12.主动脉夹层路径-征求意见稿

主动脉夹层临床路径 （基本版，征求意见稿） 一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为主动脉夹层（ICD-10：I71.001），进行内科保 守治疗。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009 年）、 实用内科学（复旦大学上海医 学院编著，人民卫生出版社，2009 年）、 中国高血压防治指 南 2010 修订版及 2003 年 JNC7 相关指南。 1.临床表现： （1）突发的持续剧烈疼痛，起病后即达高峰，呈刀割或者 撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢 和颈部。 （2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。 2.辅助检查： （1）经胸或经食管心脏超声、主动脉 CT 造影（CTA）或 MRA 证实 主动脉夹层。 （2）多数患者的血沉、C 反应蛋白、D-二聚体明显升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009 年）、 实用内科学（复旦大学上海医 学院编著，人民卫生出版社,2009 年）、 中国高血压防治指南 2010 修订版及 2003 年 JNC7 相关指南。 处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危 象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。 根据影像学结果，对患者 DebakeyI 型和 II 型夹层患者，为防 止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对 DebakeyIII 型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。 1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等。镇痛有助 于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每 6-8 小时重复 使用一次。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行： 1受体阻滞剂和血管 扩张剂联合应用。首先选用静脉给药途 径，如选用硝普钠加艾司洛尔和/或乌拉地尔等，快速（十分 钟内）将血压降至 140/90mmHg 以下，心率降至 70 次/分以 下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率 降至 100/70mmHg 和 50 次/ 分左右。稳定后，可逐步改用口 服降压药物，如在 受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道 拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、血管紧张 素 II 受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、 利尿剂等。 （四）标准住院日为 10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：I71.001 主动脉夹层疾病编 码。 2.除外急性冠脉综合征、肺栓塞等疾病或严重机械并发 症者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.就诊当天必需的检查项目： （1）心电、血压监护、四肢血压（ABI）； （2）血常规、尿常规、便常规+潜血； （3）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、C-反应蛋白； （4）床旁胸片、主动脉 CT 造影、心脏及主动脉超声。 2.根据患者具体情况可查： （1）血清心肌损伤标记物，血气分析； （2）D-二聚体（ D-Dimer）。 （七）药物选择： 按照中国国家处方集、 实用内科学（复旦大学上海医 学院编著，人民卫生出版社，2009 年）、 中国高血压防治指 南 2010 修订版。 1.急性期早期用药 （1）控制疼痛：镇痛有助于控制血压和心率。对持续剧烈 的疼痛，可选用： 吗啡：4-8mg ，静脉注射， 间隔 5-15 分钟再用 2-8mg， 直至疼痛缓解或出现明显的毒性反应，如低血压、呼吸抑制 和严重呕吐。 出现毒性反应可用纳洛酮：一次 0.4-0.8mg，静脉注射， 注射时间 4-5 分钟。必要时 2-3 分钟重复一次。 禁忌症：对本药过敏者，呼吸抑制已显示发绀、麻痹性肠 梗阻等。 哌替啶（杜冷丁）：一次 25-100mg，肌肉注射，可每 6-8 小时重复使用一次；极量一日 600mg。 禁忌症：室上性心动过速等。严禁与单胺氧化酶抑制药 同用。 地西泮（安定）：肌肉或静脉注射。成人开始 10mg，以 后按需每 3-4 小时加 5-10mg。24 小时总 量约 40-50mg 为限。 静脉注射宜缓慢，需每分钟 2-5mg 的速度注射。 禁忌症：对本品过敏者，妊娠期妇女等。 （2）尽快控制血压和心率，二者同步进行：联合应用 受 体阻滞剂和血管扩张剂，首先选用静脉给药路径，快速（10 分钟内）将血压降至 140/90mmHg 以下，心率降至 70 次/分 以下。若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心 率降至 100/70mmHg 和 50 次/ 分左右。无论是否存在疼痛和 收缩期高血压均应使用 受体阻滞剂。 1受体阻滞 剂可 选： a.艾司洛尔 ：初始剂 量 1mg/Kg，30 秒内静脉注射。继续 以 0.15mg/Kgmin 的速度静脉滴注，最大维持量为 0.3mg/Kgmin。用药后 1-2 分钟起效，持续 10-20 分钟。 禁忌症：有支气管哮喘病史、心动过缓、传导阻滞、对本 品过敏者。 不良反应：低血压、恶心等。 b.拉贝洛尔：25-50mg，加 10%葡萄糖注射液 20ml，于 5- 10 分钟静脉注射，如降压效果不理想，可于 15 分钟后重复 一次，直至产生理想的降压效果。亦可 100mg，加 5%葡萄糖 注射液或氯化钠注射液 250ml，以 0.5-2.0mg/min 速度静脉滴 注，直至产生理想的降压效果后停止滴注。24 小时总剂量不 应超过 300mg。用药 后 5-10 分钟起效，持 续 3-6 小时。 禁忌证同艾司洛尔。 不良反应：恶心、呕吐、手麻、支气管痉挛、传导阻滞、体 位性低血压等。 对有潜在不能耐受 受体阻滞剂的情况（如支气管哮 喘、心动过缓和心力衰竭），可用钙拮抗剂、 受体拮抗剂，可 选用： a.地 尔 硫卓： 10mg，静脉注射，然后 5-15ug/Kgmin 静脉 滴注，血压达目标值后，根据情况调节滴注速度。用药后 5 分钟起效，持续 30 分钟。 禁忌症：对本品过敏、病态窦房结综合征（未按起搏器者） 、二或三度房室传导阻滞（未按起搏器者）等。 不良反应:有低血压、心动过缓等。 b.硝苯地平：遮光，一次 2.5-5mg，加 5%葡萄糖注射液 250ml 稀释后在 4-8 小时缓慢滴入，最大剂量一日 15-30mg， 可重复使用 3 日。 禁忌症：对本品过敏者、哺乳期妇女等。 c.乌 拉地 尔 ：10-50mg，静脉注射。然后以 6-24mg/min 速 度静脉滴注。用药后 5 分钟起效，持续时间为 2-8 小时。 不良反应有：头晕、恶心、疲倦等。 血管扩张药可选： 硝普钠：将本品 50mg 溶解于 5%葡萄糖注射液 5ml 中， 再稀释于 5%葡萄糖注射液 250-1000ml 中（或 50mg 加 5%葡 萄糖注射液 50ml 中），以 0.25-10ug/Kgmin 的速度静脉滴注 （或静脉泵入），根据治疗反应以 0.5ug/Kgmin 递增，调节滴 速。使收缩压降低至 100-110mmHg，或足以维持尿量 25- 30ml/h 的最低血压水平。用药后即刻起效，持续 1-2 分钟。 本品需在避光输液瓶中静脉滴注。溶液的保存与应用不 应超过 24 小时。溶液内不宜加入其它药品。 不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗、氰化物中毒等。 2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服 降压药，如在 受体阻滞 剂和/ 或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利 尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。 （1）选择用药： 受体阻滞剂：美托洛 尔平片、美托洛尔缓释片、比索 洛尔、阿替洛尔、普奈洛尔。 钙通道拮抗剂： a.非二氢吡 啶类钙通道拮抗 剂：维拉帕米、维拉帕米缓释 片、地尔硫卓、地尔硫卓缓释片。 b.二氢吡啶类钙通道拮抗剂：氨氯地平、硝苯地平（缓释 片、控释片）、左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、拉西地平、尼 群地平、尼卡地平等。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类：卡托普利、依那 普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、 培哚普利。 血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、 厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦。 利尿剂： a.噻嗪类利尿 剂：氢氯噻嗪 、氯噻酮、吲达帕胺、吲达帕 胺缓释片。 b.袢利尿剂：呋塞米。 c.保 钾 利尿 剂：氨苯蝶 啶、阿米洛利。 d.醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、伊普利同。 （八）出院标准。 1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至 100- 120/60-80mmHg，心率控制在 50-70 次/分。 2.血沉、C 反应蛋白明显下降或恢复正常。 3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。 （九）变异及原因分析。 1.病情不稳定，夹层进展。 2.合并严重并发症。 3.需要外科手术或介入治疗。 （十）参考费用标准：12000-15000 元。 