2011年医院护理质量控制方

仁寿县第二人民医院 二 0 一一年护理质量控制方案 各科室： 护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重 要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据 创建二级甲等医院的要求和评审综合医院等级标准，结合我 院护理工作实际，特制定护理质量控制方案。 一、护理质量管理目标 1、基础护理合格率90% 2、特护、一级护理合格率90% 3、急救物品、药品完好率 100% 4、常规器械消毒灭菌合格率 100% 5、护理技术操作合格率95% 6、护理文件书写合格率95% 7、病人对护理工作满意度95% 8、护理事故发生率 0 9、年压疮发生率 0 二、护理质控三级网络组织及质控小组分工安排 一级网络：医院质量管理委员会 二级网络：护理部质控小组。由于人事变动和结合实际 工作需要，对质控组成员进行了部分调整。（排名在前的为组 2 长） 1、病房护士长管理组：徐林英、秦晓维 2、基础护理组：李莹、张俊英 3、护理文书组：汪志清、邓秀坤 4、缺陷管理组：蒋虹、杨萍 5、重点科室管理组：何碧英、林晓容 三级网络：各科护士长、质控护士（见护士长手册） 三、护理质量管理及达标措施 1、依法执业：护士均持“双证” 上岗，对 新分配大中专护 理专业毕业生及未注册人员均在注册护士指导下工作（排双 班），未注册护士书写的护理文书，带教的注册护士在当班及 时检查修改并签名。 2、认真执行分级护理制度，切实落实各项护理措施，加 强基础护理和病人健康教育工作，成立压疮管理小组和管道 护理管理小组，严防护理并发症发生。对院内发生压疮（不可 避免除外），发生 1 例，取消该科室年度质量评比资格，如发 生压疮隐瞒不报，院内通报批评，并罚款 200 元。 3、加强危重病人的管理。 危重病人实行上报制度，并制定护理计划，落实各项 护理措施，保证病人的安全，病危及护理疑难病例需会诊者， 及时组织护理会诊。 科护士长每天深入病房 5 次，检查护理措施落实情 3 况，发现问题及时反馈纠正。 通过夜班、中班查房，加强薄弱环节的质量控制。 4、各专科每月组织一次护理查房，根据制定的专病病 种和专科常见病、多发病选择一级护理以上典型病例，进行 个案护理查房，讨论和学习疾病的病因、临床表现、用药观 察及护理措施等，同时对实施效果进行评价，总结护理经验， 提高专科护理水平。科护士长每月参加科内查房一次，护理 部每季度参加专科业务查房一次，对专科业务查房进行指导。 5、加强“三基 ”训练 ，提高护理队伍整体素 质。 各专科护理单元以护士临床“三基” 实践指南和临 床护理技术操作与质量评价、四川省护理管理规范为蓝 本制定培训计划，每月至少组织业务学习及操作示范 2 次， 通过晨间提问检查学习效果，成绩随护士长手册上报护理部。 全员护士集中培训：举办一期护理学新进展学习班 （24 学时），内容主要是专科护理、新业务、新技术、新知识讲 座以及外出参加学习班人员传达护理新信息。 为检查学习效果，护理部结合各层次护理人员实际， 分层次对护理人员进行理论和技术操作考核，全院护理人员 每季度理论考试一次，技术操作重点考核主管护师以下的年 青护士，每季度考核一次，力争护理技术操作合格率达 95% 4 以上，对考试考核成绩不合格者，实行补考，直至合格。考试 成绩记入个人护士定期考核档案，并与年终评先评优挂钩。 6、为配合各专科开展新业务新技术，一是有计划选派 专科护理骨干和医生同步到省级以上医院轮流进修 13 个 月，二是选派相关科室护理骨干参加省 ICU 专科护士招生考 试和学习，提高专科护理技术水平和管理能力。 7、全面开展以病人为中心的整体护理，进一步落实各 项基础护理措施和健康教育措施，以优良的技术为病人提供 安全快捷的治疗护理服务，推行护理服务温馨用语、规范着 装、淡妆上岗，实行首问负责制，及时解决病人的健康问题 和生活需求，推行“ 五个有” 工程，即：病人入院有迎侯，住院 有沟通，检查有陪送，治疗护理有质量要求，出院有指导，提 供病人从入院到出院的全程优质服务，力争实现“三零” 服务， 即护理质量追求“ 零缺陷 ”，服务病人做到 “零距离”，满足病 人做到（实现）“ 零投 诉” ，争创护理服务 品牌。每季度护理部 开展满意度调查，按 PDCA 循环管理，不断提高病人满意度。 8、根据二级甲等综合医院评审标准及我院护理质量评 分标准，充分发挥三级质控网络的作用。科室质控要求护士 长对危重病人的治疗护理、护理安全管理等重点工作每天质 控检查，每周有质控重点，质控护士每周协助护士长质控 2 次以上，护士长每周对质控存在的问题在周会上反馈、总结 5 和改进，每月组织全面质控一次。