2012年12月等级医院评审资料(新增部分)

2012 年 12 月护理部等级医院评审资料（新增部分） 农六师医院护理垂直管理体系及工作方案 一、护理垂直管理组织结构 二级护理垂直管理体系：实行分管副院长领导下的护理部主任病区护士长二级 管理体系。设立了护理质量管理委员会；护理教育、科研委员会；应急管理委员会、护 士培训委员会等四个护理专业委员会，具体职责及分工见另页。 二级护理质量控制体系：一级质控为病区护士长及护理骨干组成的质控小组，对 日常工作进行质量控制；二级质控为护理质量管理委员会及护理质量监督专家，负责 全院的护理质量控制。 二、护理人力资源的垂直管理 1、新护士招聘工作 与院办（人力资源部）协作，通过调查了解各科室目前现有人员情况、护理人员各 层次配备情况、人员流动情况、科室新业务新技术开展情况等，根据医院发展目标， 按照综合医院评审标准对护理人员配置的要求，综合确定招聘人员的人数和学历层 次，每年有计划的经过理论、操作考核、面 试等步骤，选拔、招聘优秀护理人员。 2、新护士规范化管理 对新入院护士坚持先培训后使用的原则。于入科前进行岗前培训，培训内容包括 军训、医院文化与公共知识、护理专业知识三部分，培训合格后方可上岗。入科后进 行为期一年的科室轮转，每三个月为一个阶段，选择大内科、大外科、重症科、产儿体 系中有代表性的科室进行四阶段轮转，通过理论培训、技能培训、临床带教等途径进 行规范化培训。轮转结束后，综合考核合格者，根据科室要求和新护士意愿进行双向 选择分科；对考核不合格者，进入下一轮规范化培训，至达标后方可分科。 3、护理人员的调配 建立二级人力资源调配制度，病区每天均设一名应急护士（应急班），在排班表上 用实心三角标注。当病房遇到人力资源不足的情况时，可由护士长随时调配；护理部 建立二级应急库，当护士长不能解决临时护理人力资源不足时，护理部启动一年规范 化护士培训应急库进行调配。 每年新招聘的护士，在进行 1 年规范化培训期间作为护理部的机动护士，这些机 动护士平时在重点科室轮转，遇到人力资源不足时，随机调配。 当遇突发公共卫生事件、重大群伤群救事件时，护理部启动由专业护理人员组成 的护理急救队，高效、及 时应对突发事件。 4、护士长竞聘与管理 实行自愿报名、资格审查、理论考试、 竞聘演讲、科室评议等步骤，与院办（人力 资源部）、纪检 、工会部等部门协作，完成 护 士长竞聘；自 2011 年起，对于新聘任的护 士长， 实行重症科轮转制（轮转三个月），并完成相应培训与考核，合格后进入相应管 理岗位； 每年均选派护士长到内地相关重点医院参观、学习、进修，院内组织护士长培训 班和经验交流会、座谈会等，加强管理能力培养；2012 年起，实施卫生部、卫生厅护理 管理人才培养计划，对全院护理管理人员进行规范化培养，做到护理管理人员经管理 培训后持证上岗。 2 农六师医院护理人力资源管理制度（修订） 、 护士管理规定： 1、未经护士执业注册者不得独立从事护士工作，护理专业在校实习生、见习生，必 须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行工作。 2、护理员必须在护士指导下从事病人生活护理。 3、在本单位应聘的护士，连续两年参加全国护士执业考试不合格者自动解聘。 4、新护士来院工作无执业证书期间执行护理操作时，须由上级护士（持证护士）指导 并签字。 5、新护士在聘用期间违反合同条款者自动解除合同。 6、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。 在遇紧急情况时及时通知医生并配合抢救。 7、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提 供卫生咨询服务的义务。 8、护士执业必须遵守职业道德、规章制度及技术规范。 9、护士在执业过程中不得泄露患者的隐私（但法律另有规定的除外）。 10、遇有自然灾害、传染病流行、突 发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的 紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 11、护士依法履行职责的权利受到法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 、 护士注册管理制度： 1、从事护理工作的护士必须持有效执业注册证上岗。 2、注册护士必须遵守护士条例及相关法律法规。 3、依照规定每五年进行一次护士执业注册，同时必须符合护士条例规定的护士执 业注册条件，并完成规定的继续医学教育学分，才可继续注册。 4、未完成注册或变更注册的护士，不得单独执业。护理部负责协调调入、聘用护士的 注册或变更注册手续， 5、新护士参加全国卫生专业技术资格护士执业考试成绩合格，领取成绩单后 1 个 月内给予办理护士执业证和注册手续。 6、护士注册证由护理统一管理，借出者需在 1 周内归还。 7、注册护士执业期间有违反护士条例第 18 条、19 条、20 条者，将不予进行注册。 、 未注册护士管理制度： 1、总体要求：未注册护士应在注册护士指导下从事护理工作 2、在注册护士指导下： （1）从事科内各项护理实践，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程；严格遵守查对 制度及交接班制度，防止差错、事故发生。 （2）掌握患者的口服给药、口腔护理、压床护理、皮肤护理、静脉输液、血尿标本采集 等各项护理技术，并做好实践记录。 （3）承担患者晨晚间护理、洗头、喂饭等生活护理工作。 （4）做好患者入院前的床单元准备、出院后床单元整理及终末消毒处理工作。 （5）学习并掌握护理文件书写规范及书写要求。 （6）主动巡视病房，了解患者情况，加强与患者沟通交流，为患者提供有针对性的健 3 康教育。 、 护士执业岗位准入制度： 1、凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书，2012 年以后来院 的护理人员，必须具有护理大专及以上毕业证书。 2、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册，取得护士执业证书的护士方能独 立承担护理工作。 3、在岗护士的执业注册必须在有效期内。 4、本院护士执业注册必须是在本院注册。外地来院护士须及时办理变更注册，方可 在本院独立工作。 5、专科护士（如急诊、ICU、手 术室、产房、新生儿室、血透室等）需接受专科培训，考 核合格后持上岗证上岗。 6、护理进修人员必须持有效执业资格证书方可来院进修学习。 农六师医院专科护士准入制度（修订） 、 夜班护士准入制度： 1、从事临床护理工作至少半年，在上级护士指导下参加夜班不得少于 10 次； 2、按护理部制度的夜班护士准入培训计划组织实施； 3、能独立完成各护理岗位职责，具有配合急危重症抢救工作的能力，熟练掌握徒 手心肺复苏操作流程，具有病情观察与应急处理能力，具有规范、准确、及时、 客观书写护理文书的能力； 4、具有良好的慎独精神； 、 手术室护士准入制度： 1、进入手术室的护士必须通过院内岗前培训及不少于 3 个月的手术室专科培训， 考试合格后方可进入手术室工作。 2、有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会应用 肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控； 3、掌握无菌、消毒隔离技术，并熟悉手 术室各项规章制度及相关护理操作规程。 掌握感染手术器械的处理； 4、熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使 用； 5、熟练掌握手术室各项基本操作规程、工作流程、常规器械及仪器设备的使用、 注意事项及保养。掌握各种手术体位的正确摆置方法及各科专科手术的配合； 6、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配置，能客观、准确地填写各类护理记 录单（接送病人记录/术中护理记录单）； 7、每年获得手术室专科继续教育学分不少于 5 分。 、 急诊科护士准入制度： 1、有两年以上临床工作经验，经过院前急救及急诊科专科培训合格的注册护士； 2、具有急危重症抢救工作的能力；熟练掌握徒手心肺复苏术；气管插管术、吸痰术、 洗胃术等急救技术及止血、包扎、复合伤的处理等专科急救技能。 3、具有病情观察与应急处理能力；具有较强的团队协作精神，能与相关人员同心 协力，做好院内急救工作。 4 4、了解并掌握急救室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及 急救药品、物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规； 5、每年获得规定的专科继续教育学分； 6、符合卫生行政主管部门规定的其他条件。 、 产科助产士准入制度 1、执行广东省互联管理规范标准。 2、参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政主管部门认可的助产士证书。 3、在医疗机构从事助产工作一年以上或本院专科带教 3 个月以上。 4、掌握围产期助产技术、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健 知识。 5、符合卫生行政主管部门规定的其他条件。 （五）农六师医院 PICC 置管人员准入制度（修订） 1、执行外周置入中心静脉导管（PICC ）置管 护士必须是依据护士条例取得相应 资格的注册护士。 2、行外周置入中心静脉导管（PICC ）的护士 应为临床一线从事静脉输液相关护理 工作 5 年以上，具有主管护师以上职称的护理人员。 3、PICC 置管 护士应具有 较好的口头和书面表达能力，能与患者、护理人员和专 业范围内/外的其他人员在思想与事实方面进行有效沟通。 4、完成 PICC 相关培训课 程、操作培训并考核合格，在有资质的护士监督指导下 独立完成 PICC 置管 10 例以上，并取得培 训 合格证书后方可独立操作； 5、具备评估患者血管状况相关的知识与能力；具有独立判断，处理临床输液问题 的能力；对输液相关并发症有预测和处理能力。 6、在取得 PICC 置管资质 后的 2 年内有不少于 1000 小时静脉输液治疗护理实践， 或不少于 20 例 PICC 置管。 7、取得 PICC 置管资质 的护理人员每两年应进 行一次资格再认证，当工作的范围 发生变化或引入新的设备技术，也应该定期验证其资格。 8、中心静脉导管(CVC)及皮下埋置式静脉输 液港（PORT ）的置管操作由具备资质 的医生实施，护士仅进行置管的配合与相关的维护操作。 （六）ICU 护士准入制度 1、有二年以上临床护理工作经验、接受 3-6 个月 ICU 专科培训，经考核合格、 取得合格证的注册护； 2、掌握本专科相关理论知识与操作技术，具有一定的病情分析与处理能力。 3、熟练掌握心肺脑复苏技术、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用 急救与监护仪器的使用和管理（包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血 气分析仪、各种微量输液泵等）。 