2013年公共卫生(疾控)工作台帐

余姚市基本公共卫生服务项目 疾 病 预 防 控 制 二一三年度 工 作 台 帐 乡镇（街道） 村（社区） 余姚市疾病预防控制中心 余姚市社区基本公共卫生服务项目 疾病预防控制工作台帐 目 录 1.村（社区）公共卫生服务基本情况表1 2.村（社区）健康教育宣传栏内容登记表2 3.健康教育资料发放登记表3 4.行政村农户健康教育资料发放统计表4 5.村（社区）健康处方放置登记表5 6.社区健康教育讲座计划表6 7.社区健康教育活动统计表7 8.高血压随访管理统计表8 9.高血压高危人群随访服务记录表9 10.糖尿病随访管理统计表10 11.糖尿病高危人群随访服务记录表11 12.村（社区）0-7 岁儿童情况统计 表12 13.村（社区）流动儿童变动情况调查登记半月报表13 14.村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表14 15.突发公共卫生事件报告登记表15 16.村（社区）死亡登记册16 17.村（社区）传染病病人管理情况表17 余姚市基本公共卫生服务项目 （一）基本情况 （管、联、责） 余姚市 行政村（社区）公共卫生服务基本情况表 总户数: 总人口数（常住人口）： 户籍人口数： 流动人口数： 60 岁以上老人数： 村负责人 职务 办公室电话 手机 公共卫生管理联络员 职务 办公室电话 手机 联村责任医生：姓名（ ）（ ）（ ） 手机（ ）（ ）（ ） 乡村医生： 姓名（ ）（ ）（ ） 电话（ ）（ ）（ ） 自然村（片）名 总户数 联络员姓名 联系电话 余姚市基本公共卫生服务项目 （二）健康教育 1 （管、联、责） 村（社区）健康教育宣传栏内容登记表 更换时间 地点 内容 更换人 照片粘贴处 - 3 - 更换时间 地点 内容 更换人 工作要求：1.乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区） 设置健康教育宣传栏， 结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每 2 个月更换一 次，年不少于 6 次。2.登记以照片小样为主。 余姚市基本公共卫生服务项目 （二）健康教育 2 （管、联、责） 健康教育资料发放登记表 资料名称及期次 发放日期 发放 数量 发放者 接收者 备注（地点） 照片粘贴处 工作要求：每户应获得 1 份资料。 - 5 - 余姚市基本公共卫生服务项目 （二）健康教育 3 （管、联） 行政村农户健康资料发放统计表 统计人： 统计时间： 发放户数 自然村（片）名称 总户数 第一季度 第二季度 第三季 度 第四季 度 合计 发放率 总计 余姚市基本公共卫生服务项目 （二）健康教育 4 （管、责） 村（社区）健康处方放置登记表 放置日期 处方内容 放置数量 放置者 总计： 处方种类 种 数量 - 7 - 工作要求：社区卫生服务站提供 12 种以上，随时补充，每半年统计一次。 余姚市基本公共卫生服务项目 （二）健康教育 5 （管、联、责） 社区健康教育讲座计划表 乡镇(街道) 、 村(社区) 日期 地点 内容 形式 主讲人 （单位） 传授人群 工作要求：开设社区健康教育讲座，每二个月一次，人数不少于 50 人。 制定日期： 课程安排人： 余姚市基本公共卫生服务项目 （二）健康教育 6 （管、联、责） 社区健康教育活动统计表 活动日期 活动地点 参加对象 人数 内容 形式 资料发放数量 - 9 - 本年度合计： 活动场次： 人数： 资料发放数量： 工作要求：活动通知、签到、课件资料、小结、 现场照片等过程性资料齐全，并附于该表 之后。 余姚市基本公共卫生服务项目 （三）高血压 1 （管、责） 高血压随访管理统计表 上年基数 本年新增 本年死亡 迁出数 应随访人数 实随访人数 备注 行政村片别 合计 注：应随访人数=（上年基数+ 本年新增）本年死亡迁出数 - 11 - 填报单位： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日 余姚市基本公共卫生服务项目 （三）高血 压 2 （管、责） 高血压高危人群随访服务记录表 随访项 目发现日期 姓名 性别 出生年月 联系电话 家庭地址 主要危险因 素 血压 行为干预建 议 危险因 素评估 去向（随 访或转患 者管理） 预约 随访 日期 高血压高危人群判定标准为：正常高值血压（收缩压 120139mmHg 和/ 或舒张压 8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：男性55 岁， 女性65 岁；超重或肥胖（体重指数 