2012年医疗、护理年终检查存在问题

平乐县精神病医院 2012 年医疗管理项目 督导与评估反馈存在问题： 医院感染管理存在的问题： 一、全院医院感染管理要求： 1、医院无院感管理兼职人员；从未召开院感委员会会议，无年 度计划和总结；无医院感染相关制度。未进行院感质量检查。 2、未进行全员院感知识培训，兼职人员也未参加过学习。 3、未开展医院感染相关监测：病历监测，环境卫生监测及灭菌 监测。 二、手卫生制度： 1、未制定手卫生制度，未开展手卫生制度的全员培训。 2、洗手肥皂和容器未能定期清洁、消毒；非常脏。 3、抽 2 名护士六步洗手均操作不正确。 三、病房医院感染管理： 1、储槽开启后超过 24 小时仍在使用；碘酒，酒精瓶每周不能 做到灭菌 2 次。 2、治疗车未配备速干手消毒液。 3、氧气湿化瓶未按规范要求清洗，消毒，氧气湿化液不采用无 菌水。 4、紫外线灯消毒登记不正确，无累计时间；未按要求擦拭灯管。 四、供应室管理; 1、未设置供应室。 2、灭菌缝合包内外均无化学指示卡；外科手术器械仍使用化学 浸泡方法进行消毒，无任何标识，消毒液无浓度监测，容器未能灭 菌，器械生锈，清洗方法不正确。 3、灭菌器未进行工艺监测，化学监测及生物监测，无任何记录。 五、医务人员职业防护：2 名医护人员均不知晓针刺伤后的处 置流程，无全员培训。 六、医疗废物管理： 1、只有利器盒，无其它医疗废物包装袋；护士不知晓医疗废物 的分类；部分医疗废物和生活垃圾混放。清洁工不知晓医疗废物处 置流程。 2、医疗废物登记不正确；暂存地不符合相关要求。 整改： 1、 成立委员会，李振江同志为院感管理兼职人员，负责院 感管理日常工作； 2、 定期进行全员院感知识培训，制定手卫生制度，开展手 卫生全员培训； 3、 提高无菌观念，增强无菌意识，严格无菌操作； 4、 设置供应室，更换灭菌压力锅； 5、 进行医务人员职业防护培训，增强防护意识； 6、 严格遵守医疗废物管理制度，加强全员培训，按照医疗 废物处置流程进行医疗废物处置。 护理质量存在的问题： 1、护理管理组织体系不健全，缺护理质量管理领导小组、科室 护理质量小组、一级考核评价管理小组、年度目标不明确； 2、护士床位比不符合要求，护士人力资源缺乏； 3、无技术操作标准，疾病护理常规，询问护士对护理核心制度 知晓情况为“0” ； 4、无绩效考评记录，护理质控记录不客观，不符合要求； 5、急救药品、物品管理不规范，氧气装置不处于备用状态； 6、护理分级标志不标识； 7、三基三严培训、理论考试合格率不达 100%，培训考核不达 要求，技术操作考核无标准； 8、抽查在架病历，存在无证护士医嘱执行一周后无有证护士签 名，还未执行第三版病历书写规范 ； 9、 “优质工程”领导小组成员不符合要求，未开展“优质护理 示范工程”工作。 整改： 1、 护士长完善健全护理管理体系，加强护理人员培训； 2、 护理人员必须全员掌握护理核心制度； 3、 加强三基三严培训，合格率 100%。 药事管理及医疗器械临床使用安全管理存在的问题： 1、药品管理的各种岗位缺工作职责； 2、处方书写欠规范，药品名称书写不正确，无临床诊断，用法 用量不全等问题存在； 3、促进合理用药方面手段无； 4、抗菌药物分级管理目录缺； 5、药房要求环境整洁、明亮、无油烟、无污染源，药房检查室 内东西凌乱，药架及柜面有灰尘，室内有炊具，取暖烧木炭。 整改： 1、制定药品管理的各种岗位工作职责； 2、严格处方书写规范； 3、建立健全抗菌药物分级管理目录； 4、加强药房内务管理，严禁药房油烟，禁止室内煮吃， 木炭取暖。 临床实验室管理、合理用血存在的问题： 1、有质控测定，没有建立质控分析； 2、危急值登记制度没有建立； 3、没有系统的样本登记本。 整改：建立质控分析，建立危急值登记制度，完善样本登记 本及报告登记本。 医疗质量管理存在的问题： 1、缺疑难病历讨论病历。 2、交接班本存在无人交接班的情况，有的有交接班无接班人 员签名。 3、医疗核心制度掌握不全面，内容记不全。 4、三级查房制度未落实，无科主任查房，有的上级查房记录 无上级医师签名。 5、抢救室缺相应设备，无气管插管及呼吸率的建议设备，氧