2009年上半年门诊处方调查分析评估报告

*县人民医院 2009 年上半年 处方调查和分析评估汇总报告 为了了解临床用药趋势，促进合理用药，保障患者用药安全、合理，每月对门诊处方各项完整性和书写正 确性、处方用药合理性进行回顾性调查分析，现将 2009 年上半年处方评估汇总报告如下。 一、资料来源 2009 年上半年共抽查处方 * 294 张，其中门诊药房 244 张、中心药房处方 50 张。16 月份处方抽样构成， 见表 1。 表 1 2009 年上半年（16 月份）处方抽样构成表 月份 药房 1 月份 2 月份 3 月份 4 月份 5 月份 6 月份 合计 门诊西药房 20 20 27 56 53 68 244 住院部中心药房 10 19 21 50 小计 20 20 27 66 72 89 294 *注：不包括“麻、精”药品、中药饮片处方。 二、处方各项完整性及书写正确性调查分析 1、整体情况 1) 抽查的 294 张处方，按处方评分标准评定，合格处方（得分80 分）为 244 张，占样本的 82.99（244/294） 。急诊病人选用普通处方、处方用量超时未注明理由为 50 张不合格处方的主要原因。 见表 2。 表 2 处方得分、合格率汇总表 月份 处方 1 月份 2 月份 3 月份 4 月份 5 月份 6 月份 合计 处方样本张数 20 20 27 66 72 89 294 合格处方张数 16 14 25 53 61 75 244 平均得分（分） 87.50 80.80 87.80 82.92 85.00 87.70 85.27 合格率（） 80.00 70.00 62.50 80.30 84.72 84.27 82.99 2) 处方前记项填写不规范、不完整现象普遍存在，主要表现在不注明病历号、前记选择项用“ ”符 号选择两个方面，其中共有 6 张处方未填写临床诊断（非特殊情况） ；药品剂量、数量及单位书写缺失或 不规范现象突出；未使用药品通用名、不注明药品剂型也较为突出。见表 3。 表 3 处方书写问题汇总表 缺陷处方张数月份 缺陷内容 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 合计 占处方总数 （294）的 百分比 （） 处方选用不当 3 3 1 1 3 0 11 3.74 前记项填写不完整、不规范 19 19 27 66 72 88 291 98.98 未注明临床诊断 1 0 2 1 1 1 6 2.04 未使用药品通用名称 2 4 0 10 13 12 41 13.95 未注明药品剂型 6 8 1 9 15 12 51 17.35 药品剂量及单位书写缺失或不规范 5 7 16 32 32 24 116 39.46 药品数量及单位书写缺失或不规范 4 6 13 17 2 19 61 20.75 药品用法用量书写不规范 3 0 1 0 3 5 12 4.08 字迹潦草 1 0 0 0 3 1 5 1.70 2 处方用量超时未注明理由 1 4 2 11 16 15 49 16.67 3) 处方书写缺陷举例及纠正，见表 4。 表 4 处方书写缺陷举例及纠正 缺陷内容 举例说明 正确方法 处方选用不当 急诊使用白色普通处方 急诊：淡黄色；儿科：淡绿色；普通：白色 前记选择项填写不规范 性别： 女男 性别：男 女 未使用药品通用名称 吗丁啉片肠溶阿司匹林片 多潘立酮片阿司匹林肠溶片 未注明药品剂型 头孢噻肟钠 注射用头孢噻肟钠 剂量及单位书写缺失或不规范 复方磺胺甲噁唑片 0.4814 片 复方磺胺噁唑片 0.48g14 片 数量及单位书写缺失或不规范 阿莫西林胶囊 0.25g1 盒 阿莫西林胶囊 0.25g24 粒1 盒 药品用法书写不规范 阿莫西林胶囊 0.25g24 粒1 盒 用法：遵医嘱（自用） 注射用哌拉西林钠 1g2 支 用法：静注用 阿莫西林胶囊 0.25g24 粒1 盒 用法：口服，1g，每日 2 次 注射用哌拉西林钠 1g2 支 用法：静注，1g，每日 2 次 处方用量超时 辛伐他汀胶囊 10mg20 粒2 盒 用法：口服，10mg，每晚一次。 处方一般不超过 7 天用量，门诊抗菌药 品处方和急诊处方一般不超过 3 天用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况， 处方用量可适当延长，但医师应当注明 理由。 