2.1、腰椎间盘突出

腰椎间盘突出 疾病介绍： 腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。 腰间盘相当于一个微动关节，是由透明软骨板、纤维环和髓核组成，分布在腰椎骨间。腰 椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰椎神经，从而出现 腰腿放射性疼痛。 疾病定义 腰椎间盘突出，医学全名应该是“腰椎间盘突出症”由于名称各异，骨科医师学 会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义： 1、椎间盘：正常椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。 2、椎间盘膨出：椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性 突出。 3、椎间盘突出：椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组 织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。 4、椎间盘脱出：移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出 的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。 国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨 盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓。 虽然上述疾病名称和含义有所不同，当前仍较统一的称谓为：腰椎间盘突出症。 疾病分类 腰椎间盘突出症突出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出” ，而穿过后纵韧带进入椎管 内的，称为“脱出” 。根据髓核向后突出部位分为 3 型： 1. 后外侧方突出型：纤维环的后方最弱的部位在椎间盘中线两侧，此处本身薄弱，同 时缺乏后纵韧带的强力中部纤维的支持，因此是腰椎间盘突出最常见的部位。临床上最为 多见，约占 80%左右。 2. 中央突出型：指髓核通过纤维环后部中央突出，达到后纵 韧带下。除引起坐骨神经症状外，还可刺激或压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便 障碍。 3. 椎间孔内突出型和极外侧型：指髓核向后经后方的纤维环及后纵韧带突入 椎管，进入椎间孔内，容易漏诊，但所幸其发生率低，仅 1%左右。 常见症状： 腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛，可表现为腰背痛、坐骨神经痛，典型的坐 骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计，约 95%的 腰突症患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。特别是腰痛，不仅是腰椎间盘突出 最常见的症状，也是最早出现的症状之一。 疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织（主要为窦椎神经及脊神经根）的 刺激与压迫，同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出，释放组胺等引起局部化学性炎症，引起 的化学性和机械性神经根炎所致，引起或轻或重的慢性腰腿痛。而且腰椎的退变也往往同 时发生在腰部的其他组织，如腰椎间小关节，韧带，腰部肌肉等，造成这些组织局部的慢 性炎症，引起疼痛。两个因素相互作用，互相加重，使腰腿痛进行性发展。 临床表现 1、腰部疼痛：腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约 91%。少数病人只 有腿痛而无腰痛，所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛， 一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常 伴有麻木、酸胀的感觉。 2、下肢放射痛：腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作，每次时间约 23 周，可以 逐渐缓解。在发作时如卧床休息，疼痛往往减轻。从事重体力劳动尤其是反复弯腰活动者 发生腰腿痛几率高。还有缺乏锻炼的人，腰背部肌力差，即使偶尔弯腰抬重物或腰部扭伤， 也易诱发腰腿痛。任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢 性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，或使已发生的腰腿痛加重。 3、腰部活动受限：腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密 切相关。如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈时，椎板 间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和椎间隙后方空间，相应的后纵韧带紧张度增加使突出 的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症状。 4、脊柱侧凸：这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现 是腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪，但这并不是 腰椎间盘突出症的特有体征，约 50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。 5、跛行：腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢 疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着时间的推移，症状逐渐 缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或者行走距离逐渐缩短行走距离越短，病情越重。 6、感觉麻木：腰椎间盘突出症的病人中，有一部分不会出现下肢的疼痛，而仅出现 肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外 侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有烧灼感，长时间站立可加重麻木感。大腿外 侧感觉障碍的原因多为纤维环膨出或关节退变，而并非由于椎间盘突出。 发病原理： 病因病理 发病原因 退行性变 目前认为，其基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、 亡的客观规律，由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器 官要早，而且进展相对要快。这个过程是一个长期、复杂的过程。所谓腰椎间盘退行性 改变：即由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎 间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变。腰椎间盘退行性改 变是本病发生的基础。 