2013接种告知书

沈阳市预防接种告知书 沈阳市疾病预防控制中心 目 录 正面：1、一类疫苗（免费疫苗）接种告知书 2 二类疫苗（自费疫苗）接种告知书 背面：1、家长顺知 、国家免疫规划疫苗程序 、接种前后应注意的问题 、常见接种相关知识问答 预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗） 各位家长： 您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为 主的一种传染病。乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为 慢性肝炎、肝硬化甚至是肝 癌。 接种重组乙型肝炎疫苗（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒 的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。 乙肝疫苗免疫程序是儿童出生 24 小时内接种第 1 剂，1 月龄接种第 2 剂，6 月 龄接种第 3 剂。本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： 接种后 24 小时内，在注射部位可能感到疼痛和触痛，多数情况下于 2-3 天内 自行消失。 2、罕见不良反应： （1）接种者在接种疫苗后 72 小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续 1-2 天后可自行缓解。 （2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续 1-2 天后可自行缓解，不需处理。 （3）接种部位可出现硬结，一般 1-2 个月可自行吸收。 乙肝疫苗 3、极罕见不良反应： （1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（破溃）需扩创清 除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。 （2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反 应一般出现在接种后 10 天左右， 局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。 （3）过敏性休克：一般在注射疫苗后 1 小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢 救措施进行治疗。 注意事项： 1、注射后应在现场观察至少 30 分钟。 2、注射第 1 针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第 2 针，对于母 婴阻断的婴儿，如注射第 2、3 针应遵照医嘱。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸） 各位家长： 您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急 性传染病， 临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例 发生肢体麻痹，严重 病人可因呼吸麻痹而死亡。 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激 机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。 脊灰疫苗免疫程序是 2 月龄服用第 1 剂，3 月龄服用第 2 剂，4 月龄服用第 3 剂，4 周 岁服用第 4 剂。本次服用的脊灰疫苗是免 费 的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期、发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应为：轻度发热反应、 恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊 处理，必要时可对症治疗。 脊灰疫苗 2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。 注意事项： 1、接种后应在现场观察至少 30 分钟。 2、注射免疫球蛋白应至少间隔 3 个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时， 应间隔至少 1 个月以上。 4、免疫缺陷或患有肛周脓肿等免疫功能低下者，不能服用脊髓灰质炎减毒活 疫苗糖丸，可自愿自费接种脊灰灭活类疫苗。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗） 各位家长： 您好！百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆 菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。百日咳的主要临床特征为 阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽 终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。白喉的主要临床特征为 在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神 经瘫痪。破 伤风主要临床表 现为牙关紧闭、面肌 痉挛 、四肢肌肉 阵发性强直性痉挛， 呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。 接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生 抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。 无细胞百白破疫苗免疫程序是 3 月龄接种第 1 剂，4 月龄接种第 2 剂，5 月龄 接种第 3 剂，18-24 月龄接种第 4 剂。本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次 性注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。 （2）全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需 处理即可自行缓解。 2、罕见不良反应： （1）烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。 （2）重度发热反应：应给予对症处理，以防高热惊厥。 百白破 （3）局部硬结，1-2 个月即可吸收。 严重者可伴有淋巴管或淋巴 结炎， 应及时就 诊。 3、极罕见不良反应： （1）局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织， 病程较长，最后可吸收愈合。 （2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后 72 小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予 抗过敏治疗。 （3）过敏性休克：一般在注射疫苗后 1 小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素 进行治疗。 （4）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给 予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （5）血管神经性水肿。 （6）神经系统反应，临床表现为抽搐、 痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神 经炎及神经根炎，变态反应 性脑脊髓膜炎。 注意事项： 1、注射后局部可能有硬结， 1-2 个月即可吸收。注射第 2 针时应换另侧部位。 2、注射后应在现场观察至少 30 分钟。 3、注射第 1 针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第 2 针。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（麻疹风疹联合减毒活疫苗） 各位家长： 您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼 结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并 发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病， 临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。麻疹和风疹病毒的传播能力极强，可 以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻疹风疹联合减毒活疫苗（简称麻风疫苗）可刺激机体产生抗麻疹病毒和 风疹病毒的免疫力，达到预 防麻疹和风疹的目的。 麻风疫苗免疫程序是 8 月龄接种 1 剂。本次接种的麻风疫苗和使用的一次性 注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后 24 小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下 于 2-3 天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后 1-2 周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度 发热反应，一般持续 1-2 天后可自行缓解，不需 处理，必要时适当休息，多喝水，注 意保暖，防止继发感染；对 于中度发热反应或发热时间超过 48 小时者，可采用物理 方法或药物进行对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后 12 天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超 过 2 天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 2、罕见不良反应： 麻风疫苗 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应： （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后 72 小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时 就诊，给 予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后 1 小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救 措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给 予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 注意事项： 1、注射后应在现场观察至少 30 分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔 3 个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔 1 个月；但本疫苗与腮腺炎 减毒活疫苗可同时接种。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗） 各位家长： 您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼 结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并 发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病， 临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的 一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。 麻疹、风 疹和腮腺炎病毒的 传播能力极强，可以通 过讲话、咳嗽、 喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到 预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是 18-24 月龄接种 1 剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用 的一次性注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后 24 小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于 2-3 天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后 1-2 周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反 应，一般持续 1-2 天后可自行缓解，不需 处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保 暖，防止继发感染；对于中度 发热反应或发热时间超过 48 小时者，可采用物理方法 或药物对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后 6-12 天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过 2 天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 麻腮风 （4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在 1 周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后 72 小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗 过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后 1 小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救 措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给 予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 注意事项： 1、注射后应在现场观察至少 30 分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔 3 个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少 1 个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（A 群脑膜炎球菌多糖疫苗） 各位家长： 您好！