4、掌握常见急危重症病人的抢救、病情观察、护理及危重病人的营养支持。 5、每年要取得规定的专业继续教育学分分数。 6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 （七）血液净化专业护士准入制度 1、有五年以上临床护理工作经验，在血液 净化培训中心培训满三个月，经考试 合格的注册护士，可进入透析室工作； 5 2、掌握肾病及血液透析理论知识，掌握血液透析机的基本性能、透析治疗流程、 透析治疗并发症及应急措施； 3、在护理部指导下，按护士培训管理委员会与科室确定的专科培训计划、内容 完成在职培训。每年获得不少于规定的专业继续教育学分分数； 4、符合卫生行政部门规定的其他条件。 护理新技术准入制度 （一）护理新技术的定义： 是指在我院从未开展过的护理技术，包括新仪器设备的临床应用、新护理 操作技术、创新技术的临床应用等。 （二）护理新技术的要素： 1、在临床护理技术操作的手法或手段上是全新的； 2、常规操作技术的新应用（老法新用）； 3、新护理操作技术的引进（包括新的护理设备的使用）。 4、常规操作技术核心内容的改进和完善。 5、超过当前诊疗护理常规规定范围内的其他护理技术业务。 （三）护理新技术的申报与审批：（报批表在护理部领取） 1、护理新技术必须经过申报与审批同意后方可开展； 2、科室讨论， 护士长签字。 3、护理部初审（一般新护理技术）。 4、医院护理质量管理委员会审核。 5、院领导批准（重大新护理技术项目）。 6、报市卫生局批准（新的护理科目和其他要求报批的新护理技术项目）。 （四）需要提供的其他资料： 1、开展新护理技术人员的相关培训或学习证明原件及复印件。 2、仪器设备使用的规范及证明材料。 3、国内外开展此项新护理技术的情况及主要参考文献的复印件。 （五）特别规定： 1、属紧急救治病人的一般护理技术及业务（请外院专家操作），可直接报告护理 部备案后实施。 2、新护理技术的报批被视为新护理技术评奖的必要条件。 3、对违反本制度者，以“非法执业”论处，暂停相关责任人的执业活动。 农六师医院护理岗位设置及管理办法（试行稿）（修订） 6 护理人力资源的合理配置与使用时护理管理改革的一项重要内容，医院将建立 岗位管理制度，护理部将按照护理人员工作进行定义，明确各岗位护理人员职责、工 作内容及考核标准进行管理。 一、 岗位类别及定义 （一）护理管理岗位： 主要指护理管理人员，包括护理部主任、副主任、科护士长、护士长（副护士长）、 护理干事、 护士长助理等。 （二）临床一线护士技术岗位： 主要指临床一线的护理人员，包括专科护士（临床型护理专家）、责任护士二级岗 位、责任护 士一级岗、助理护士岗、 护理员岗 。 1、专科护士【临床型护理专家（CNS ）】：是指在某专科或专病具有较高水平的护 士人才。其主要角色功能包括临床实践、护理会诊、护理讲究、护理教学以及护理管 理等五大基本职能，如造口师，PICC 专科护 士等。 2、专业护士：是指在某一专科领域有较高理论水平和实践能力，专门从事专业护 理的人员，如 监护室护士、手术室护士、 导管室 护士、急诊护士、助产师、血 净治疗护 士、器官移植护士等。 3、责任护士二级岗位：指具有丰富的工作经验及能力，能独立承担责任班、中夜 班工作，并具备护理急、危重症患者、指 导下 级护士、临床带教、教学、科研能力，包 括总带教、 责任组长及高年资护士。 4、责任护士一级岗位：在一定的工作经验及那能力一级责任护士的指导下能完 成责任班、中夜班的各项工作。 5、助理护士岗位：在上级责任护士指导下，进行辅助护理工作。人员包括新分配 进就、院的无证护士、进修护士等。或不能独立承担责任班、中夜班的有证护士。 6、护理员岗位：由医院招聘经过规范培训、合格上协助护理完成部分辅助性工作。 （三）临床二线护理技术岗位：指为临床一线提供保障的部门，包括：门诊部、消毒供 应中心、介入导管室、消化内镜室。 （四）其他岗位：指非临床科室护理人员，包括：病案室、体检中心、放射科、CT 室、核 磁室、护理外勤、支持中心、中医理 疗室、药 房等部门。 二、岗位管理办法 1、制定岗位职责及赋予工作内容 2、建立岗位标准及考核方案 3、制定绩效分配办法，按岗取酬 7 农六师医院护士能级划分管理实施方案（试行稿） 为贯彻落实全国卫生工作会议精神及深化医疗卫生体制改革各项重点任务，加 强临床护理工作，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，护理人力资源的合 理配置与使用是护理管理改革的一项重要内容，护理部明确将护理人员划分能级，明 确各层级护理人员的聘用条件、岗位职责与工作内容、考核标准及绩效分配办法等。 现制订临床护士能级管理办法如下： 一、能级划分： 1、责任护士二级岗位：指具有丰富工作经验及能力，能独立承担责任班、晚夜 班工作，并具备护理急、危重症患者、指 导下 级护士、临床带教、教学、科研能力（包 括总带教、 护士长助理、责任组长及高年资护士）。 2、责任护士一级：指有一定的工作经验及能力，在二级责任护士的指导下能完 成责任班、晚夜班的各项工作。 3、助理护士：在责任护士指导下，进行辅助性护理工作。人员包括新分配进院的 无证护士、 进修护士及实习护士等。 二、能级管理办法 1、制定岗位职责及工作内容。 2、建立各级人员考核办法。 3、制订绩效分配办法，按级上岗，按 岗取酬。 8 三、岗位分级要求见表 农六师医院责任护士二级岗位要求 定义 具有丰富工作经验及能力，能独立承担 责任班、晚夜班工作，并具备护理急、危重症患者、 指导下级护士、临床带教、教学、科研能力，包括 总带教、 护士长助理、责任组长及高年 资护士。 