其他因素 1、外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力 姿势或体位的不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工人和建筑工人需经常弯腰 提举重物。这些长期反复的外力造成的损伤日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程 度。 2.、椎间盘自身解剖因素的弱点： （1 ） 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差，特别是在退变产生 后，修复能力更加微弱。 （2 ） 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰 5、骶 1 平面时宽度显著 减少，对纤维环的加强作用明显减弱。 （3 ） 腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造成椎间隙宽度 不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一，加速退变。 3、种族、遗传因素：有色人种发病率较低；例如印第安人和非洲黑人等发病率较其 他民族明显要低。 常见的诱发因素 1、腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 2、腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 3、突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 4、腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 5、职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。 发病机制 一般认为腰椎间盘突出引起腰腿痛有三个方面的机制。 1、机械压迫机制：突出的椎间盘对神经根、马尾神经、硬脊膜等产生压迫，使其静脉 回流受阻，毛细血管血流减少，影响神经根的营养，进一步增加水肿，从而增加了神经根 对疼痛的敏感性，这是引起腰腿痛的主要原因。但随着研究的深入，已发现这一观念并不 能解释所有临床表现有些患者在影像学资料上可见椎间盘突出严重，压迫明显，而临床症 状轻微。大量研究表明神经根机械压迫并不是腰腿痛的唯一原因。 2、炎性反应机制：在手术中常可发现神经根炎性充血水肿。原因在于破裂的椎间盘会 释放出许多化学刺激性物质，导致受累的神经根或脊神经节发生炎症反应。此时神经根对 疼痛敏感度增加，即使没有突出髓核的直接压迫，也会出现腰腿痛的症状。 3、神经体液机制：生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起着重要作用。背根神经节是 机体内多种神经肽的制造场所和输送站，椎间盘纤维环、后纵韧带、关节囊部位富含神经 肽。损伤时神经肽类物质释放，可直接刺激周围的感受器引发疼痛。 病理生理 腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为三个阶段： 1、突出前期：髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维 环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。此期病人可有腰部不适或疼痛，但无放射性下肢 痛。也有的人原无病变，可因一次大的暴力引起髓核突出。 2、突出期：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突 出。突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛，或压迫马尾神经发生大小便功能障碍。 在老年患者，可因椎间盘退变，整个纤维环变得软弱松弛，椎间盘可呈弥漫性向周围膨出。 3、突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘本身和其他邻近结构均可发生各 种继发性病理改变 疾病诱发 腰椎间盘突出症的基本因素是椎间盘退变，但某些诱发因素可致使椎间隙压力增高， 引起髓核突出。此种诱发因素常与以下因素有关： 1. 年龄因素：腰椎间盘突出症的好发年龄在 30-50 岁。平均手术年龄在 40 岁。因此 退变可能是其重要因素。 2. 身高与性别：有人认为身材过高也会易发腰突症。而男性发病率是女性的 5 倍。 3. 增加腹压：临床上有约 1/3 的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳 嗽，喷嚏，屏气，用力排便等。使腹压增高，破坏了椎节与椎管之间的平衡状态。 4. 不良体位：人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力，如长期 处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。特别是长期处于不良姿势更容易诱发本 病。 5. 职业因素：重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车驾驶员由于长期处于 颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化，也易诱发椎间盘突出。 6. 受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，可能 造成退变的椎间盘破裂。 诊断鉴别 症状诊断 1、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时 发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： （1 ）放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 3-4 间隙突出，因 腰 4 神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。 （2 ）一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 （3 ）活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢； 个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者， 常有间歇性跛行。 2、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神 经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。 左：髓核突出位于神经 根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧。 右：髓核突出位于神经根外前 方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧。 3、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双 侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出 现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 4、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿 或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 5、直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意 两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿 发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 6、神经系统检查：腰 3-4 突出（腰 4 神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿 内侧感觉减退。