 BCT C同位素扫描 D测血 T3 、T4 E穿刺细胞学检查 答案：E 试题试题点评：B 超可显示囊肿、混合性结节、实性结节；CT 了解肿物局部解剖关系；同 位素扫描冷结节多数也系良性病变；测血 T3、T 4 用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病 人，检测是否存在早期复发。 真题16.能够明确甲状腺单发结节性质的最可靠方法是 (2004) AECT B颈部 X 线摄片 C细针穿刺细胞学检查 D甲状腺 B 超扫描 E颈部 CT 答案：C (2004) 解析：细针穿刺细胞学检查为定性的最可靠方法，但可能带来出血、肿瘤转移等并发症。 真题24.女，22 岁，颈前肿物 3 个月。查体：右叶甲状腺可触及一质硬结节，直径 2 cm。同侧颈淋巴结可及 2 个，质中，活动。B 型超声：甲状腺右叶一低回声实性团块。为 明确肿物良恶性，下列各项检查，首先应选择（2001） A.同位素扫描 B.血清降钙素测定 C.针吸细胞学检查 D.颈部软组织像 E.右侧颈淋巴结活检 答案：C （2001） 解析：诊断甲状腺肿物良恶性最准确的检查为病理，因此选 C。 协和习题 16鉴别甲状腺单发结节为良性或恶性时，下述哪项最重要 A 详细的病史 B 确切的体检 C 131I 同位素扫描 D 同侧扪到肿大淋巴结 E 穿刺细胞学检查 l6答案；E 协和习题 24，男性，40 岁，家住山区，发现甲状腺结节 20 年，因逐渐增大影响呼吸而人 院，术中见甲状腺右叶内一大结节，左叶内亦发现 2 个小结节，术中可诊断为 A 甲状腺多发腺瘤 B 结节性甲状腺肿 C 甲状腺腺瘤 D 单纯性甲状腺肿 E 弥漫性甲状腺肿 24答案；B 协和习题 15关于甲状腺结节的论述，下列哪项是错误的 A 儿童出现甲状腺结节 50是恶性的 B 甲状腺癌均为冷结节 C 热结节常提示为高功能腺瘤 D 多发结节多为良性病变 E 多发结节不会恶变 l5答案；E 真题 (2223 题共用备选答案) （2001） A.血清甲状腺球蛋白升高 B.血清降钙素升高 C.血清甲状旁腺素升高 D.血清垂体促甲状腺激素升高 E.血清 T3、T4 升高 22.甲状腺滤泡状癌行甲状腺切除术后复发 答案：D （2001） 解析：滤泡状癌占 20%，50 岁左右发病，血清垂体促甲状腺激素水平升高，可作为诊断、 监测.甲状腺滤泡状癌的特异性指标。滤泡状癌和乳头状癌上有 TSH 受体，术后服用甲状腺 片。 23.甲状腺高功能腺瘤 答案：E （2001） 解析：高功能甲状腺腺瘤多为单发结节或囊肿，伴有血清 T3、T4 升高，核素显像为：单 发热结节影像。 【ZL】3颈淋巴结结核肿块特征不包括 E A无红热，有波动感 B.融合成团，不易推动 C.质硬，无痛，可推动 D.形成窦道或溃疡 E.破溃后流出稀薄粪臭味脓液 五、甲状腺结节的处理原则 1.多发性结节一般多属良性，如甲状腺功能正常或减退，行甲状腺素治疗，结节可能 消退；如继发甲亢或疑有癌变，应手术治疗。 2.单发性结节，如核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手 术切除；如核素扫描为冷结节，多需手术治疗。对发展快、质地硬的单发结节，特别是伴 颈部淋巴结肿大的，或儿童及男性病人的单发性结节，更应早行手术治疗。 3.如为单个囊性结节，可行囊肿摘除术。如为实性结节，应将结节连同其包膜和周围 至少 1cm 的正常甲状腺组织整块切除，或直接行患侧甲状腺大部切除。 同时术中应作快速 病理检查，如为恶性，即行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴 结清扫与否要根据有无肿大淋巴结而定。术后口服甲状腺 素治疗。 协和习题 17手术中发现甲状腺病变为单发实质性结节，最好做 A 结节切除术 B 腺体大部切除术 C 全腺叶切除术 D 腺体大部切除加冰冻切片检查 E 颈部淋巴结清除术 17答案；D 4.如术中