流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一 种化脓性脑膜炎。流脑多发 于儿童，主要 临床表现为 突发高热、 剧烈头痛、频繁呕 吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴 发型流 脑可引起死亡。 接种 A 群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称 A 群流脑疫苗）可以预防由 A 群脑膜炎 球菌引起的流脑，保护儿童身体健康。 A 群流脑疫苗免疫程序是 6-18 月龄接种 2 剂次，两剂间隔时间不少于 3 个月。 本次接种的 A 群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免 费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）接种后 24 小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、 中度反应，多数情况 2-3 天内自行消失。 （2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续 1- 2 天后可自行缓解，一般不需 处理；对于中度发热反应或发热时间超过 48 小时者 可对症处理。 2、罕见不良反应： A 群流脑 （1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高 热惊厥。 （2）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。 3、极罕见不良反应： （1）过敏性皮疹：接种疫苗后 72 小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏 治疗。 （2）过敏性休克：一般在注射疫苗后 1 小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素 进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给 予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血管神经性水肿、变态反应性神经炎。 注意事项： 注射后应在现场观察至少 30 分钟。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（乙型脑炎减毒活疫苗） 各位家长： 您好！流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症 为主要病变的急性传染病。本病经蚊虫传播， 临床上以高热，抽搐，意 识障碍以及 脑膜刺激征为特征，重症患者往往留有后遗症。 接种乙型脑炎减毒活疫苗（简称乙脑减毒活疫苗）可以有效的预防乙脑的发生， 保护儿童身体健康。 乙脑减毒活疫苗免疫程序是 8 月龄接种第 1 剂，2 周岁接种第 2 剂。本次接种 的乙脑减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括 辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应 （1）一般接种疫苗后 24 小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于 2-3 天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后 1-2 周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度 发热反应，一般持续 1-2 天可自行缓解，不需 处理，必要时适当休息，多喝开水，注 意保暖，防止继发感染；对 于中度发热反应或发热时间超过 48 小时者，可给予物理 方法或药物对症处理。 （3）接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要 时可对症治疗。 乙脑减毒 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应： （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后 72 小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗 过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后 1 小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救 措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给 予抗过敏规范治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。 注意事项： 1、注射后应在现场观察至少 30 分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔 3 个月以上接种本品，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔 1 个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意 书（A 群 C 群脑膜炎球菌多糖疫苗） 各位家长： 您好！流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一 种化脓性脑膜炎。流脑多发 于儿童，主要 临床表现为 突发高热、 剧烈头痛、频繁呕 吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴 发型流 脑可引起死亡。脑膜炎球菌有 13 种血清群，我国致病的血清群以 A 群和 C 群为主。 接种 A 群 C 群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称 A 群 C 群流脑疫苗）不但可预防 A 群流脑，同 时还可以预防 C 群流脑。 A 群 C 群流脑疫苗免疫程序是 3 周岁接种第 1 剂，6 周岁接种第 2 剂。本次接 种的 A 群 C 群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免 费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）接种后 24 小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中 度反应，多数情况下 2-3 天内自行缓解。 （2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应， 一般持续 1-2 天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过 48 小时者，可 给予对症处理。 