职称 护理师2 年级主管护师职称以上人员 学历、工作 年限 中专毕业8 年 专科毕业5 年 本科毕业3 年 工作经历 在本专业岗位工作3 年 资格证书 国家级或自治区、兵团级护士 执业资格证书或专科护士培 训合格证 岗位技术 能力要求 1、思想品德：爱岗敬业，责任心强，沟通能力好，有 较强的带教能力。 2、实践能力：具有较强的专科 护理经验，能独立解决 护理中的 问题。与医疗配合良好，并 有一定的病区管理能力，每年晚夜班工作量按要求完成。 3、安全意识：近 3 年未发生严 重护理不良事件，未受到医院的违纪处分及其他形式的处 分。 4、教学能力：担任中专以上实习护 士带教工作 3 年以上。 5、身体素质：身体健康，近 5 年内病假累计不超过 3 个月。 工作 内容 1、在病区护士长的领导下负责 本组病人的全部护理工作。 2、早交班前巡视病房，评估病人，重点巡视新病人和危重病人，检查晨、晚间护理落实情 况。做好应急抢救及记录。 3、参加晨会，听取交班，床边交接班，向患者做自我介 绍。 4、参加晨间护理，保持病房清洁，巡视病房全面了解病情，观察输液情况，落实本组病人 的各项治疗护理工作。 5、负责本组病人护理质量，并对本组病人实行全程护理。 6、接待新入院病人，带领本组护士进行入院介绍并完成入院评估。严格执行各项护理技 术常规，发现病情变化及医嘱有可疑情况，应立即报告医生及 护士长，负责各项护理措 施的落实，循序渐进地做好健康教育，及时完成各项护理文 书书写工作。 7、负责患者出院、专科的终末处理，严格落实消毒隔离制度。 8、负责新入护士、实习护士的带教工作。 9、掌握病人出院病历核算程序。 考核 办法 1、护理理论考核：科内每月考 试平均成绩85 分， 护理部组织 的各项考试平均成绩80 分。 2、技能考核：科内每月考试平均成 绩90 分， 护理部组织的各 项考试平均成绩85 分。 3、年终考核：岗位能力考核测评 及医院统一的德能勤技考核合格后可 继续承担二级护士 岗位 绩效 分配 1、绩效分配系数：1.21.3 2、夜班补贴40 岁 0.015 / 班，40 岁 0.02 / 班 3、年资调整：工作 5 年以上，每 5 年加系数 0.03，工作 10 年以上，每 5 年加系数 0.04 备注 责任组分配： 9 农六师医院责任护士一级岗位要求 定义 具有一定的工作经验及能力，在二 级责任护士的指导下能完成 责任班、晚夜班的各 项工 作。 职称 护师职称以上人员 学历、工 作年限 中专毕业5 年 专科毕业3 年 本科毕业2 年 工作经历 在本专业岗位工作2 年 资格证书 国家级或自治区、兵团级护士 执业资格证书 岗位 技术 能力 要求 1、热爱本职工作，责任心强、沟通能力好，有 较强的带教能力； 2、具有一定的专科护理经验，能解决护理工作中的部分问题 。具有良好的护理实践能力， 能够熟练运用本专业护理理论知识和实践技能服务于病人； 3、各项考核合格；近 3 年未发 生严重护理不良事件，未受到医院的违纪处分及其他形式 的处分。 4、身心健康，具有良好的理解能力和学习能力，满足岗位需要； 工作 内容 1、参加早晨会，听取夜班交班，床边交接评估所管病人的健康状况，实行全人护理， 书写 护理文书。 2、按病人护理等级进行巡视，做好晨、晚间护理，包括一 级护理生活不能自理、二 级护理 生活部分自理患者的基础护理包括生活护理及心理护理。 3、巡视病房严密观察病情变化，了解治疗反应，发现异常需立即报告医生，配合应急抢 救及记录。 4、负责所有床位病人的各项检查 、治 疗、护理工作。按医嘱测量患者生命体征及记录液 体出入量等。 5、执行临时医嘱，指导实习护士、进行人员的工作。 6、负责接待新入院患者，做好护理评估和入院介绍，了解病人生理、心社会文化状态，做 好健康教育工作。 7、指导陪护、探视人员，做好病房管理，保持病房清洁、安静。 考核 1、护理理论考核：科内每月考 试平均成绩85 分， 护理部组织 的各项考试平均成绩80 分。 2、技能考核：科内每月考试平均成 绩90 分， 护理部组织的各 项考试平均成绩85 分。 3、年终考核：岗位能力考核测评 及医院统一的德能勤技考核合格后可 继续承担一级护士 岗位 绩效 分配 1、绩效分配系数：0.9-1.1 2、夜班补贴40 岁 0.015 / 班，40 岁 0.02 / 班 3、年资调整：工作 5 年以上，每 5 年加系数 0.03，工作 10 年以上，每 5 年加系数 0.04 备注 责任组分配： 10 农六师医院助理护士岗位要求 定义 指在责任护士指导下，进行辅助性护理工作。包括新分配进院的无证护士、进修护士及 实习护士等。 职称 辅助护士 学历、工作 年限 新毕业、工作年限1 人员 工作经历 在本专业岗位工作不满 1 年 资格证书 无或在学校期间考取的职业证书 岗位 技术 能力 要求 1、在责任护士指导下，能进行辅助性护理工作 2、身心健康，具有良好的理解能力、语言表达能力、沟通能力和学习能力， 满足岗位 需要。 工作 内容 1、在 护士长的领导下和病区责任岗位一级、二级护士的指导下协助护士从事病人生活 护理和基础护理工作。 2、基础护理： 铺床、辅助病人翻身，安置合适卧位。 头发护理、口腔护理、皮肤1 2 护理、指/趾甲护理，会阴护理、防压疮护理。 床上擦浴。协助病人进食、 饮水。3 3、协助责任护士收集各类标本：尿、便、痰液、呕吐物等。 4、及时巡视病房：及时帮助帮助病人解决各种生活需要。 做好病人大小便护理。 保2 3 持病人床单位、衣裤干净与整 洁。 保持病房环境整齐清洁。 