2010年质量改进1-6月

2010 年质量改进项目记录 质量改进项目名称：疼痛管理的质量改进 小组负责人:卢容 郑洁 胡培娟 张雯 邢晓燕 黄轶群 项目执行日期：2010 年 1-6 月 目标：从疼痛管理知晓及执行的片面操作到疼痛管理全面落实，使疼痛管理的执行率由目前的 40%上升到 90%。 参与人员：7 病房全体护士 目标：规范疼痛评估正确性，有效缓解患者疼痛，提高患者生活质量。 计划（PLAN）-分析问题、原因分析、改进措施、5W1H 疼痛已被护理人员作为除体温、脉搏、呼吸和血压以外的“第五个生命体征”来评估与处理，在对病房 100 名患 者各种需求因素重要性调查（表一）中显示，目前疼痛需求仍处于患者各种需求的首位。但不充分的疼痛治疗仍 然是普遍存在的临床问题。医务人员缺乏疼痛知识是有效疼痛管理的主要障碍。为了解我病房护士的疼痛认知水 平及临床实践现状，2010 年 5 月对 21 名护士进行问卷调查，旨在探讨如何充分发挥护士在疼痛管理中的作用，有 效地减轻或缓解患者疼痛，提高患者生活质量。 表 一 疼 痛 需 求 67% 生 活 需 求 24% 心 理 需 求 8% 信 仰 需 求 1% 疼 痛 需 求 生 活 需 求 心 理 需 求 信 仰 需 求 1 调查与方法 1护士疼痛管理现状调查表。由两部分组成，第一部分为一般情况，包括性别、年龄、工龄、学历、职称等； 第二部分为护士疼痛管理现状，内容包括是否接受过疼痛知识的培训，培训途径；所在的科室是否开展了疼痛 评估，选用何种评估工具；疼痛管理的阻碍因素有哪些。均为多选题。护士疼痛知识和态度调查问卷，包括 疼痛知识（9 题）、疼痛评估（8 题）、疼痛药物（17 题）和疼痛干预（5 题）4 个维度。 2. 我们以我病房术后有止痛药医嘱 PRN 的患者疼痛控制情况咨询调查。 2 调查结果 见（表二）（表三） 表二： 疼痛干预得分 疼痛知识得分 疼痛评估得分 疼痛药物得分 高年护士 3 4 6 10 低年护士 3 3 5 11 表三： 28.10% 37% 57.70% 0% 20% 40% 60% 轻 度 疼 痛 中 度 疼 痛 重 度 疼 痛 患 者 主 诉 疼 痛 百 分 比 3 分析问题 1 .不同学历、职称、年龄的护士疼痛知识得分比较，差异无显著性意义，可能与我国护士 的教育体系有关 2. 发现 50%以上的病人有术后医嘱度冷丁、肌注、PRN，仍报告有重度的疼痛，导致病人 活动、咳嗽、深呼吸障碍，而这种情况多数是由于护士没有正确评估而导致没有及时地 用止痛药。 4 原因分析 1 护士在学校教育中获取的疼痛知识非常有限，工作后参加系统的疼痛知识培训机会少， 大多数护士是中专起点就业，虽然通过成人教育途径取得大专甚至本科学历，职称随着 学历提升了，但疼痛知识水平并未提高。 2 害怕成瘾，麻醉药是术后止痛药的主要药物，害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛 控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给病人用止痛药，病人尽可能地不用 或少用。 3 护士对疼痛评估部重视，认为分值越低可减少评估频率，从而减少繁琐的书写。 4 由于病人没有理解疼痛评分的方法及得到正确的指导，导致患者生理行为功能等方面的 表现与实际疼痛不符，从而阻碍了有效的疼痛控制。 5 实施- 具体整改措施 1、教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目 内，定期组织病房护士集体学习，使护士不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技 能。 2、改变对疼痛的观念。疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的， 病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛 是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。 3、疼痛管理员加强督查疼痛评估的正确性，护士长加强考核力度，尤其是夜间病人疼痛评 估的处理。 4、提高护士准确评估疼痛的技能并作为护士年度的一项技能考核。术后全面的评估疼痛应 从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、 程度、减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦 虑、失眠等资料。 检查(CHECK)- 检查执行效果，如改进前后比较(数据支持) 检查方法 1对各科不同手术不同年龄、社会背景的术后第一天的患者进行调查，询问 他们术后疼痛发生率。 （表四）2.指定高年、低年护士各一名，跟踪她们对术后患者询 问疼痛的方法及评估方法。 （表五） 科室 五官科 普外（疝气） 科 普外（肝脏） 科 心胸外科 运动医学科 疼痛平均分值 3.12 6.5 7.9 8.7 6.13 疼痛发生率 21% 68% 100% 100% 54% 表四 高年护士 询问患者人数 符合实际人数 百分比 疼痛性质评估 40 38 95% 疼痛程度评估 40 36 90% 患者状态评估 40 37 92.5% 低年护士 询问患者人数 符合实际人数 百分比 疼痛性质评估 45 35 77.8% 疼痛程度评估 45 36 80% 患者状态评估 45 34 75.6% 表五 患者反馈：1 病室人多，环境太吵 2 年纪小的护士只问疼痛分数，其余不多说;年纪大的护 士能解释原因，询问各种情况，患者了解的也多 检查结果：1.通过分析疼痛护理中存在的障碍，采取相应对策，经过一段时间的实践，重 新评估我们的工作。根据咨询调查，手术后第 1 天病人有术后止痛医嘱度冷丁、肌注、 PRN，95%以上的病人得到了用药，护士在评价止痛效果时，以病人能否起床活动、做 深呼吸、咳嗽为标准。只要病人需要，可随时给病人止痛。2.不同创伤的手术疼痛程度 不同，创伤性越大，发生率越高，疼痛分值越高。 处理（ACTION ）-反馈及进一步改进措施 1建立信赖关系：护理疼痛病人时，会遇到各种问题，为了彼此能顺利交流，使病人相信 护士可以帮助其控制和处理疼痛问题，必须与病人建立起相互信赖的友好关系。只有当 病人相信护士会真心关怀他，会在情绪、知识、身体等各方面协助他克服疼痛时，病人 才会无保留地把自己的感受告诉护士。 2. 通过护理活动促进舒适是减轻或解除疼痛的重要护理措施。无论运用何种措施来协助病 人解除疼痛，最终目的仍是满足病人对舒适的需要。帮助病人取用正确的姿势、舒适整 洁的病床单位、良好的采光和通风设备、适宜的室内温度等都是促进舒适的必要条件。 3按各科不同病种做好术前、术后的病人教育，包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的 方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教 小册子，使宣教工作做得更有效。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有控制感以消 除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动，减少手术 后并发症，促进早日康复，减少住院时间，减少费用。在临床上，当病人被告知麻醉止 痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，病人都愿意 接受麻醉药止痛。 4将疼痛护理