2、罕见不良反应： A 群 C 群流 脑 （1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高 热惊厥。 （2）注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。 3、极罕见不良反应： （1）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后 72 小时内可能出现皮疹，应及时就诊，给 予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般在注射疫苗后 1 小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素 进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时救诊，应用皮质固醇类药物给 予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。 （5）文献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。 注意事项： 注射后应在现场观察至少 30 分钟。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（冻干甲型肝炎减毒活疫苗） 各位家长： 您好！甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病，具有传染性强、 传播因素复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。 临 床主要表现为发热、乏力、厌油、 恶心、呕吐、食欲减退、肝 肿大及肝功能损害，部分病人可出现黄疸。 接种冻干甲型肝炎减毒活疫苗（简称甲肝减毒活疫苗）可以刺激机体产生抗甲 型肝炎病毒的免疫力，预防甲型病毒性肝炎的发生。 甲肝减毒活疫苗免疫程序是 18 月龄接种 1 剂次。本次接种的甲肝减毒活疫苗 和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括 辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后 24 小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于 2- 3 天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后 1-2 周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发 热反应，一般持续 1-2 天后可自行缓解，不需 处理，必要时适当休息，多喝开水，注 意保暖；对于中度发热反应或发热时间超过 48 小时者，可采用物理方法或药物对 症处理。 甲肝减毒 （3）接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊 处理，必要时可对症治疗。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应： （1）过敏性休克：一般接种疫苗后 1 小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措 施进行治疗。 （2）过敏性皮疹：一般接种疫苗后 72 小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过 敏治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予 抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 注意事项： 1、注射后应在现场观察至少 30 分钟。 2、注射人免疫球蛋白者应至少间隔 3 个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效 果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔 1 个月以上，以免影响免疫 效果。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 预防接种知情同意书（吸附白喉破伤风联合疫苗） 各位家长： 您好！白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿 童身体健康的传染病。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等 处形成灰白色假膜和 出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关 紧闭、面肌 痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息、呼吸衰 竭、心力衰竭。 接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破 伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。 白破疫苗免疫程序是 6 周岁接种 1 剂次。本次接种的白破疫苗和使用的一次 性注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发 作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）可出现发热反应，一般不需处理。当出 现重度发热反应时， 应给予对症处 理，以防高热惊厥。 （2）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。 （3）全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。 白破疫苗 2、罕见不良反应： （1）局部硬结，1-2 个月即可吸收。 （2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后 72 小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予 抗过敏治疗。 3、极罕见不良反应： （1）过敏性休克：一般在注射疫苗后 1 小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素 进行治疗。 （2）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给 予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （3）血管神经性水肿和神经系统反应。 注意事项： 1、注射后局部可能有硬结， 1-2 个月即可吸收，注射第 2 针时应换另侧部位。 2、注射后应在现场观察至少 30 分钟。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向 接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种 单位保存 至超过疫苗有效期 2 年备查。） 乙肝疫苗接种告知书（自费） 【预防的疾病】用于预防乙型病毒性肝炎（乙肝）。 