协助观察输液情况，发现液4 5 体外渗或需要更换液体瓶时，及 时报告当班护士进行处理。 5、协助护士接受新病人和护送出院病人。协助病人外出检查、重病人转科的陪送工作。 考核 1、新分配护士：按科室培训目 标和护理部培训计划及考核 标准进行。 2、进修、实习人员按照医院、进修管理办法和实习大纲要求考核。 绩效 分配 新分配护士工作不满一年者，只享受基本待遇，工作满一年后，按要求经考核后有独立 工作的实际能力，但尚未取得护士执业证书者享受绩效系数 0.4。工作满一年后，取得 护士执业证书后经考核按要求能独立工作者享受绩效系数 0.8 备注 11 科室护理工作制度修订的规定（修订） 1、在护理工作手册中未涉及到的科室特殊的护理工作制度或工作规范，科室可 以根据各自特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与护理工作手册相矛盾。 2、新制定的科室护理工作制度或工作规定需经总护士长审批后提交护理部。 3、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字书写进 行把关，经护 理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。 4、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需要经过护理 部审核，护 理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。 农六师医院护理文件审批表（2012 年 12 月修订） 编号 科室 文件名 文件编号 制定（修订）主要 内容 制定（修订）人 参加人员名单 试行时间 修改时间 科主任审批 科护士长审批 护理质控与安全 管理委员会讨论 通过时间 参加人员名单 培训时间、地点 参加培训人员 执行时间 护理部主任审批 12 护理人员管理规定（修订） 为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权 益，特制定本办法。 1、本办法所称护士系指按本办法规定取得中华人民共和国护士执业证书并 经过本院注册的护理专业技术人员。 2、凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民 共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得从事护士工作。 3、护理专业在校生或毕业生进行专业实习，必须按照护理专业带教老师准入 制度、护士 进修、 实习 生带教制度的有关规定进行。 4、临时护士只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。 5、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的 护理。遇紧 急情况应及时通知医生并配合抢救。 6、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教 育、提供卫 生咨询的义务。 7、护士执业、 应当在法律、法 规、规章制度和诊疗技术规范规定的范围内进行。 8、护士在执业中不得泄露患者的隐私（但法律另有规定的除外）。 9、遇有自然灾害、传染病流行、突 发重大伤亡事故及其他严重威胁人生健康 的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 10、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 11、非法取得中华人民共和国护士执业证书的护理人员，由医院予以缴销。 12、违反法律、法 规、规 章制度和诊疗技术规范的，由医院护理部、人事部门视 情节予以警告、责令改正或终止在本院执业，并上报卫生行政部门终止其注册直至 取消其注册。 护理人员调配制度 （一）目的：合理调配护理人员，以确保在护理人员紧缺、突发公共事件、紧急 情况下，使护理工作有序、正常进行。 （二）下列情况，由护理部统一调配： 1、突发公共事件； 2、紧急情况； 3、特殊保健医疗任务； 4、人员紧缺； 5、新护理单元的开张； （三）突发公共卫生事件、紧急情况、特殊保健医疗任务的人员调配： 1、优先考虑有能力可以调配的科室。 2、被调配的员工须有相关的知识和工作经验。 （四）发生在夜间周末的护理单元的人员调配： 1、组长与护士长联系，在本科范围内协调安排。 13 2、本科室范围内无法协调安排，从其他科进行协调安排。 （五）科室在足够人员配备下，由于员工病假工作繁忙造成的人员紧缺： 1、加班、限制调休、允许范围内调整工作时间。 2、护理部临时从其他护理单元调配，为使调配的护理人员能尽快适应新的 工作岗位，从需求科室调出。 3、被调配的员工， 须经部门岗前培训才能独立工作，并指派本部门一位经 验丰富的护理人员为指导者。 护士的技术能力要求和工作标准 （一）技能要求 1、具备执业能力：经执业注册取得护士执业证书，依照护士条例规定从事护理 活动，履行保护生命、减轻痛苦、增 进健康的 职责。 2、临床护理评估：细致入微的观察、分析、判断能力， 对病人从头到脚的身体评 估与心理评估。 3、紧急救护能力：发现病人病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救 垂危病人生命，应当先行实施必要的紧急救护。 4、提供科学护理：具有较强的护理技能，能应用护理程序的工作方法解决病人 存在或潜在的健康问题。 5、准确临床护理记录：按照相应规定进行正确的医疗护理文件书写。 