2014高血压、糖尿病管理年度计划

高血压管理项目年度工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和 患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患 者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因 此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心 则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段， 社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效 果。我院充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工 作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的 环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据黑龙江省 基本公共卫生服务规范要求，特制定今年高血压慢性病防 治工作计划。 一、工作目标 1.通过实施黑龙江省基本公共卫生服务高血压管理项目， 对辖区居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措 施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素， 有效预防和控制高血压。 2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率 达 98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病 健康体检率达到 98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢 性非传染性疾病规范管理率达 100%；以上对明确诊断的高 血压等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到 90%以上。 二、主要措施 （一）高血压患者管理 根据高血压患者管理服务规范对辖区内 35 岁及以 上高血压患者进行规范管理。 1.高血压患者筛查途径为：对 35 岁及以上辖区居民每 年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危 人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我院联 系；居民健康档案建立过程中询问等。 2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档 案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干 预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记， 实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规 范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到 我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理 过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供 至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测 量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指 导。 4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次 免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、 随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活 动能力的一般检查和血常规。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知 识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控 制各种危险因素，提高人群的健康意识。 农大社区卫生服务站 2014 年 01 月 04 日 2 型糖尿病患者健康管理工作计划 2 型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血 管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来 沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。 在我国现有糖尿病患者超过 4 千万，居世界第 2。卫生部、 财政部、人口计生委联合印发了关于促进基本公共卫生 服务逐步均等化的意见 ，为贯彻落实，切实加强分类指导， 搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作计划。 一 总体要求 在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联 合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 ， 并针对本辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者开展学习“2 型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。 二 措施 （一）2 型糖尿病筛查。对工作中发现的 2 型糖尿病高 危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量 1 次 空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖,并接受医务人员的生活方 式指导. （二）对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫 生室、每年要提供至少 4 次面对面的随访。 随访内容包括： 1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危机症状。 2. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的 症状。 3.测量体重。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸 烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）2 型糖尿病患者每年应至少进行 1 次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括血压,体重,空腹血糖,一 般体格检查和视力,听力,活动能力,足背动脉搏动检查。 四服务要求 1通过门诊服务途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌 握本辖区内