2009年“医疗质量万里行”活动检查表

2009 年“医疗质量万里行”活动检查表 重点要求 检查方法与检查内容 （一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保 证医疗 服务的安全性和有效性。（ 100分） 1.1核心制度知晓情况（20 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房负责人、主治 医师和住院医师各 1人对医 疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2分，掌握不全 或有明显缺陷每人扣 1分。 1.2首诊负责制（10 分） 1.2.1 了解急诊内科、外科各 2 位医 师对首诊科室、首 诊医生负责制度的知 晓情况。不了解或不掌握每人 扣 2 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分。 1.2.2 了解急诊外科 2 名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣 2 分。 1.2.3 了解外科、内科系统各 2 个病房各 2 位医师对转科、 转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中， 上级医师审核程序。 对转科、 转院流程不掌握的每人扣 2 分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同 意的，每人扣 1 分。 1.3 查房制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病历( 外科抽查术后病历、 内科抽查住院 10 天左右病历)，共查 8 份病历，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房 记录，每份扣 1 分；主治医 师首次查 房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查 房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医 师每周查房少 于 1 次的， 发现 1 次扣 1 分。 1.4疑难病例讨论制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本 2009 年 7、8、9 月疑难病 例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺 一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人 员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未 记录发言人具体意见、讨论无总结 意见、字迹潦草不易辨 认、无记录医师签名），每例扣 1 分。 1.5危重患者抢救制度（10 分）：查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。 现场检查辅助科室抢救设备、药品的 齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣 2 分/科；辅助 科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的， 扣 1 分/科。 1.6会诊制度（10 分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。了解常规会诊流程， 查看外科、内 科系统各 2 个病房各 2 份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场的，每次扣 2 分；常规会 诊未在 48 小时内完成的每次扣 2 分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范 （会诊记录项目填写不全、病 历摘要 过于简单、会 诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、 缺签名等）每次扣 1 分。 1.7 术前讨论制度（10 分）： 查看外科系统 2 个病房中等难度以上手术的运行病历各 2 份。中等难度以上手术无术前讨论的、 术者未 参加讨论的，每次扣 2 分；术前讨论记录 不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无 针对性；无手术 风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。 1.8死亡病例讨论制度（10 分）： 1.8.1 通过检索死亡病例， 检查 ICU、外科系 统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历 4 份：未在患者 死亡后一周内讨论的，每例扣 3 分 ; 1.8.2 查看内、外科系 统各 2个病房的死亡病例 讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣 3分；讨 论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、 讨论无总结意见、字迹潦 草不易辨认、无记录 医师签名），每次扣 1 分。 1. 严格落实医疗质量和医疗 安全的核心制度，做到人人知 晓，落 实 到位。（ 100 分） 1.9交接班制度（10 分）： 参加 1 个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣 2 分；内容简单、重点不突出的，每病房扣 1 分；医 护交班内容不符的，每例扣 1 分； 查看内、外科系统 各 2 病房的交接班 记录本、病 历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分；无交接 班本的，每病房扣 3分；交接班记录项 目填写不全的，每例扣 1 分。 重点要求 检查方法与检查内容 （二）落实病人安全目标，实施院 务公开， 规范医疗机构相关科室建 设。