乙型肝炎（Viral Hepatitis B） 简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、 以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是已知各型病毒性肝 炎中危害最严重的一个型别，其病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。 接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。 【接种对象】新生儿，特别是母亲HBsAg阳性者；所有乙肝易感者。 【接种程序】全程接种3剂，接种时间为0、1、6个月，即接种第1剂后，1个月后 接种第2剂，6个月后接种第3剂。 【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。 【接种禁忌症】 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【不良反应】 1、常见不良反应： 接种后 24 小时内，在注射部位可能感到疼痛和触痛，多数情况下于 2-3 天 内自行消失。 2、罕见不良反应： （1）接种者在接种疫苗后 72 小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续 1-2 天后可自行缓解。 （2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续 1-2 天后可自行缓解，不 需处理。 （3）接种部位可出现硬结，一般 1-2 个月可自行吸收。 乙肝疫苗（自费） 3、极罕见不良反应： （1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（破溃）需 扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。 （2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后 10 天 左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。 （3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等 抢救措施进行治疗。 【注意事项】1、注射后应在现场观察至少 30 分钟。2、注射第 1 针后出现 高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第 2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射 第 2、3 针应遵照医嘱。3、该疫苗的保护效果都不能达到 100%。极少数人全程接 种后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。受种者在接种时如正处于乙 肝潜伏期，可能不能预防乙肝感染。 详细情况见所种疫苗生产厂家的说明书。 乙肝疫苗有国家免费和自费两种， 本苗为自费疫苗，自愿接种。 儿童姓名： 出生日期: 年 月 日 接种前问诊记录： 1健康 2过敏史：（-），（+）： 3疾病情况： 告知医生签字： 告知日期： 年 月 日 接种者（或其监护人）知情同意签字： 沈阳市疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位 保存至超过疫苗有效期 2 年备查。） 灭活脊髓灰质炎疫苗接种告知书（自费） 【预防的疾病】用于预防脊髓灰质炎（即小儿麻痹）。 该病是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，病毒主要侵犯人体脊髓灰质 前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现 肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起 肢体麻痹易成为终生残疾，甚至危及生命。传播途径主要以消化道传播为主，如 吃了被脊髓灰质炎病毒污染的食物或水等。 【接种对象】可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄及以上婴幼儿。可用 于接种有禁忌症者、特别是免疫缺陷者和正在接受免疫抑制剂者可优先考 虑使用。 【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。 【接种禁忌症】 1、对疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或和生产工艺中使用物质、 如新霉素、链霉素和多粘菌素过敏者者，或以前接种本品时出现过敏者。2、发 热或急性疾病期患者，应推迟接种。 【不良反应】接种后不会发生脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。 1、常见的不良反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。 2、非常罕见的不良反应：1）注射局部过敏反应：肿胀、淋巴结肿大。2） 疫苗任一组分引起的过敏反应。3） 可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。4 ） 可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后2周内可能出现头痛、中度和一过性的 灭活脊髓疫苗 感觉异常（主要位于下肢）。5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡 和易激惹，但很快会自然消失 。6）广泛分布的皮疹。 详细情况见疫苗生产厂家的说明书。 脊髓灰质炎疫苗有国家免费（）和自费()两种，本苗为自费疫 苗，自愿接种。 儿童姓名： 出生日期: 年 月 日 接种前问诊记录： 1健康 2过敏史：（-），（+）： 3疾病情况： 告知医生签字： 告知日期： 年 月 日 接种者（或其监护人）知情同意签字： 沈阳市疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位 保存至超过疫苗有效期 2 年备查。） b 型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）接种告知书（自费） 【预防的疾病】用于预防由 b 型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染。 b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起5岁以下（特别是1周岁内）婴幼儿侵袭性 感染的主要致病菌，经过鼻咽部和呼吸道分泌物的飞沫传播，引起脑膜炎、会厌 炎、肺炎、关节炎、蜂窝组织炎、心包炎等疾病,其中脑膜炎是最严重的表现， 死亡率高，幸存者易留下神经系统后遗症，并且抗生素不能阻止后遗症的发生。 【接种对象】2月龄以上的婴幼儿。 【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。 Hib结合疫苗免疫程序应参照各企业产品说明书，一般是：小于6个月的婴 儿接种三剂次，间隔1或2个月，第18个月可加强接种一剂次；612个月龄的婴 儿接种两剂次，间隔1或2个月，第18个月可加强接种一剂次；15岁的儿童：只 接种1剂次。 【接种禁忌症】 1已知对本疫苗的某种成份过敏，或者对以前接种Hib疫苗后发生过敏反 应者。2.发热或急性疾病,尤其是传染性疾病或者是慢性疾病活动期,应推迟接种。 