二、主动脉夹层临床路径表单 适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD-10：I71.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14 天 时间 到达急诊科（0-30 分钟） 主 要 诊 疗 工 作 必做项目： 询问病史与体格检查 建立静脉通道、生命体征监测 描计并评价“12 导联”心电图、心电和血压监测，测量四肢血压 开始急救和常规治疗 床边 X 线胸片、心脏及主动脉超声 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 做好患者安全转运准备 选做项目：（根据医院条件） 请血管外科专科医师急会诊，复核诊断，组织急救治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 主动脉夹层护理常规、特级护理 吸氧、禁食、绝对卧床 重症监护（持续心电、血压、和血氧饱和度监测等） 描计“12 导联”心电图、床边 X 线胸片、心脏及主动脉超声检查 开始镇痛、控制血压和心率治疗 临时医嘱： 主动脉 CT 造影 向患者家属交待病情 化验（血清心肌标记物、血常规+血型、凝血分析、血糖、电解质、C 反应蛋白、 尿常规） 密切观察并记录急救治疗中的病情变化和救治过程 主要 护理 工作 主动脉夹层护理常规、特级护理 建立静脉通道 给予吸氧、实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续” 、安全转运至病房工作 静脉抽血准备 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 1天（进入 CCU24h内） 住院第 2天（进入 CCU24-48 h） 主 要 诊 疗 工 作 持续血压、心率监测 镇痛，控制血压和心率至理想范围 行主动脉 CTA 或 MRA（有条件）检查 密切观察和防治并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险分 层分析、确定诊疗方案 实验室检查 危险性评估 继续重症监护 主动脉夹层并发症预防和诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估和 诊疗方案调整或补充 进一步完善检查，并复查有关异 常的生化指标 对各系统功能进行评价 重 点 医 嘱 长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度 监测等） 吸氧 绝对卧床 记 24 小时出入量 保持大便通畅 病危通知 临时医嘱： 静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口 服药 止痛，镇静药物 主动脉 CTA 或者 MRA（有条件时） 其他对症治疗 长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血 氧饱和度监测等） 绝对卧床 记 24 小时出入量 流食、半流食或暂禁食 保持大便通畅 临时医嘱： 静脉药物降压/控制心室率 酌情加用口服药物，根据血压、 心率调整药物的剂量和种类 止痛和镇静 其他对症治疗 主要 护理 工作 主动脉夹层护理常规 特级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉） 、静脉和口 服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理 主动脉夹层护理常规 特级护理 静脉抽血 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3天（进入 CCU48-72h） 住院第 4-6天（普通病房第 1-3天） 主 要 诊 疗 工 作 继续重症监护 心电监测 上级医师查房 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出 CCU 上级医师查房：危险性分层、监 护强度和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 主动脉夹层常规治疗 血管外科会诊有无择期手术指征 （有条件） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 主动脉夹层护理常规 一级护理 绝对卧床 保持大便通畅 吸氧 记录 24 小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等） 临时医嘱： 静脉药物降压和控制心率 止痛和镇静 酌情加用口服药物，根据血压、心率调 整药物的剂量和种类 复查血沉、C 反应蛋白、血常规、肝肾 功能、电解质 其他对症治疗 长期医嘱： 主动脉夹层护理常规 一级护理 卧床休息 半流质或低盐低脂饮食 重症监护（持续心电、血压监测 等） 临时医嘱： 逐步撤除止痛，镇静治疗 逐步撤除静脉降压和控制心室率 药物 逐步加用口服降压和控制心室率 药物 其他对症治疗 主要 护理 工作 配合医疗工作 生活与心理护理 配合稳定患者转出 CCU 至普通病房 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导 并监督患者恢复期的治疗 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7-9天（普通病房第