6、保证护理质量：能胜任护理工作，勇于钻研业务技术，保持高水平的护理。 （二）工作标准 1、 热爱护理事业，热爱本职工作，对病人有高度的责任心、同情心和爱心，尊 重、关心、爱护病人，保护病人的隐私。 2、 忠于 职 守，廉洁奉公，有诚实的品格、 较高的道德修养及良好的医德医风， 与同事保持良好的合作关系，相互尊重、友爱、团结、协作。 3、遵守法律、法规、规章制度和护理常规，注意文明礼貌，用 语规范， 态度和蔼， 稳重端庄，服装整洁，仪表大方。 4、工作作风严谨、 细 微、主 动、果断、敏捷、实事求是。 5、熟练掌握基础护理、一般专科护理知识和技能，具有一定卫生预防工作能力， 参与公共卫生和疾病预防控制工作。 6、在上级指导下， 执 行相应岗位的护理工作，配合医师执行治疗并实施护理， 操作正规、准确，及时 沟通， 实施健康教育， 满足病人需要。 7、按规定参加专业培训，不断提高知识水平和工作能力，获取、交流信息，周密 计划， 疏通协调，保证工作质量，提高工作效率。 ICU 护士技术能力要求和工作 标准 一、技能要求 1、掌握基本的心电监护技能，能判断异常心电图。 2、掌握基本的血液动力学监测技术，能初步判断血液动力学的异常变化。 3、掌握基本的急救技术，包括心肺复苏， 电击除颤，急救药物的使用等。 4、熟练使用各种 输液泵、微量泵、空 肠泵，正确 实施输液治疗、微量药物治疗 14 和肠外营养治疗。 5、掌握气道护理技术，熟悉呼吸机操作技术，正确实施呼吸机治疗。 6、掌握各种创伤性操作的配合技术，如深静脉穿刺术、气管切开术、腹腔穿刺 术、 胸腔穿刺术的配合技术。 7、熟悉多脏器的支持技术，如血液净化技术、体外起搏技术等。 8、具有各专科的护理知识和技能。 二、工作标准 1、通过 ICU 知识和技能的相关培训、考核。 2、熟练掌握 ICU 的基础、专科知识和技能。 3、严格遵守各项护理制度、ICU 制度和操作常 规。 4、具有良好的慎独精神和敏锐的观察能力。 5、具有良好的沟通能力、心理疏导能力和富有爱伤观。 6、具有良好的团队协作精神和奉献精神。 血透室护士技术能力要求和工作标准 一、技能要求 1、血透室护理人员必须依法执业，持证上岗。工作一年及以上的护士须持有 血透质控中心培训合格证书。 2、首次从事血液透析工作的护士，必须在专职老师带教下进行不少于三个月 的岗位培训，考核合格后方可从事相关工作。 3、严格执行岗位制度，具有高度的工作责任心。 4、熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机的操作规程、报警识 别及紧急处理。 5、熟练掌握各项血液净化治疗的基本操作及治疗过程的监护和护理。 6、熟练掌握常用血管路经的穿刺操作，熟悉内瘘的保护方法。 7、具有良好的专业技术水平及判断能力，熟练掌握透析并发症的识别及紧急 处理 8、在危重病人抢救中，能够正确熟练的配合医生实施各种抢救工作及操作有 关的医疗仪器。 9、具有良好的应变及处置能力，遇突发事件（停电、停水）时能临危不慌正确 有效处理。 二、工作标准 1、严格执行消毒隔离制度，并按操作规程进行上、下机。操作前后进行手消毒。 2、熟练掌握血液透析护理常规，技术操作熟练、准确。 3、严格执行岗位制度，按时巡视，密切 观察病情变化并准确记录。 4、严密观察透析治疗中透析机器的报警指标及病人生命体征，及时发现各类 并发症，并配合医生正确处理。 5、血液净化记录单记录及时、完整、无缺 损。 6、每半年进行 12 次的专业理论或操作技能考核。考核成绩须达到 85 分以 上。 15 7、每年参加 12 次有科室举办的相关专业培训课。 急诊科护士技术能力要求和工作标准 一、技能要求 1、熟练掌握迎接救护车流程和分诊技巧。 2、掌握常见 疾病的急救流程和病情观察，如心跳骤停、急性中毒、多发伤、心 肌梗塞、脑 血管意外、休克、重症哮喘、呼吸衰竭、急性心衰、癫痫持续状态等。 3、熟练掌握基 础操作，如：氧疗、 输血、各种注射、 标本采集、病人 转运、导尿、 灌肠、口腔 护理、TPR 、BP 测量等。 4、熟练掌握急救 护理技能，如：心肺复苏术、简易呼吸器、心电监护、心电图、 除颤术、电动 洗胃术、气道护理、吸痰技 术、 输液泵/微量泵的使用技术等。 5、掌握常见 急救配合，如：气管插管或切开、深静脉穿刺、胸腔闭式引流、诊断 性穿刺、心脏临时起搏、三腔管操作等。 6、熟悉常见 急救药物的作用、剂量及副作用。 7、掌握无菌技术和消毒隔离技术。 8、掌握抢救记录的书写和急诊电脑操作（护理、一次性材料录入审核等）。 二、工作标准 1、熟练掌握急 诊抢救的基 础、专科知识和技能。 2、严格遵守各 项护理制度、抢救制度和操作常 规。 3、分诊正确，抢救配合及时到位，操作 规范。 4、抢救记录 及时、准确、无涂改。 5、具备良好的心理素质、较快的应变能力、敏 锐的观察力和较强的沟通能力。 手术室护士技术能力要求和工作标准 一、技能要求 1、手术室护士必须依法执业，持证上岗。 2、首次从事手术室工作的护士，安排专职带教老师，实行一年专科组轮转，经 考核合格方可从事相关工作。 3、具备高度的责任感及慎独精神，能严格执行消毒隔离制度及职业安全防护 措施。 4、掌握各班职责、 业务管理制度、行政管理制度、仪器设备使用常规。 5、掌握手术室布局与环境要求，以及物品的清洗、包装、灭菌、存放常规。 6、建立无菌概念，掌握无菌操作。 7、熟悉手术疾病的解剖及病理生理，熟练掌握各科手术的洗手配合及辅助工 作。 8、尊重病人隐私，合理安置手术体位，做好基础护理。 9、掌握手术室护理常规及手术相关科室疾病护理常规和基础护理操作。 