2、处方品种及金额 见表 5。 表 5 处方品种数及处方金额汇总表 处方品种数 平均品种数 处方金额（元） 平均处方金额（元） 1 月 15 2.95 8.26179.25 47.30 2 月 16 4.45 7.86225.60 53.60 3 月 16 3.23 6.54236.75 70.57 4 月 16 4.00 0.66264.42 67.22 5 月 15 3.00 0.07108.49 89.00 6 月 16 2.78 0.04391.93 92.19 表 5 数据表明，我院门诊处方开具药品品种数基本规范，但还存在少量开具药品品种数超过规定数量（5 种）的现象；平均处方金额未超过 100 元，但也存在大处方现象（如 6 月份 391.93 元） 。 门诊处方调查分析评估报告 2009 年 16 月份，*县人民医院 3 3、注射剂及抗菌药物使用情况 见表 6。 表 6 注射剂及抗菌药物使用情况表 使用注射 剂处方张 数 占处方数 的百分比 （） 使用抗菌 药物处方 张数 占处方数 的百分比 （） 使用抗菌 药物注射 剂处方张 数 占处方数 的百分比 （） 占抗菌药 物处方数 的百分比 1 月 10 50.00（10/20） 12 60.00(12/20) 2 10.00(2/20) 50.00(1/2) 2 月 7 35.00（7/20） 9 45.00(9/20) 3 6.00(3/20) 33.00(3/9) 3 月 9 30.00（9/27） 15 55.56（15/27） 6 22.22(6/27) 40.00(6/15) 4 月 24 36.36(24/66) 26 39.39(26/66) 10 15.15(10/66) 38.46(10/26) 5 月 39 54.20(39/72) 22 30.50(22/72) 8 11.11(8/72) 36.36(8/22) 6 月 39 49.37（39/89） 16 20.25（16/89） 6 7.59(6/89) 37.50(6/16) 表 6 数据表明，我院门诊处方注射剂使用比率较高，其中儿科病人为多；抗菌药物使用比率相对较高，但 从 1 月份至 6 月份，使用比率在逐步下降。抗菌药物中注射剂使用较多，也多为儿科病人。 三、处方用药合理性及禁忌分析 处方一 患者，男，54 岁，临床诊断：II 型糖尿病。 （内科门诊） 格列齐特片（II） 80mg60 片1 盒 用法：口服，每次 80mg，每日 2 次。 二甲双胍片 0.25g100 片3 瓶 用法：口服，每次 0.5g，每日 2 次。 消渴丸 120 丸（30g）/瓶3 瓶 用法：口服，每次 10 丸，每日 2 次。 用药分析： 处方中 3 种药物均为口服降血糖制剂，其中消渴丸为中西药复方制剂，每 10 丸含格列本脲 2.5mg。 格列齐特、格列本脲为磺酰脲类药物，二甲双胍为双胍类药物。 （一）药理学基础 磺酰脲类（SU）主要作用为刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，其作用机制是与人体胰岛 细胞上的磺酰脲受体（SUR）特异性结合，从而使 ATP 依赖的钾离子通道关闭，导致膜电位去极化，使 Ca2 通道开启，胞液内 Ca2 浓度升高，促使胰岛素分泌量增加。因此其降血糖作用依赖于尚存有一定数量有功能的 细胞（30以上） 。SUR 有 SUR1（主要存在于胰岛 细胞）和 SUR2 两个亚型，后者又分为 SUR2A（主要存在 于心肌细胞）和 SUR2B（主要存在于血管平滑肌细胞）两个亚型。一般认为对 SUR 组织选择性好（如对 SUR1 亲 和力强，而对 SUR2 无亲和力或亲和力弱者）的磺酰脲类药物安全性较好。部分磺酰脲类还有胰外作用，如增加 葡萄糖转运蛋白在肌细胞、脂肪细胞表达以减轻胰岛素抵抗。 磺酰脲类有共同的适应症、药理、不良反应、注意事项、药物相互作用，但在降血糖作用强度、持续时间、 代谢方式等方面有区别。格列本脲和格列齐特两药的作用特点，见表 7。 4 表 7 格列本脲和格列齐特的作用特点 双胍类的作用方式不是促进胰岛素的释放，而是加强胰岛素的敏感性及其他一些效应。