（200 分） 2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范 预案和处理程序，及 时报 告、分析、处理重大医疗过失行为和 医疗事故（20 分）： 2.1.1 有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度； 2.1.2 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）； 2.1.3 医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序” ； 2.1.4 对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序” 培训与教育。以上每项不合格 扣 5 分。 2.2 严格执行查对制度，提高医 务人 员对患者身份识别的准确性（20 分）： 2.2.1 建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定， 要求明确， 做到同一项目同一要求标准）； 2.2.2 能够使用 2 种确认病人身份的方法； 2.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后 5 位在院患者）； 2.2.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU 之间）的患者识别措施。以上每 项不合格扣 5 分。 2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确 执行医嘱（20 分）： 2.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）； 2.3.2 建立有 0 紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）； 2.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值” 或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程 序（检查文件）。 以上每项缺少扣 4 分。 2.3.4 随机抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和程序扣 2 分。 2.4 严格防止手术患者、手 术部位及 术式发生错误（20 分）： 2.4.1 医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣 4 分）； 2.4.2 有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和程序扣 2 分）； 2.4.3 实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共 2 组，1 组不合格扣 4 分）； 2.落实病人安全目标。 （100 分） 2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20 分）： 2.5.1 医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少 1 项 扣 4 分）； 2.5.2 检查床位使用率前 3 位的 3 个科室的落实情况，1 个科室不合格扣 3 分； 2.5.3 检查 2009 年 1 月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣 3 分。 3.全面推行医院院务公开制度， 面向社会、患者和内部职工公 开相关信息，接受群众监督；结 合医师定期考核，建立医院及 其医务人员违法违规行为公示 制度。（25 分） 3.1 有医院院务公开制度； 3.2 有向社会、患者和内部职工公开相关信息的措施； 3.3 院务公开内容全面，形式合理，效果明显； 3.4 有医师定期考核管理办法落实措施； 3.5 建立有医务人员违法违规行为公示制度。 以上每 1 项不合格扣 5 分。 4.加强对急危重症患者的管理， 提高急危重症患者抢救成功率。 落实首诊负责制，提高急 诊科 （室）能力，做到专业设 置、人 员配备合理， 抢救 设备设施齐 备、完好；医务人 员相对固定， 值班医师胜任急诊抢救工作； 急诊会诊迅速到位；急诊科（室） 按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）检查： 4.1（15 分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定 （75%以上固定）；是否有急诊突发 事件应急预案和处理流程。每 1 项不合格扣 5 分； 4.2（15 分）随机抽查 2009 年以来 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无 低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现 1 人扣 2 分； 4.3（10 分）现场考核 2 名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查 1 名值班医师对 危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每 1 人不合格扣 5 分； 4.4（10 分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4 分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符 、入院、手术“ 绿色通道”畅通。 加强对重症医学科和重症监护 病房（ICU）的管理，人 员、 设备、 设施配备与其功能、任 务相适 应，科学、合理、规范救治。（75 分） 合规定数量）情况（6 分）； 4.5（10 分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否 24 小时为急诊提供及时服务（有专人值 班）。