【不良反应】 1、注射部位的局部反应：疼痛、发红或炎症，通常这种局部反应是早期的、 一过性的和轻微的，有时会观察到非典型的皮疹出现。2、极为少见的病例会出 疫苗 现下肢水肿，常伴随出现发绀或一过性紫癜，这种反应多发生在接种后最初的几 个小时内，通常会很快的自发消失，不会留下任何后遗症。3、罕见过敏反应病 例会在面颊或咽喉部位出现：类风疹样皮疹、瘙痒和水肿。4、全身症状：发热 （多在39以下），应激性增强和哭闹最为常见。 详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗为自费疫苗，自愿接种。 儿童姓名： 出生日期: 年 月 日 接种前问诊记录： 1健康 2过敏史：（-），（+）： 3疾病情况： 告知医生签字： 告知日期： 年 月 日 接种者（或其监护人）知情同意签字： 沈阳市疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位 保存至超过疫苗有效期 2 年备查。） 七价肺炎球菌结合疫苗接种告知书（自费） 【预防的疾病】用以预防7种血清型（4、6B、9V、14、18C、19F和23F）肺炎球 菌引起的侵袭性疾病。 肺炎球菌是引起侵袭性感染（包括败血症、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血 症）,以及肺炎等上呼吸道感染的常见病因，2岁以下婴幼儿发生侵袭性疾病的危 险性最高。 【接种对象】3 月龄2 岁婴幼儿、未接种过本疫苗的2岁5岁儿童。 【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。 36月龄婴儿接种3剂，间隔1个月；建议1215月龄再接种1剂。7 11 月龄婴儿基础免疫接种2 剂，间隔 1 个月；建议12月龄后再接种1 剂。1223 月 龄儿童接种2 剂，间隔2个月。25岁儿童接种1剂。 【接种禁忌症】 1、对本疫苗的任何成分有过敏反应者。 2、对白喉类毒素过敏者禁用。 【接种反应】 最常见的不良反应是发热和注射部位的局部不良反应，如红肿、硬结、疼 痛。 七价肺炎疫苗 【注意事项】 1、本疫苗可能不会对接种疫苗的所有个体都有保护作用； 2、患急性发热性疾病的婴幼儿应暂缓接种本疫苗； 3、因遗传性缺陷、HIV感染、使用免疫抑制药物或其他原因导致的免疫应 答受损的婴幼儿，对本品主动免疫的抗体应答反应可能下降。 详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。 七价肺炎球菌结合疫苗为自费疫苗，自愿接种。 儿童姓名： 出生日期: 年 月 日 接种前问诊记录： 1健康 2过敏史：（-），（+）： 3疾病情况： 告知医生签字： 告知日期： 年 月 日 接种者（或其监护人）知情同意签字： 沈阳市疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位 保存至超过疫苗有效期 2 年备查。） 甲肝灭活疫苗接种接种告知书（自费） 【预防的疾病】用于预防甲型病毒性肝炎（甲肝）。 甲肝疫苗可预防甲型病毒性肝炎 ，甲型病毒性肝炎简称甲肝，甲肝是由甲 型肝炎病毒引起的一种急性肠道传染病。主要是经粪-口途径传播，因食用了被 污染的食物和水引起感染。甲肝是一种常见病、多发病，发病率高，病程长。 【接种对象】18月龄人群。 甲肝灭活疫苗 【接种方法】肌内注射，0.5ml/剂次，共两剂次，间隔6个月。 【接种禁忌症】 1、已知对疫苗任何一种成分过敏者。 2患有肝炎或其它严重疾病者。 3发热性疾病患者应推迟接种。 【接种反应】 局部不良反应主要为接种部位一过性疼痛和瘙痒，少见红肿、硬结和化脓等 严重反应。全身性不良反应基本上轻微，大部分持续不超过24小时，包括头痛、 不适、恶心、呕吐、发热和食欲下降。非常罕见报告疲乏、腹泻、肌痛、关节痛、 过敏反应、惊厥。如出现过敏反应，应及时作对症治疗。 详细情况见所种疫苗生产厂家的说明书。 甲肝疫苗有国家免费和自费两种，自费疫苗为自愿接种。 儿童姓名： 出生日期: 年 月 日 接种前问诊记录： 1健康 2过敏史：（-），（+）： 3疾病情况： 告知医生签字： 告知日期： 年 月 日 接种者（或其监护人）知情同意签字： 沈阳市疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位 保存至超过疫苗有效期 2 年备查。） 水痘疫苗接种告知书（自费） 【预防的疾病】用于预防预防水痘。 水痘是由于水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。水痘主要发生在儿 童，起病特点为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，通常伴有发烧， 头痛，咳嗽，食欲不振，潜伏期一般为10-21天。并发症是皮肤感染，肺炎和脑 炎，严重者可导致死亡。病毒一旦进入 学校、托幼园所，传播迅速，多造成局 部爆发，直至易感者全部感染。 水痘疫苗 【接种对象】1 岁以上。 【接种方法】皮下注射，0.5ml/剂次。 【接种禁忌症】1 .对疫苗组分（包括新霉素）有过敏反应史者 2.患严重疾 病（急性或慢性感染）、发热 3. 孕妇禁用,育龄妇女免疫后三个月内避免怀孕 4.免疫缺陷或免疫功能不全者 【不良反应】注射部位的反应通常是轻微和暂时的。偶有轻微局部反应，罕 见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。 详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。 水痘疫苗为自费疫苗，自愿接种。 儿童姓名： 出生日期: 年 月 日 接种前问诊记录： 1健康 2过敏史：（-），（+）： 3疾病情况： 告知医生签字： 告知日期： 年 月 日 接种者（或其监护人）知情同意签字： 沈阳市疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位 保存至超过疫苗有效期 2 年备查。） 口服轮状病毒活疫苗接种告知书 【预防的疾病】用于预防轮状病毒感染性腹泻 轮状病毒感染性腹泻是由轮状病毒所引起的，严重者可导致脱水、电解质 紊乱及并发症甚至死亡。据报道全世界患腹泻病住院的5岁以下儿童中，20%-70% 由轮状病毒引起，发展中国家每年约有60-87万名患儿死于重型轮状病毒腹泻， 占腹泻病死亡总数的20%-25%。A组轮状病毒是婴幼儿腹泻的主要病因，目前没有 治疗轮状病毒性腹泻的特效药，用疫苗预防轮状病毒性感染是唯一有效的途径。 轮状病毒疫苗 【接种对象】2 个月至3 岁婴幼儿。 【接种方法】口服，3ml /剂次。 【接种禁忌症】 1、身体不适，发热，腋温超过37.5 以上者。2、急性传染病或者其它严重 疾病患者。3 、免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【接种反应】 口服后一般无不良反应；偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性， 一般无需特殊处理。必要时给予对症治疗。 详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗为自费疫苗，自愿接种。 儿童姓名： 出生日期: 年 月 日 接种前问诊记录： 1健康 2过敏史：（-），（+）： 3疾病情况： 告知医生签字： 告知日期： 年 月 日 接种者（或其监护人）知情同意签字： 沈阳市疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位 保存至超过疫苗有效期 2 年备查。） 23 价肺炎球菌多糖疫苗接种告知书 【预防的疾病】预防肺炎球菌引起的严重感染包括肺炎、