该类药物还具有一 定减肥的作用。二甲双胍可降低 II 型糖尿病患者空腹及餐后高血糖，HbAlc 可下降 12。与胰岛素相比， 因其无促进脂肪合成作用，故对正常人无明显降血糖作用，对 II 型糖尿病单独应用时一般不引起低血糖。该药 主要以原形由肾脏排泄，故在肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。对肥 胖 II 型糖尿病患者，单纯饮食控制效果不满意者，该药可作为首选药物。当 II 型糖尿病患者单用磺酰脲类血 糖控制不佳时，可联合使用该药。 （二）分析及结论 格列本脲因 SUR 组织选择性差，可与心肌和血管平滑肌细胞上的 SUR 结合。由于 II 型 糖尿病患者发生心肌缺血的几率较大，格列本脲有可能影响缺血诱导的 KATP通道开放，损害心肌细胞 KATP通道 开放介导的心肌保护作用；格列本脲作用强，同时又联用了另一种磺酰脲类药格列齐特和双胍类药二甲双胍， 则可能会增加低血糖的风险以及其他不良反应的发生。 另一方面，在用药效果方面，可能提出疑问：由于磺酰脲类药物是通过与胰岛 细胞上的 SUR 特异性结合 发生作用，格列本脲与格列齐特是否会由于竞争性地与 SUR 结合而发生拮抗作用？再者，在有功能的 细胞数 量下降到一定程度时，二者若与 SUR 结合完全饱和后，降血糖的作用并不会因二者联用而增强。 基于以上两点，我们没有充分的理由相信格列本脲与格列齐特联用会起到预期的协同效果。 所以，由于病人年龄以及格列本脲的药理作用特点等因素，从用药安全性方面考虑，不推荐格列齐特与消 渴丸（格列本脲）联用。 处方二 （1）患者，女，45 岁，临床诊断：尿路感染。 （门诊内科） 左氧氟沙星注射液 0.2g0.9氯化钠注射液 100ml ivgtt，bid 注射用头孢曲松钠 1g 5葡萄糖注射液 250ml ivgtt，qd （2）患者，女，38 岁，临床诊断：尿路感染。 （门诊内科） 左氧氟沙星胶囊 0.1g20 粒 用法：口服，0.2g，每日 2 次 呋喃妥因片 50mg20 片 用法：口服，100mg，每日 2 次 碳酸氢钠片 0.5g20 片 用法：口服，1g，每日 2 次 用药分析：急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌 80以上为大肠埃希菌；而复杂性尿 路感染的病原菌仍以大肠埃希菌为多见（3050）外，也可见肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。 1) 大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药耐药株在 50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用； 药名 mg/片 高峰 时间 （h ） 药效 时间 （h ） 剂量 范围 （mg /d） 每日服 药次数 （次） 肾排 泄率 （ ） 作用特点 格列本脲 2.5 25 1024 1.2515 13 （餐前） 50 作用强（强度 200）而持久， 因此肾、肝功能不全者、老年 糖尿病患者，进食太少，饮酒 都有可能出现低血糖的可能。 组织 SUR 选择性较差 格列齐特 80 26 24 40320 13 （餐前） 6070 作用缓和（强度 30） ，由于其 生理半衰期较长和渐进的降血 糖作用，故引起的低血糖少而 轻，适用于年龄较大者。组织 SUR 选择性较好 门诊处方调查分析评估报告 2009 年 16 月份，*县人民医院 5 2) 左氧氟沙星、头孢曲松、呋喃妥因均为广谱抗菌药物，联用理论上无协同作用； 3) 宜选用呋喃妥因。 （呋喃妥因的抗菌活性不受脓液及组织降解物的影响，在酸性尿中的活性较强。 ） 建议： 1、临床诊断书写应明确、规范。 2、由于病菌对氟喹诺酮类药物耐药性较高，本例中不推荐使用左氧氟沙星。 3、由于呋喃妥因在酸性尿中的活性较强，故不宜与碳酸氢钠联用。 4、推荐使用单剂疗法（如呋喃妥因 200mg，每日一次）或 3 日疗法。 处方三 （1）患者，女，20 岁，临床诊断：十二指肠球部溃疡。 （Hp 阳性） （内二科） 雷贝拉唑肠溶胶囊 10mg6 粒3 盒 用法：口服，10mg，每日二次。 