每 1 个部门 不符合要求扣 3 分； 4.6（15 分） ICU 有无完整的管理制度；ICU 的人员、 设备、设施配备情况；ICU 患者是否符合收治标准， 诊 疗是否规范。发现 1 处不符合要求扣 5 分。 重点要求 检查方法与检查内容 （三）加强医疗技术临床应用管理。（ 150分） 5.贯彻落实医疗技术临床应用 管理办法和心血管疾病介入 诊疗技术管理规范，加强医疗 技术和人员资格准入， 维护患 者安全；严格对第二类、第三类 医疗技术的准入和临床应用管 理，建立手术分级 管理制度， 实 施动态管理；加强对心血管介入 诊疗技术的临床应用管理。 （150 分） 5.1（10 分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣 10 分； 5.2（10 分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣 10 分，不健全扣 3-5 分； 5.3（10 分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣 10 分，建立目录，尚未开展 审核 扣 4 分； 5.4（10 分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理； 5.5（10 分）开展第二、三类医疗技术临 床应用第三方审核的准备和申请工作； 5.6（25 分）清理并停止开展以下 3 类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政 部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣 20 分，每 发现 1 项违规技术扣 5 分； 5.7（20 分）建立、落 实手术分级管理制度：无制度扣 20 分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级 管理制度对医师进行准入和动态管理扣 5-10 分； 5.8（10 分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医 疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣 10 分， 未进行医疗技术监管扣 5 分，发现 医疗技术损害事件未根据预案处置扣 5 分； 5.9（45 分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊 疗技术医疗机构名单，未经省级卫 生行政部门准入，不具 备资质擅自开展的医 疗机构扣 45 分）： 无管理制度扣 5 分，不落 实扣 3-5 分；专业设置、人员配备具备资质， 设备、设施符合要求，提供 24 小时诊 疗服务，每 1 项不符合扣 5 分；对心血管介入技 术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成 心血管介入诊疗每 1 例次扣 5 分；抽取 5 例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每 1 例扣 1 分；重复 使用一次性介入诊疗器材每 1 例扣 5 分；未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣 10 分，上报不 规范扣 3-5 分。 （四）加强临床药事管理，促进临 床合理用药。（ 150分） 6.执行处方管理办法，加强处 方规范化管理。（ 65 分） 6.1（12 分）医院有无贯彻处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，有处方集、基本 药品供应目录，有实 施细则，缺一 项扣 4 分； 6.2（25 分）随机抽查 09 年 3 月 1 日-8 月 30 日间门诊处方 50 张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规 范、处 方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对 处方用药适宜性进行审核、调剂处 方是否做到“四查十对”。发现 1 处不符合规定扣 2.5 分；（填写门诊处方 评价表，附件 2） 6.3（10 分）随机抽查 2009 年“医院基本药品供应目录” 中 10 种药品，是否做到一品两规。不符合规定每种 药品扣 1 分； 6.4（8 分）落实处方点评制度：对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政 处 置措施。有无“落实处方点评与干预”的文档及记录； 6.5（10 分）现场调查 5 名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查 5 名住院病人对所用药品以及药品的 用法用量等的知晓度。不符合 规定每 1 人扣 1 分。 7.执行抗菌药物临床应用指导 原则、 卫生部办 公厅关于抗 菌药物临床应用管理有关问题 的通知（卫办医政发200938 号）文件情况。提高抗菌药物临 床合理应用水平。（ 50 分） 7.1（40 分）随机抽查 09 年 3 月 1 日-8 月 30 日间 15 例 I 类切口手术 （甲状腺次全切除术、乳腺手 术、腹股沟 疝修补术各 5 例）预防使用抗菌药物情况。（填写类切口手术病历用药评价意见表，附件 3） 7.1.1 按照抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知规定，评价预防 用药有无适应证，品种选用、用 药时间 、用药天数等的适宜性。 1 处不合理扣 2 分； 7.1.2 查阅抗菌药物使用是否执行分级管理制度。发现 1 处越级或手续不全使用抗菌药物的处方和医嘱 扣 2 分。 7.2（10 分）三级医院是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：是否开展抗菌药物临床应用 （2.5 分）和细菌耐药监测（2.5 分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制（5 分）。 8.麻醉药品和精神药品管理条 例、 处 方管理办 法、麻醉 药 品、精神药品的购 置、保管、 处 方等管理政策落实情况。