BMI24kg/m2 和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）；吸烟；长期过量饮酒（每 日饮白酒100m1 且每周饮酒4 次）； 长期膳食高盐（食盐量10 克/ 日）；缺乏体力活动;血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆 固醇3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖 6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后 2 小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。 余姚市基本公共卫生服务项目 （四）糖尿病 1 （管、责） 糖尿病随访管理统计表 行政村片别 上年基数 本年新增 本年死亡 迁出数 应随访人数 实随访人数 备注 - 13 - 合计 注：应随访人数=（上年基数+ 本年新增）-本年死亡 -迁出数 余姚市基本公共卫生服务项目 （四）糖尿病 2 （管、责） 糖尿病高危人群随访服务记录表 随访项目 发现 日期 姓名 性 别 出生 年月 联系电话 家庭地址 主要危 险因素 血压 空腹 血糖 餐后 2 小时血 糖 行为干预 建议 危险因 素评估 去向 （随访 或转患 者管理） 预约 随访 日期 糖尿病高危人群判定标准为符合下列一项及以上危险因素者：糖耐量减低（负荷后 2 小时血糖 7.811.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖 6.17.0mmol/L）史者；有糖尿病家族史者（一级亲属）；肥胖（BMI28kg/）和/ 或男性腰围90cm，女性腰围 85cm；有妊娠糖尿病史或巨大儿（出 生体重4kg）分娩史者；高血压患者（血压140/90mmHg ）和/或心脑血管病变者；高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即 0.91mmol/L）和/ 或甘油三酯升 高（200mg/dl，即 2.22mmol/L）者；年龄 45 岁及以上且伴超重者（BMI24kg/）静态生活方式 其他因素：一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史、体重 指数 BMI28kg/多囊卵巢综 合症患者、 严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗者。 - 15 - 余姚市基本公共卫生服务项目 （五）预防接种 （联、责） 村（社区） 年 07 岁儿童情况统计表 常住户籍 外市户籍 外省户籍 年龄分组(岁) 年底实有人数 年底实有人数 年底实有人数 合计人数 0 1 2 3 4 5 6 7 合计 注：常住户籍指本市户籍儿童，外市户籍指余姚市外户籍儿童，外省户籍指浙 江省外户籍儿童。 填报人： 填报日期： 余姚市基本公共卫生服务项目 （六）流动儿童管理 （联、责） 村（社区）流动儿童变动情况调查登记半月报表 家长姓名 变动情况 父亲 母亲 儿童 姓名 性 别 出生 日期 原籍 现住址 (自然村) 房东 姓名 联系电话 接 种 证 有 /无 流入 日期 流出 日期 流出 去向 注：调查对象为本月内有变动情况（迁进、迁出）的7 岁流动儿童，每月 2 次。 - 17 - 调查日期： 调查人： 余姚市基本公共 卫 生服 务项 目 （七）公共 卫 生信息收集与 报 告 1 （责 ） 村（社区） 卫 生室 门诊传 染病 报 告登 记 表 病名 姓名 性别 年龄 地址 初诊日期 确诊日期 - 19 - 注：凡本村辖区的社区卫生服务站、村 卫生室初诊的疑似传 染病均应登入此表。 余姚市基本公共 卫 生服 务项 目 （七）公共 卫 生信息收集与 报 告 2 （责 、联 ） 突 发 公共 卫 生事件 报 告登 记 表 1.事件类别：食物中毒 传染病 群体性不明原因疾病 不明原因 死亡病例 职业危害 环境污染 饮用水污染 重大 动物疫情 其他 2.事件发生地及场所： 村 3.发生时间： 月 日 时 分 4.发病人数 人，死亡人数 人 5.主要症状（现象）： 6.已采取的措施： 采样、检验情况 控制措施 救治情况及其他 7.接报单位： 报告方式：电话报告（电话 号码） 上 门报告 其他 接报人姓名： 报告人所在单位： 报告人签名： 报告时间： 年 月 日 时 分 - 21 - 余姚市基本公共卫生服务项目 （七）公共卫生信息收集与报告 3 （责） 村（社区）死 亡 登