腰 4-5 突出（腰 5 神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第 2 趾肌力常有减退。腰 5 骶 1 间突出（骶 1 神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退， 第 3、4、5 趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 诊断要点 腰间盘突出症在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发，发病率 男女无明显差别。当出现以下症状时，可怀疑出现腰椎间盘突出，配合影像学检查，不难 做出诊断。 1有腰部以上在外伤后出现腰部疼痛或单侧下肢疼痛。 2、腰疼部位多位于下腰部偏一侧，腿疼多为一侧由臀部向远端的放射性疼，可伴有麻 木感。 3单侧鞍区（骑自行车与车座接触的部位）或一侧（双侧）小腿外侧，足背外侧或内 侧疼痛或麻木，或疼痛和麻木同时存在。 4腰或腿疼痛，在卧床休息后多可缓解，下床活动一段时间后又出现疼痛。 影像学判断：临床检查 X 线、CT 检查、核磁共振（MRI） 、脊髓造影、肌电图 1、 X 线：腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在 X 线下并不显影， 因此临床上腰突症患者的腰椎 X 线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。因 此单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据。但 X 线能发现腰椎的退行性 改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如 腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。典型的腰椎间盘突出症患者通过病史、体征和 X 线平片即 能作出初步的诊断。 2、 CT 检查：腰椎的 CT 可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬 脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。对 腰椎间盘突出症诊断的准确率达到 80%92%。 3、 核磁共振（MRI）：核磁共振没有辐射，可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状 面和斜面） ，对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润） ， 可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。 4、 脊髓造影：脊髓造影利用椎管内蛛网膜下腔的空隙，注入造影剂后在 X 线下摄片， 显示椎管内部结构。目前常用水溶性造影剂，能较清晰地显示硬膜腔、马尾神经和神经根 鞘。对腰椎间盘突出症的诊断可达 90%左右。主要 X 线表现为硬膜囊压迫征象和神经根鞘 压迫征象。但由于 CT 和 MRI 在临床的广泛应用，无创伤且诊断率更高，脊髓造影在临床 上的应用已经大大减少；而且由于它副作用较大，甚至可能造成截瘫等严重情况，目前主 张慎重选用。 5、 肌电图：肌电图是对周围神经与肌肉的电生理检查方法，可用于观察并记录肌肉在 静止、主动收缩和支配其的周围神经受刺激时的电活动，同时也可用来测量周围神经的传 导速度。在腰椎间盘突出症上，肌电图主要通过检查双下肢肌肉的兴奋性来反映相应神经 根的状态；并根据异常电活动的分布范围来判断椎间盘突出和神经根受压的节段。在脊神 经根和马尾神经受压的病人，肌电图阳性率可达 80%90%，但与 CT 和 MRI 相比并不是首 选的检查手段，可用于辅助诊断和判断神经根的受压情况，同时也可以用来作为判断治疗 后神经根恢复情况的指标之一。 引( 并) 发症： 主要的术后并发症有： 1、 下肢疼痛未消失去：可能患病时间太长，神经受压过久，或者压迫太厉害，导致神 经根炎症不能消退，功能难以恢复。 （术后给予充分的营养神经药物，大多患者会有较满意 的好转。 ）或患者术后活动不当，或神经根管狭窄压迫未解除。若术后疼痛消失，一段时间 以后复发，或健侧肢体出现疼痛，最常见的原因是继发退行性改变、不稳引起椎管或神经 根管狭窄，或其它节段有新的突出或狭窄。 2、 腰痛未消失：尤其老年患者，大多合并有骨质疏松和腰肌劳损，治疗好腰椎管狭窄 毛病后，仅仅解决了导致腰痛的一个毛病，其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存在。 骨质疏松需要长期药物治疗，腰肌劳损需要坚持不懈的锻炼才会见效。 3、手术后少见的并发症： （1 ）硬膜外血肿。较大的血肿会造成神经根及马尾受压，应及早手术清除。 （2 ）腰椎间隙感染。如果术后一周左右出现剧烈腰痛及腰肌痉挛，伴低热、白细胞升 高，应考虑腰椎间隙感染。给予抗菌素治疗和石膏固定。 （3 ）另外还可能有一些远期并发症如：脊柱融合失败，内固定器械松动断裂，脊柱不 稳定，脊柱畸形，神经根粘连等。 治疗方案： 手术、中医针灸、推拿、微创 我院治疗方案： 首先以及主推治疗方案是“射频靶点热凝术” （对痛的效果好，对麻木的效果差） 。 次推以专业骨科仪器为主的中西医结合系统治疗方案，比如小针刀、深部热疗、冲击 波等理疗。 射频治疗的适应症：1、盘源性腰痛 2、除马尾综合症、椎间盘危象 ?、椎管骨性下周？ 以外的突出症 3、周围神经痛 4、软组织痛 5、肌腱末端综合症 6、交感神经损毁 7、癌痛 8、神经外科应用 9、除后纵韧带骨化综合症以外的突出症包括 脊髓型。 禁忌症：1、合并严重的心脑血管等慢性疾病患者，比如高血压、糖尿病等 2、年龄 80 岁以上 3、做过开放性手术者，不适合做射频，因有钢板，容易导电。 射频入院主要流程：入院第一天全部术前检查项目完成（心电图、血压、心率、血尿 常规、血糖、影像检查等） 。入院第二天手术 术后观察 3-5 天左右，进行药物治疗、理疗 等即可出院。 治疗后康复须知（见告病友书）射频治疗脊柱修复期需要 1-3 个月，一个月后开始锻 炼燕子飞，真正治疗效果观察需要 3-6 个月的时间，如果有患者出院后不适症状，我们建 议和他的管床医生直接联系沟通。留康复理疗中心的电话给患者。 射频费用：单节段的手术费用 4500 元。 单节段治疗方案：射频费用 8000 元左右，住院 5-7 天左右 多节段治疗方案：射频费用 10000 元左右，住院 5-7 天左右 网络实际报价自己掌握好！决不能低于 4 千。统一为 GRT 射频靶点热凝术费用 4-5 千左右， 具体的结合病情。治疗流程： 治疗周期： 治疗费用： 疾病预防： 预防此病发生是很重要的，要求平时注重腰部锻炼，起居要避风、寒、湿， 劳逸结合，饮食结构要合理。预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开 始，要了解正确的劳动姿势，注意劳动保护，避免加速腰椎间盘退变和在腰椎 间盘退变基础上的损伤。 1. 坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，应注意检查有 无脊柱先天性或特