（20 分） 8.1（15 分）药品库采购、管理、配发和病房（区）、手 术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规 定和“ 五专 ”管理要求。 （1）查药库麻醉药品与第一类精神药品的专用账本，不符合规定扣 5 分。 （2）查门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册，不符合规定扣 5 分。 （3）查病房（区）、手 术室麻醉药品与第一 类精神药品基数的管理，不符合规定扣 5 分。 8.2（5 分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资 格认可的文件。不符合要求扣 5 分。 重点要求 检查方法与检查内容 9.执行药品管理法医疗机构 药事管理暂行规定，培养临床 药师，参与 临床药 物治疗，促 进 药物合理应用。 （15 分） 9.1（5 分）建立临床药师制，有相 应 的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和 任务。 9.1.1 卫生部临床药师制试点医院要求：有制度，有相 应数量的专职临床药师，在 临床用药相关的工作时间 达 80以上。 9.1.2 非卫生部临床药师制试点医院：有专职临床药师在临床实践参加药物治疗工作。 9.2（5 分）临床药师直接参与临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作 记录和药 历。 9.3（5 分）为临床合理用药提供信息支持与咨询服务。要求门诊设有咨询窗口或咨询室，有工作 记录。 （五）认真贯彻落实护士条例，保障患者安全，保证护理质量。（100 分） 10.严格遵照护士条例规定， 实施护理管理工作（20 分） 10.1（5 分）查阅护理部资料，实地抽 查 2 个病房，独立从事 护理活动 的护士是否取得护士执业证书，发现 1 例违规现象扣 5 分；10.2（5 分）查阅护理部资料，是否有护士在职培训计划并落实， 实地抽查 1 个病房（3 分），各专业岗 位人 员培训情况（ICU 、急 诊、手术室）（2 分）；10.3（5 分）查阅护理部资料，病房实际床位与 护士比1：0.4；ICU 实际床位与护士比 1：2.5-3，实地抽查病房、ICU 各一个（部分达到要求 2 分，没有达到 不得分）；10.4（5 分）合同护士与编制护士同工同酬是否落实：随机询问 2 名临床合同护士（未同工同酬扣 5 分），查阅 医院 2009 年 1 月至 10 月护士离职人数 人；10.5 人力资源配置情况（填写医院护士分布情况调查表 附件 4）；10.6 学历结构及比例。中 专 人，占全院护 %；大专 人，占全院 护士 %；本科 人，占全院护士 %；研究生以上 人，占全院护士 %。 11.建立完善的护理管理组织体 系，健全护理规章制度和 岗位 职责，开展不良事件 报告、分析， 进行护理安全教育，全面提高 护理质量。 （20 分） 11.1（3 分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（不健全扣 3 分）； 11.2（3 分）是否有健全的护理规章制度和人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程（不健全扣 3 分）； 11.3（3 分）是否能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、 调配； 11.4（3 分）护理部是否有 2008、2009 年度工作计划（1 分），落 实情况（ 2 分）； 11.5（3 分）是否有健全的护理质量管理体系（1 分），有管理计划并落实（2 分）； 11.6（2 分）对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施； 11.7（3 分）建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指 标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件） 有监测、分析及反 馈； 11.8 护理不良事件监测起始年度，监测种类、 2008 年、2009 年上半年发生例数（填写调查表，附件 5）。 12.贯穿“以病人为 中心” 服务理 念，严 格 执行护理 质量和安全 核心制度，正确实 施治疗和护 理措施，密切观察患者病情 变 化，提供康复与健康指导，保障 患者安全和护理工作质量（40 分） 实地检查手术和非手术科室各 1 个病房：12.1（3 分）病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、 护理质量安全核心制度：分级护理、查对制度、交接班制度、 护理差错上报管理制度（不健全扣 3 分）； 12.2（4 分）随机抽查 1 名护士长和 1 名护士每人 1 个核心制度知晓情况（漏一项扣 0.1 分）；12.3（8 分）检查 护士长护理质量考核记录，体现质 量持续改进（部分体现 2 分，未体现不得分）；12.4（6 分）随机抽查 2 名护 士对所负责的患者病情、 护理措施的了解情况（漏一 项扣 0.1 分）；12.5（6 分）随机抽查 2 名一级护理患者， 护理措施是否到位；12.6（4 分）抽查 2 个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符；12.7（4 分）体现人性 化服务，落实患者知情同意与 隐私保 护，随机抽 查 2 名护士是否在治 疗或特殊检查前告知患者注意事项； 12.8（2 分）病房环境是否整洁、有序；12.9（2 分）病房排班是否合理（存在夜班 1 人值全夜班等不合理现象， 扣 2 分）。 13.