阿莫西林胶囊 0.25g10 片4 盒 用法：口服，1.0g, 每日二次 呋喃唑酮片 0.1g14 粒 用法：口服，0.1g，每日二次。 赛胃安胶囊 0.87g27 片3 盒 用法：口服，2.61g，每日 3 次。 枸橼酸莫沙比利片 5mg24 粒2 盒 用法：口服，5mg 每日 3 次 （2）患者，女，37 岁，临床诊断：慢性胃炎。 （Hp 阳性） （内科门诊） 雷贝拉唑肠溶胶囊 10mg6 粒1 盒 用法：口服，10mg，每日一次。 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg28 粒1 瓶 用法：口服，20mg，每日一次。 健胃消食口服液 10ml6 支1 盒 用法：口服，10ml，每日 3 次。 用药分析：我国新的慢性胃炎共识报告（2006 年）已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的 Hp 阳性 慢性胃炎，作为根除 Hp 的适应证。以上 Hp 阳性的 DU、慢性胃炎均为 Hp 根除适应证。 2007 年 8 月份第三次全国 Hp 感染若干问题庐山共识 （下称庐山共识）Hp 根除治疗方案，见表 8、 表 9。 表 8 一线治疗方案 药物及剂量 疗程 推荐等级 证据级别 1 PPI/RBC(标准剂量)A（1.0g）C（0.5g） 每日 2 次7 天 A 1a 2 PPI/RBC(标准剂量)M（0.4g）C（0.5g） 每日 2 次7 天 A 1a 3 PPI (标准剂量)B(标准剂量)A（1.0g） C（0.5g） 每日 2 次7 天 A 1b 4 PPI (标准剂量)B(标准剂量)M（0.4g） C（0.5g） 每日 2 次7 天 A 1a 表 2 补救治疗方案 药物及剂量 疗程 推荐等级 证据级别 1 PPI (标准剂量)B(标准剂量)M（0.4g） T（0.75g/1.00g） 每日 2 次7 天 A 1a 2 PPI (标准剂量)B(标准剂量)F（0.1g） T（0.75g/1.00g） 每日 2 次7 天 A 1b 3 PPI (标准剂量)B(标准剂量)M（0.4g）A（1.00g） 每日 2 次7 A 1b 6 天 4 PPI (标准剂量)B(标准剂量)F（0.1g）C（0. 5g） 每日 2 次7 天 5 PPI (标准剂量)B(标准剂量)L（0.4g）A（1.00g） 每日 2 次7 天 A 1b 表 8、表 9 中的代号、剂量和服药方法说明： PPI：目前有埃索美拉唑（E）20mg、雷贝拉唑（R）20mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg、泮托 拉唑（P）40mg。 RBC：枸橼酸铋雷尼替丁（350mg） A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素；F：呋喃唑酮；L：左氧氟沙星；B：铋剂（枸橼酸铋 钾、果胶铋等。 ） 庐山共识同时指出： 1) Hp 根除一线治疗方案：PPI 三联疗法（PPI两种抗菌药）7 天，仍为首选。为提高 Hp 根除率，避免 继发耐药，可将四联疗法（PPIB两种抗菌药）作为一线治疗方案。 2) 当甲硝唑耐药率40%时，首先考虑 PPI+M+C/A；当克拉霉素耐药率1520时，首先考虑 PPICA/M。较大剂量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐药。 3) 同时还推荐使用氟喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等抗菌药。 4) 在 Hp 根除治疗前至少 2 周，不得应用对 Hp 有抑制作用的药物，如 PPI、H 2受体阻断剂、铋剂及抗生 素，以免影响疗效。对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（23 个月或半年） ，使细菌恢复 原来的活跃状态，以便提高再次治疗的 Hp 根除率。 近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效（90以上） 。