10、了解层流手术室的管理，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风 速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位 和使用。 16 11、遇重大抢救手术，能协调并熟练配合医生及麻醉师实施抢救。 12、具有良好的应变能力，能妥善处理各类突发事件（如：停电、停水、群伤等）。 13、具备一定的教学及管理能力，并促进学科发展。 、 工作标准 1、严格执行消毒隔离制度及职业安全防护措施。 2、熟练掌握手术室护理常规，按流程操作，技术准确、熟练。 3、尊重病人隐私，正确、合理安置手 术体位，做好基础护理。 4、能严格履行岗位职责，完成术前访视， 术中密切观察并配合手术进展，正确、 及时书写各类护理记录。 5、 达到相应年资护士的技术能力、教学科研要求。 6、 每年进行 2-4 次专业理论或操作技能考核（成 绩达到 85 分以上）。 消毒供应室护士技术能力要求和工作标准 一、技能要求 1、消毒供应室护士必须依法从业，持证上岗。 2、首次从事消毒供应室工作的护士，安排专职带教老师，实行一年专科组轮 转， 经 考核合格方可从事相关工作。 3、了解消毒供应中心在院内感染控制上的职能及其重要性，具有高度工作责 任心和慎独精神。 4、 严 格执 行消毒供应室工作制度和岗位职责。 5、 熟 练掌握消毒 灭菌理论知识和实际操作。 6、 熟 练掌握各 类清洗、消毒、灭菌设备的操作使用。 7、 熟 练掌握各种生物 监测手段。 8、 掌握消毒供应中心计算机信息管理系统的应用。 9、 具有良好的专业 技术水平，熟练判断各类物品的清洗、消毒、灭菌方法选 择。 10、有良好的应对突发事件的处置能力。 二、工作标准 1、严格执行消毒灭菌操作规范。 2、严格遵守消毒供应室三区划分的标准流程。 3、认真执行各岗位工作职责和职业防护制度。 4、保证器械物品的清洗质量和灭菌质量。 5、每年进行 1-2 次专业理论知识和技术操作的考核，成 绩须达 85 分以上。 6、每年参加 5-6 次科室主办的相关专业培训课 程或人文培训活动。 护士资质审核规定与程序 17 各 级护理人员专业资质审核制度 一、护士 1、经过正规医学院校护理专业脱产学习，并取得中专以上学历证书的人 员方可在本院从事护理工作。 2、新毕业护士（含外单位调入人员）必须经岗前培训并考核合格后到临床 进行一年轮转。轮转期满需通过国家统一护士注册考试，并取得执业证书后， 方具备护士资格。 3、低年资护士（工作时间3 年）以从事临床基 础护理工作为主，一般不独 立从事复杂专科护理技术操作。可在上级护师指导下完成一般性专科护理技 术操作。 4、高年资护士（工作时间3 年）主要担任辅助护士或责任护士为主，具 备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任中专护生临床实习带 教任务，并按照有关规定参加护理查房，可单独进行一般专科性护理操作。 二、护师 1、护士中专学历任职满 5 年，护士大专学历任职满 3 年，本科学历见习期 满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护 师的资格。 2、主要担任责任护士，可单独进行护理评估，制定并组织实施护理计划， 落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。 3、具备一定教学能力且经过带教教员培训考核合格者，可承担中专以上 护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务。 4、按照有关规定组织护理查房和教学查房。 5、高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。 三、主管护师 1、护师中专学历满 7 年、大专一以上学历任职满 6 年，本科以上学历满四 年、研究生满两年，任 职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国 晋升技术职务考试者方具备晋升主管护师资格。 2、担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或病区各项护理工作 质量。 3、具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任临床教师或 教学组长，制定科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划落实情况。 承担进修生、护生的临床教学及专科理论讲课，并承担部分院内继续教育讲座 授课任务。 4、按照有关规定组织护理查房和教学查房。 5、可进行特殊疑难专科护理技术操作机坏了新技术、新业务的流程推广、 应用。 6、具备参加科间护理会诊资格，提出会诊意见。 四、副主任护师、主任护师 1、符合“晋人社职字201266 号文件副主任（主任）护师资格条件” ，且 学分考核达标者，具 备晋升副主任（主任）护师资格。 18 2、高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、科研工作。 3、按照护理部安排，参加院内护理会诊， 对特殊疑难护理问题提出会诊意 见，并指导落实。 4、承担院内、外护理教学任务。 5、对护理差错或事故提出鉴定意见。 6、参加评审护理论文、科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广。 7、参加编写护理教材，讨论制定各项护理技术操作规范、护理规章制度。 