加强对急危重症患者的管理， 落实护理安全措施和应急预案 （20 分） 13.1 实地检查 ICU： 13.1.1（2 分）是否有 ICU 护理管理相关制度和 ICU 疾病护理常规； 13.1.2（3 分）护士是否掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治 疗及护理（1 分）， 实地查看护士是否能 正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理（2 分）； 13.1.3（2 分）根据医嘱， 护士是否能正确 实施治疗、 给药措施，准确测量出入量； 13.1.4（3 分）护士是否掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理（1 分），实地查看护士对使用呼吸机的危 重患者护理实施情况及呼吸机的使用（2 分）； 13.1.5（2 分）是否能与患者进行护患沟通及心理护理； 13.2（8 分）实地抽考急诊护士心肺复苏（CPR）操作（见考核细则，附件 6）。 重点要求 检查方法与检查内容 （六）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部 门、重点 环节的医院感染。（100 分） 14建立医院感染管理组织，并有 工作制度；独立设置医院感染管理 机构，配备专职人 员；医院感染的 监测、控制与管理工作符合医院 感染管理办法的要求。（ 20 分） 14.1（2 分）查阅资料，医院是否 结合本院 实际制定医院感染管理的相关规章制度； 14.2（3 分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（2 分），配 备的专兼 职人员能满足开展工作的需要（每 250 张床位配备 1 人）（1 分）； 14.3（2 分）查阅资料，医院感染管理委 员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1 分）， 工作会议及总结内容有分析、有 问题 及改进措施，能体 现持续质量改 进（1 分）； 14.4（6 分）查阅资料，医院是否开展了医院感染 监测并根据监测发现问题的改进措施（1 分）；医院感染的 报告是否符合办法要求（1 分）；现场随机考核 2 名工作人员 MRSA 或 VRE 的控制措施，并达到耐药菌 医院感染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、 报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识） 、手卫 生措施等（4 分）； 14.5（2 分）全院医院感染情况、耐药 菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈； 14.6（3 分）检查医院在过去 3 年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及 调查与控 制总结（如无相关记录，请检查人员 以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）； 14.7（2 分）查阅资料，医院开展医院感染管理知 识全员培训情况， 检查 有无相关工作计划、实施、总结。 15.手术器械、用品的清洗、灭菌、 包装等过程符合规范。（10 分） 15.1（6 分）现场抽查大、中、小手术器械包各 1 件（大包可优先抽查骨科包、产科包）， 观察器械包的大小、 外包装、标识等是否合格（ 2 分）， 查 看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（2 分），灭菌方法、 灭菌效果的检测等是否合格（2 分）； 15.2（2 分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包 1 个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢； 15.3（2 分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点 查看缝针、 缝线、一次性刀片。 16.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符 合规范。（ 10 分） 16.1（6 分）胃镜及肠镜设施、设备是否符合 规范要求（2 分）。 现场查 看手工清洗消毒流程是否符合要求 （2 分），活 检钳灭 菌是否合格（2 分）； 16.2（2 分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确； 16.3（2 分）查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。 17新生儿病房及其重症监护病 房的医院感染管理，环境整洁、基 本设施设备及人员满足工作需要， 消毒隔离情况等符合要求。（20 分） 17.1（2 分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 17.2（1 分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 17.3（4 分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（ 2 分），沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要 求（1 分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（1 分）； 17.4（2 分）每床面积（不少于 3m2）、床间距（不小于 1 米）、 NICU 每张床位面积（不少于一般新生儿床位 的 2 倍）是否符合要求； 17.5（1 分）是否有严格的探视制度，限制探视人数； 17.6（1 分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施； 17.7（2 分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例； 17.8（1 分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的 具体人数）； 17.9（3 分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施（1 分），现场观察 5 名医护人员操作后的手卫 生是否符合要求（2 分）； 17.10（1 分）了解近 3 年来医院内新生儿感染情况； 17.11（2 分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 18.