2014.9 常州市大学生城镇居民医保办理及报销的有关规定解读

常州市大学生城镇居民医保办理及报销的有关规定解读 一、关于常州市大学生城镇居民基本医疗保险： 自 2009 年起，我市对区域内各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校） 、科研院所 （以下统称“高校” ）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称“大学生” ） ， 加入城镇居民基本医疗保险范畴。从新生入学开始，即由学生所在高校统一办理参保，学生在校期间享 受各项保险待遇。 二、参保费用及保险期间： （一）2015 年开始，参加城镇居民基本医疗保险的高校大学生资费标准为每人每年 300 元，其中学 生个人出资 100 元，其余为政府补助。 （二）每年的 9 月份办理下年度医保申请，医保参保期间一般为交付保费后次年起的 1 月 1 日12 月 31 日。 （三）当年新生入学新学期（即 9 月 1 日12 月 31 日）为赠送的保险，学生免交保费，所以，当年 入学新生在参保后实际的获保时间为当年 9 月 1 日次年 12 月 31 日。 （四）低保家庭学生及常州市各区的重度残疾（指视力残疾中的一级盲、二级盲，智力、肢体、精 神残疾中的一级、二级）学生可免费参加医保。 三、保险待遇： 常州市市区城镇居民基本医疗保险待遇一览表 类别 名称 起付标准 统筹支付比 例 最高限额 定点单位使用范围 普通门诊 200 元/年 社区：50% 二、三级医 疗机构：40% 1500 元/年 所有医保定点单位 （除了民营医疗机构， 学校医务室仅限本校） 重症精神病以及 患癫痫伴发精神 障碍 150 元/月 102 医院、德安医院 特定病 白内障（在门诊 进行白内障超声 乳化加人工晶体 植入术） 85% 3000 元/次 所有具条件的医保定 点医院 尿毒症血液、腹 膜透析治疗费和 抗贫血治疗药费 器官移植后的抗 排异药费和环孢 素浓度测定费 术后第一年 10 万， 术后第二年 7 万， 术后第三年及以后 5 万 恶性肿瘤放化疗 费 血友病药费 8000 元/年 门诊 大病补助 再生障碍性贫血 药费 800 元/年 一二级医院 95%；三级医 院 85% 15000 元/年 选定一家定点医院， 一年之内不予变更 三级医院 600 元/次 85%住院待遇 一、二级医院 300 元/次 95% 25 万 所有住院医疗机构 （含民营医院） 二次补偿 在一个年度内住院自付费用（包括享受门诊大病待遇的参保人员医保刷卡、持证就医上传的费用） 超过 2 万元以上部分，补助 50%，最高补偿限额不超过 1.5 万元。次年 1 月开始可到市医保中心 申请补助 市外转院 其住院发生的符合规定的医疗费用，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低 10%。 参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发 生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），医保基金按照规定的市内就医支付标准 的 50%给予补助。 注：1、三级医疗机构包括常州市第一、第二、第三人民医院、市肿瘤医院、市妇幼保健院、市儿童医院、市中医医院、 解放军 102 医院。其余均为一二级医疗机构 2、民营医院包括常州华山医院、仁爱医院、激光医院、瑞金医院、丽华医院、兰陵医院、博爱医院 四、报销方法及流程： （一）普通门诊： 1、学生可在常州市各医保定点医疗机构（除民营医院外）门诊就医，付费时直接向结算处出示医保 卡，结算时仅需支付个人自负部分。 （注：保险年度内普通门诊费用总额在 200 元以下的不予赔付，但金 额可累计。 ） 2、学生在生源地和实习地医院（必须是地级市医院）门诊就医可凭相关材料到社保中心报销。 3、学生如果就医时没有带医保卡，可以事后再拿着卡找医院结算处退费重新收费，但拖延时间不宜 长，过了医院的月结算后就很难办理了。 （二）住院： 1、学生在拿到医保卡后在常州的医院就医所产生的住院医疗费用，可在结算时直接向医院出示医保 卡，由医院直接向社保中心报销，学生只需要支付自己承担的部分； 2、学生可以在实习、寒暑假、因病休学等法定不在校期间到当地或户籍所在地医保定点医疗机构治 疗，非寒暑假期间因病需要回生源地就医的学生（仅限门诊大病和住院） ，待就医结束后三个月内凭相关 材料到市医保中心报销； 3、常州、生源地或实习地的医院就医过程中若因当地医疗条件限制需要转到上述城市以外的地区医 院住院治疗，则需在转院前凭医院出具的转院证明到市社保中心先行备案，待出院后再凭身份证、医保 卡和相关诊断资料到市社保中心报销； （注：常州市有权开具转院证明的医院仅为第一、第二、第三人 民医院、市肿瘤医院和市妇幼保健院、市中医院等三级医院） （三）大病、特病门诊： 属大病、特病门诊补助范围的学生，在每年参保缴费期结束后，可携带本人身份证、医保卡和相关 诊断资料到定点医疗机构医保办公室申请，再到社保中心审批，审核确认后即可从次月起持医保卡到定 点医疗机构享受相应保险待遇。 （四）二次补助 在一个年度内住院自付费用（包括享受门诊大病待遇的参保人员医保刷卡、持证就医上传的费用） 超过 2 万元以上部分，补助 50%，最高补偿限额不超过 1.5 万元。次年 1 月开始可凭一年内的发票、身份 证和医保卡到市医保中心一楼大厅 8、9、10 号窗口申请补助 五、特别提示： （一）新生： 1、9 月 1 日至发卡前这段时间在常州医院就医产生的医疗费用，学生可在拿到医保卡后持身份证、 医保卡、病历、发票、出院小结、学校证明到医院结算窗口报销； （二）在校的学生： 1、如有毕业班的学生提出现在单位要帮他们办理社保，想要把在我校办理的城镇医保撤掉，这种情 况社保中心是不允许的，就是交进去了也是不承认的，因为涉及到单位用工备案问题，非毕业生是不能 参加职工的社会保险的。 2、实习期间学生若在单位因工受伤，不能享受大学生城镇居民医疗保险赔付，因为这是属于工伤保 险范畴，应由单位赔付。 （三）已毕业的学生： 1、应届毕业生于 7 月份毕业以后仍然属于医保期间，因此如果不撤销则可继续享受保险待遇直到 12 月 31 日为止。 2、江苏省内就业的毕业生，所在单位在办理职工医疗保险时，社会保障卡的大学生城镇居民医保性 质将自动转为职工医保。 （四）常州籍的已办理过农村合作医疗保险的学生： 农村合作医疗保险和大学生城镇医疗保险不能重复获得保额，由于两个保险分别属于卫生系统和社 保系统，所以无法控制其重复参保，但保险费支付只能从中选择其一，学生可自主选择，相比较之下， 大学生城镇医疗保险获保额度相对比较高。 （五）大学生居保报销所需材料： 医保证、身份证、代办人身份证（非本人办理时提供） 、银行卡（支付细则详见非现金支付方式告知 书） 、门诊病历（门诊报销提供） 、出院记录（住院报销提供） 、原始发票、明细清单、学校证明（需证明 户籍地或实习地） 。 （六）未经审批市外转院报销所需材料： 医保卡（市民卡）或医保证（居民医保提供） 、身份证、代办人身份证（非本人办理时提供） 、银行 卡（支付细则详见非现金支付方式告知书） 、出院记录、原始发票、明细清单。 （七）医保卡遗失后学生可凭本人身份证至社保中心挂失补办。 六、常州市社会保险基金管理中心地址：局前街 176 号（市中心路桥旁） ， 咨询电话： 常州市劳动保障电话咨询服务中心 12333 85681