10 天序贯疗法可采用如下方案：首先 PPI（标准剂 量）克拉霉素（0.5g） Bid5d；然后 PPI（标准剂量）阿莫西林（1g）呋喃唑酮（0.1g） Bid5d。 多药联用应注意服药方法。推荐服药方法为：雷贝拉唑、莫沙比利饭前服，抗菌药阿莫西林、呋喃唑酮饭 后服。 例（2）中同用雷贝拉唑、奥美拉唑，属于重复用药，且未进行规范的 Hp 根除治疗。 处方四 患者，男，10 岁，临床诊断：急性细菌性中耳炎。 （五官科） 注射用头孢噻肟钠 1g+0.9氯化钠注射液 100ml ivgtt Bid 注射用维生素 C 1g+葡萄糖氯化钠注射液 150ml ivgtt Qd 用药分析 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病 原菌的近 80；少数为 A 组溶血性链球菌、金葡菌等。抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉 菌，疗程 710 天。抗菌药可选择口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一 代、第二代口服头孢菌素。青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克外，确有指征时可慎用头孢菌素类。 处方五 患者，女，62 岁，临床诊断：风湿性关节炎。 （内二科） 1) 西咪替丁注射液 0.6g0.9氯化钠注射液 100ml ivgtt，qd 2) 注射用骨肽 50mg0.9氯化钠注射液 100ml ivgtt，qd 3) 丹参酮 IIA 磺酸钠注射液 60mg5葡萄糖注射液 250ml ivgtt，qd 4) 10葡萄糖酸钙注射液 20ml、地塞米松磷酸钠注射液 5mg、注射用维生素 C 1g5葡萄糖注射 液 80ml ivgtt，qd 5) 布洛芬缓释胶囊 PO，300mg，q12h 用药分析： （一）风湿性关节炎药物治疗学 风湿热是上呼吸道 A 组 型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫疾病。关节炎是最常见的临床表现。 治疗目标为清除链球菌感染，祛除诱发风湿热的病因。 门诊处方调查分析评估报告 2009 年 16 月份，*县人民医院 7 1. 消除链球菌感染灶： 1) 目前公认苄星青霉素是首选药物。对初发链球菌感染，体重 27kg 以下可肌注 60 万 U，体重在 27kg 以 上用 120 万 U 一个剂量即可。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每 13 周 肌注上述剂量 1 次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每 4 周肌注 1 次。 2) 对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素（0.25g qid）或罗红霉素（150mg bid）10d；或用林可霉素、 头孢类或喹诺酮类亦可。 3) 近年有人提出阿奇霉素 5d 疗程方案：16 岁以上患者第 1 天 500mg/d，分两次服用，第 25 天 250mg 顿服，经上述疗程治疗后，可继用红霉素 0.5g/d 或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，qd（体重27kg 者） ，或 1g，qd（体重27kg 者） 。 4) 继发预防期限：对单纯关节炎，儿童患者最少至 21 岁或持续 8 年，成人患者最少 5 年。 2. 抗风湿治疗： 对单纯关节受累，首选 NSAID,常用阿司匹林，开始剂量成人 34g/d，小儿 80100mg/kgd，分 34 次 口服。亦可选用吲哚美辛、萘普生等。抗风湿疗程：单纯关节炎为 68 周，如病情迁延，应根据临床表现及实 验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。 （二）本例处方分析 1) 例中未应用针对链球菌感染的抗菌药物。 2) 例中 NSAID 选用布洛芬缓释胶囊，非首选药物，但有临床报道，布洛芬用于风湿性关节炎及类风湿性 关节炎，其消炎、镇痛、解热作用，与阿司匹林、保泰松相似，比对乙酰氨