重症监护病房的医院感染管理， 器械用品的使用管理情况， 对特 殊感染病人的感染控制措施等符 合要求。 （20 分） 18.1（2 分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 18.2（1 分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 18.3（2 分）呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求； 18.4（3 分）了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场 询问 1 名医生、1 名护士发生上述情况的相关措施； 18.5（4 分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及 MRSA 感染病人各 1 例的消毒隔离情 况，如现场无感染病人，随机考核医 护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求； 18.6（1 分）是否 严格限制非医 务人员的探访，确需探访的，是否穿隔离衣并遵循有关规定； 18.7（1 分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求； 18.8（1 分）医疗废物的处置是否规范； 18.9（3 分）是否具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置（1 分），并观察 5 名医护人员操作前后的手 卫生是否符合要求（2 分）； 18.10（2 分）是否有医院感染 监测的记录，有持续质量改进措施。 重点要求 检查方法与检查内容 19.血液透析室的医院感染管理， 消毒隔离、透析器复用情况符合 血液透析器复用操作规范要求。 （20 分） 19.1（2 分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 19.2（3 分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1 分），传染病患者透析是否分 区、分机（2 分）； 19.3（3 分）水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一 次，化学污染物监测 是否合格）； 19.4（1 分）透析液配制是否符合要求； 19.5 护理工作： 19.5.1（1 分）隔离措施是否符合要求， 现场检查传染病患者是否有专用的透析用品车， 护理传染病患者时 是否同时护理其他非传染病患者； 19.5.2（2 分）两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭，以及是否更 换床 单、被 单 ； 19.5.3（2 分）现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管 路和回血是否符合操作规范； 19.6 透析器复用 19.6.1（2 分）现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器； 19.6.2（2 分）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求； 19.6.3（2 分）是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。 （七）加强实验室生物安全和质量控制。（ 100分） 20.贯彻落实病原微生物实验室 生物安全管理条例、人间传染 的高致病性病原微生物实验室和 实验活动生物安全审批管理办法 、医 疗机构 临床 实验室管理办 法等有关规定，加强医疗机构 内实验室生物安全和质量控制。 20.1（10 分）是否建立生物安全管理责任制，单位法人是否实验室生物安全第一责任人，并授 权主管领导及 实验室主任具体负责，是否有具体的职能部门主管单位生物安全管理工作（5 分）；是否设有生物安全委员会， 职责明确，委员会成 员是否由机构 负责人、 实验室管理者、感染控制人员、检验技术人员、医学 顾问等相关 人员组成（5 分）； 20.2（16 分）单位是否建立有生物安全管理制度，包括：实验室人员 准入制度；感染性材料管理制度； 员工健康管理制度；生物安全工作自查制度；实验室资料档案管理制度；生物安全管理及实验人员 的培训和考核制度；意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度。缺少 1 项制度扣 2 分； 20.3（10 分）是否建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行危险识别、 风险评估和实施必要的控制 措施（必要时还要进行危险评估分析）（5 分），风险评估报告是否得到所在单位生物安全委员会的批准（5 分） ； 20.4（10 分）是否根据风险评估结果配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防 护服、实验用鞋、 口罩、帽子等）（5 分），生物安全 设备 的配备是否符合实验活动的生物安全需要，重点部位是否根据应急需 要储备有适当的应急物品（5 分）； 20.5（14 分）是否建立实验室人员档案管理系统（3 分），是否掌握接触病原微生物人员的姓名、 岗位等信息 （3 分）；是否组织开展了本单位内部的培训，并实行考核合格上岗制度（4 分）；是否对从事实验室检测、运送、 贮存、 销毁 感染性材料的工作人 员 定期健康体检，必要 时进行免疫接种，并有相应记录（4 分）； 20.6（15 分）是否明确规定实验范围，不从事超范围实验活动（5 分）；是否具备与实验活动相适应的设备设施 （5 分）；如遇标本培养出可疑高致病菌，是否有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记 录（5 分）； 20.7（15 分）是否指定专人负责工作中使用的致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理 工作（