2012-12-31 护理继续教育工作制度 1 负责医院各层次护士继续教育培训的组织 管理工作。 2 落实医院护理专业继续教育规划及方针 政策。 3 制定本院各层次护士继续教育培训计划 实施细则。 4 组织申报自治区及国家级护理继续教育 项目，并按计划组织实施完 成区级及国家级护理继续教育项目。 5 按计划每年组织申报类学分护理继续 教育项目 30 余项，为科室 护理人员提供各种学习信息，并 组织学习。 6 每月提前通知当月参加授课的老师准备 授课课件，通知需参加学习 的不同层级护理人员，做好院内学习讲座的准备。 7 每次组织学习讲座前准备好讲座试卷及学分刷卡工作， 讲座结束后 组织考试并回收试卷批阅。 8 每次学习结束后，做好受课老师讲课效果 评价、反馈等工作。 9 护理技术人员每年需完成继续教育学分 25 分，其中类学分5 学 分,类学分20 学分. 10 向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保 护士继续教育工作质 量。 2012 年 12 月修订 护理规范化培训制度 一、辅助护士岗： 1 岗前培训： 1 目的：使刚参加工作的护理人员具备严 格的时间观念、坚韧不拔的意 志、严谨的工作作风。 2 内容：军训二周，由武警教练培训。 岗前教育受课两周：由院办组织培 训。包括：医院发展史；医院文化建设；怎样做一个合格的护士；医院各项规章 制度；医德医风教育；职业道德、素 质和护士行为规范教育；法律法规意识培训； 护理纠纷与防范；护理文书规范及职业道德防护培训；护患沟通与交流 3 考核： 理论考核：岗前培训结束当天对综合培训内容进行考核。 操作技能考核：先进行摸底考核，考核后进行规范统一培训，再次考核并 19 记录在档。培训后考核达标方可参加临床工作，不达标者继续培训，直到达标。 （必考项操作为：静脉输液、皮试、吸氧、心 电监测、口腔护理和徒手心肺复苏 等六项操作） 2、工作不满一年或未能独立执业护士的培训 （1）素质培训：以护士素质、职业道德、服务意识、服务礼仪、法律知识为 重点。 （2）护理理论培训：以卫生部护理专业统编教材（内、外、妇、儿、基护）为 蓝本进行学习培训，以 “三基 训练护士分册”为标准进行考核。科室每月一次、 护理部每季度一次考试。 （3）护理技能培训：护理示教室长期开放，进行操作技能培训，每月进行两 项操作考核。 二、一级护士岗位： 1、素质培训：以优质护理服务、法律知识、 护理文书书写、健康教育为重 点。 2、护理理论培训：以“ 三基训练护士分册”为蓝本，以专科护理为重点。考 核同辅助护士岗。 3、护理技能培训：以基础操作技能培训为主，专科技能培训为辅。掌握专 科疾病护理技能，熟练抢救技术与相关知识。考核同辅助护士岗。 三、二级护士岗位： 1、素质培训：以规范临床带教、护理法律知识、护理教学、护理管理为重 点。 2、护理理论培训：以三基训练护士分册”为蓝本，以 专科护理和危重症护 理为重点。每季度科室、 护理部各考核一次。 3、护理技能培训：以专科技能培训为主。重点掌握专科疾病护理技能，特 别是危重症抢救技术与各种仪器设备的使用。每月科室、护理部各考核一次。 四、科护士长培训 1、素质培训：以护理教学、护理质量与控制、护理缺陷管理为重点。 2、考核：按护理部制定护士长考核管理方案进行。 2012 年 12 月修订 护理“三基”训练考核制度 一、护理基础理论考核 1 工作不满 1 年的护士：当年进行四次护 理基础理论考核。 （每季度一次） 1 考核内容：范围以卫生部护理专业统编 教材（内、外、妇、儿、基护）为 蓝本。 2 考核目的：了解新护士在校的护理理论 知识掌握情况，同时结合护理 基础操作对新护士进行综合评价，作为对新护士一年后是否录用的参考依据。 （实行末位淘汰制） 2 护理辅助岗位：每年进行四次理论考核。 （每季度一次）。 1 考核内容：范围以“全国卫生系统护士岗位技能训练“和“ 三基训练护 20 士分册”（占 60%）、护理核心制度（占 20%）、护理质控内容、护理部的各项要 求和应急预案（占 20%）为主。 2 考核目的：使辅助护士掌握护理基础操作技 术的理论知识、护理核心 制度及护理部对护理工作的要求。 3 护理一级岗位：每年进行两次理论考核（上、下半年各一次）。 1 考核内容：范围以“三基训练护士分册”（占 50%）、护理核心制度（占 10%）、护士条例、护理法律法 规（占 10%）、护士长的护理质控内容、护理部对 临床护理的各项要求、 应急预案（占 30%）为 主。 2 考核目的：掌握基础护理知识和专科护 理知识，提高专业技能，具备 法律意识，严格“ 慎独” 精神，按照护理部的要求进行工作。 4 护理二级岗位：每年进行一次理论考核。 1 考核内容：范围以“三基训练护士分册”、 “专科护理”（占 40%）、护理核 心制度（占 10%）、护士条例、 护理法律法规 （占 10%）、护理管理与质控内容、 护理部对临床护理的各项要求、 应急预案（占 40%）为主。 2 考核目的：熟练掌握护理基础知识和技能，具 备临床带教能力，能指 导护士在工作中遇到的疑难问题，并能按护理部对临床护理的各项要求协助 护士长做好病房护理管理工作。 二、护理基本技能、操作考核： 1 新护士及辅助岗位护士的考核：考核内容 为全院 20 项共性操作；每 月考核一次，每次考两项。 2 护理一级岗位的考核：考核内容为专科常用 护理操作技术；每月考核 一次、每次考两项（徒手心肺复苏为必考）。 3 护理二级岗位的考核：考核内容为专科 护理技术操作、危重抢救技能、 各种抢救仪器使用；每季度考核一次，每次考两项； 4 护理管理岗位的考核：考核内容不定，每年考核两次（考核 项目现场 抽取）。 2012 年 12 月 修订 农六师医