护士长每天下病区对分级 护理质量、护理安全管理等重点工作进行巡查，护理部每周 随机组织单项质控检查，每月做到全面质控检查，并量化排 出名次，及时反馈检查信息，针对存在的问题，提出改进措 施。 9、奖惩：在年度护理工作总结时，对全年护理质量总分前三 名、技术操作考核总分前三名护理单元分别奖励 200 元、100 元、50 元。在“CN”级医学护理刊物发表护理论文，每篇奖励 50 元。对理论和技术操作考试不合格，补考两次以上者院内 通报批评，并记入护士定期考核档案。 四、各质控小组质量检查实施细则 （一)病区管理组： 1、规范全院管理风格及格式，按病房管理标准落实检查 工作，做到方便病人，体现人文关怀。每季度对住院病人发 放问卷调查，对存在问题及时与科室沟通，纠偏改进。 2、病房固定床单位用品规范，性能完好，病人治疗环境 温馨清洁，陪护人员一患一人。 3、统一全院护理用具，治疗室、办公室物品定位摆放一 致。 4、病人用品标记位置准确。督检保洁员工作，确保对保 洁工作的定期反馈。 5、更衣室、物品库、开水间清洁整齐无杂物。 6 6、清洁用品标记位置准确。督检保洁工作，确保对保洁 工作的定期反馈。 7、定期检查培训结果，确保护理人员仪表、举止行为规 范。 8、每月检查病房护理管理质量次，并进行全院通报。 9、护士在岗期间不准聚堆闲谈 （二）、基础护理组： 1、床单元护理质量和备品配置符合质控要求。 2、病室环境质量（晨晚间护理、夜间基础护理、床单位 质量）、确保重患护理到床头。 3、科室护士是否按级别护理要求巡视记录。 4、督检床单元终未消毒质量。 5、督检保洁对床单元处理。 责任护士： 1、责任护士熟练掌握、执行工作服务流程，及时准确执 行医嘱、无遗漏。能胜任重症护士及大型抢救。 2、熟练掌握专科护理知识、基础护理知识及健康教育护 理常规。 3、了解掌握病人病情需求、护理到位，病人熟知责任护 士。 4、经常深入病房与病人沟通，无早拔输液和患者及家属 找护士现象。 7 5、护理记录规范、准确、简洁、直观，确保护理安全。 6、各种技能操作规范、准确，无违纪违规现象。 7、全院开展床头挂牌联系卡以便护患沟通。 (三) 、护理文书组： 1、体温单、医嘱单按省规范要求书写达标。 2、各项记录书写要求字迹工整，无涂改，用蓝墨水签全 名护理记录与护理活动相符。 3、护理记录书写按省、市护理病历书写规范要求达标。 4、每半年评选优秀护理病历，通报甲乙丙级病历。 （四)：消毒隔离及缺陷管理组： 1、全院护士熟知消毒隔离知识，每季度全面检查一次， 对查出问题及时反馈。 2、治疗室、换药室管理达市消毒隔离检查标准要求，每 月抽查每季度全面检查，各科有考评分数。 3、终末消毒处理有登记，紫外线照射累计时间准确，无 菌物品无过期。 4、病区有洗手装置，床卡有标志。体温计、血压计、便器 专用。 5、各科室每月查护理隐患有讨论记录，执行护理事故报 告制度，及时上报护理部。 6、针对护理隐患、护理工作进行情况，每月进行护理安 8 全讨论，找出隐患，提出修正方法。 7、各科室加强对护士执行法律法规、护理安全意见教育、 每日进行。严把执行医嘱关、核对医嘱关、操作关、巡视关、 记录关。 8、严格三查八对、无菌操作和医护沟通合作。 9、及时发现对全院护理隐患和护理不安全因素，及时向 科室及护理部提出修正意见，每月至少一次。 10、协助护理部对全院护理安全、护理事故及纠纷进行 讨论，提出处理意见。 11、周抽查、月检查定期汇总薄弱科室、薄弱环节，及时 反馈护理部并提出修正意见。 （五)、重点科室管理组（急诊科、供应科、手术室）： 、急诊科、手术室： （1）、各诊室：分诊台、换药室、手术室、更衣室环境规范 清洁、物品定位。 （2）、掌握各岗位执行工作及服务流程。 （3）、门诊设分诊岗位，有便民措施，主动热情，导诊分 诊准确，做好导诊服务导向化。 （4）、换药室、手术室管理规范，各项操作达质量标准， 护士掌握各项操作相关知识及操作流程，抢救物品、药品处 于备用状态，专人管理交接清楚，每月科室有考核成绩，每 9 月抽查、季全面检查，落实到人。 （）、护士长熟练掌握掌握本专业抢救知识及业务，急 诊抢救流程，指挥抢救配合医生，完成门急诊救治工作。 、供应科： （1）、严格执行供应科工作职责及工作质量标准。 （2）、供应科各室管理达市消毒隔离检查标准要求，每月 抽查，每季度全面检查。 （3）、终末消毒处理有登记，紫外线照射累计时间准确， 无菌物品无过期。 （4）、病区有洗手装置，床卡有标志。体温计、血压计、便 器专用。 （5）、一次性卫材登记准确：护士熟知无菌器械消毒液名 称浓度。 （六）其他工作内容： 、护士长查房考核（业务、行政、教学） （1）、按行政业务查房标准，考核培训护士长，全年对聘任护 士长，每人有行政、业务查房分数。 （2）、全年有目的培养临床护士长，护士长查房达标率 90%。 （3）、每季度对查房存在问题进行汇总、评分、通报，提出纠 偏措施。 （4）、护士长查房做到随机抽