2015年副主任护师晋升,外科护理专题报告“一例颅内动脉瘤大量出血病人的护理”

一例颅内动脉瘤大量出血患者的护理 脑动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增 高的基础上引起，为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大 动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损，高血压、脑动脉硬化、 血管炎与动脉瘤的发生及发展有关。 1我科于 2015 年 07 月 08 日收治 1 例前交通动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血、破 入脑室，右侧额颞叶区脑出血大小约 10.61.92cm，脑室、 脑池、蛛网膜下腔大量积血的患者。经精心的治疗和护理，效 果满意，现报告如下。 1、病史摘要： 患者，女，57 岁，因“突发剧烈头痛 5 小时”2015 年 07 月 08 日入院。入院查体：p73 次/分 R22 次/分 BP165/80mmhg,嗜睡，查体欠合作，GCS11 分，双瞳孔不等大， 左侧直径 3.5mm 右侧直径 3mm,光反射灵敏，无眼球运动障碍， 无口角歪斜，双侧鼻唇沟有无变浅及伸舌有无变浅，双侧肢体 肌力正常，双侧肢体肌力 V 级，双侧腹壁反射正常引出;双侧肢 体痛觉检查不配合；左侧右侧霍夫曼氏征阳性、巴彬斯基征阳 性；颈抵抗阳性，克匿格氏征布鲁金斯征未引出。头颅 CT 提 示：右侧额颞血肿、蛛网膜下腔出血、脑室积血、双侧基底节 多发性腔隙性脑梗死。入院后予尼莫地平控制血压，巴曲亭、 2 贝瑞宁止血等对症治疗。患者前交通动脉瘤破裂引起蛛网膜下 腔出血，额叶血肿，出血量大，有明确手术指征，完善术前检 查，未见绝对禁忌，于 2015 年 07 月 10 日在全麻下行前交通动 脉瘤夹闭术及颅骨修补术，手术顺利。术后安返病房，予头孢 曲松预防感染，贝瑞宁止血，韦迪抑酸，尼膜同控制血压，奥 德金营养神经，痰热清祛痰等对症治疗，行腰大池引流术。经 过治疗后复查头颅 CT 提示前交通动脉瘤夹闭术及颅骨修补术 后，与 2015-07-08 前次对比，右侧额叶镰旁血肿范围缩小，周 围水肿范围扩大，左侧额叶及基底节、半卵圆中心区少许出血 灶。蛛网膜下腔出血明显吸收。脑室积血减少。其余改变基本 同前。在住院过程中，患者出现间断发热，行脑脊液常规生化 提示：脑脊液淡黄色，微浑浊，白细胞 3（106/L）,脑脊液蛋 白 489.1mg/L,脑脊液糖 5.31mmoL/L。二次痰培养检查分别提示： 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粘质沙雷菌。血培养及脑脊 液培养未见明确细菌生长。血常规提示：N%90.2 WBC6.79( 109/L),HGB92g/L,RBC2091(1012/L).尿培养提示：大肠埃希菌。 考虑患者存在肺部感染，尿路感染，予左氧氟沙星抗感染治疗。 目前患者病情好转，体温正常，未诉尿频、尿急、尿痛及咳嗽 等不适，于 2015 年 08 月 08 日 出院。 2、护理评估（所用材料与方法）： （一）GCS 评估： 3 入院评估 11 分：呼唤睁眼 3 分，可说出简单字句 3 分，予 以刺激可定位疼痛部位 5 分； 围手术期评估 8 分：对痛刺激会睁眼 2 分，可发出声音 2 分，对痛刺激有反应，肢体会回缩 4 分； 恢复期评估 15 分：说话有条理 5 分，自主睁眼 4 分，可遵 医嘱动作 6 分。 （二）Barthel 指数评定： 入院评估病员重度依赖（0 分）：有大小便失禁，绝对的 卧床休息，并且进食、洗澡、修饰、穿衣、用厕、转移、行走、 上下楼梯，完全不能进行，身体状况属于完全依赖状态。 围手术期病员重度依赖（15 分）：大便能控制，导尿状态， 禁食，绝对的卧床休息，因此洗澡、修饰、穿衣、用厕、转移、 行走、上下楼梯等不能，病员无日常生活能力。 恢复期病员轻度依赖（75 分）：能在帮助下洗澡、修饰、 穿衣、转移，大小便能控制，自行进食、用厕，平地行走完全 独立，上下楼梯需部分帮助。 （三）压疮危险因素评估： 术前评估 9 分：病员身体状况不好（2 分） ，精神状况属于 不合逻辑（2 分） ，卧床休息（1 分） ，不能活动（1 分） ，大小 便偶有失禁（3 分） 。 术后评估 15 分：身体状况一般（3 分） ，精神状况属于无 4 动于衷（3 分） ，可以坐轮椅（2 分） ，轻微受限（3 分） ，无失 禁（4 分） 。 （四）跌倒/坠床危险因素评估： 术前评估 5 分：病员 57 岁（0 分） ，认知障碍（嗜睡 1 分） ， 卧床无法移动（0 分） ，大小便失禁（1 分） ，住院前一年有跌倒 病史（1 分） ，使用尼膜同、硝苯地平降血压，甘露醇降颅内压 （1 分） ，无双眼视力障碍（0 分） ，沟通障碍（1 分） ，无躁动 不安（0 分） ，无其它危险因素。 术后评估 6 分：病员 57 岁（0 分） ，认知障碍（朦胧 1 分） ， 卧床无法移动（0 分） ，导尿（1 分） ，住院前一年有跌倒病史 （1 分） ，术后使用尼膜同降血压，甘露醇降颅内压，呋塞米， 地西泮，氟哌啶醇等对症治疗（1 分） ，无双眼视力障碍（0 分） ， 沟通障碍（1 分） ，躁动不安（1 分） ，无其它危险因素。 三、护理目标： （一）防止再出血，防止血管痉挛、脑积水，预防神经系 统并发症。 （二）做好气道、管道护理，预防感染及其它并发症。 （三）避免跌倒、坠床、压疮等意外发生，保证患者安全。 （四）情绪稳定，保持有利于疾病恢复的良好身心状态。 （五）建立有利于疾病恢复，并避免复发的良好生活方式。 5 四、护理计划： （一） 、术前护理计划： 病员术前病危，予特级护理，禁食，持续低流量吸氧，持 续心电监护，每小时观测病员神志瞳孔意识，基本生命体征； 每日予晨晚间护理，口腔护理 2 次,行保留尿管，每日膀胱冲洗 两次，记录 24 小时出入量。 术前予脑血管造影，造影后予平卧位，每小时观察病员神 志瞳孔，生命体征，肢体活动，肢端循环状态，伤口渗血渗液 情况及其心理状态。 （2） 、术后护理计划： 于 2015 年 07 月 10 日行“前交通动脉瘤夹闭术及颅骨修补 术及脑室外引流术” ，术后第一天病员病危，予特级护理，禁食， 交替卧位，持续心电监护，持续每小时监测生命体征，观察神 志瞳孔意识，伤口敷料，皮肤情况，各种管道情况（包括输液 管道，引流管，呼吸机管道，气管插管，尿管，氧气管） 。每日 予晨晚间护理，口腔护理 2 次，每日膀胱冲洗两次，记录 24 小 时出入量和引流量。 术后第二日医生行安置腰大池引流管，观察记录腰大池引 流的量，颜色。07 月 20 日医生予床旁拔出腰大池引流管， 予 病员流质饮食，其余观察同前。 6 五、护理问题及措施（分析讨论）： （一）有颅内再出血的危险：与手术、疾病本身有关 脑动脉瘤是危害人类健康的严重疾患,动脉瘤破裂后再出血 死亡率较高,约 50% 75%2。研究认为,动脉瘤再出血的常见 危险因素有癫痫、搬动、脑血管造影检查、大小便后、情绪激 动、血压偏高等 3。 1.予心电监护，持续低流量氧气吸入，密切观察意识、瞳 孔、生命体征变化。患者伴有高血压 2 级、极高危，血压持续 增高或突然增高，则有动脉瘤破裂可能，故严密监测血压。防 止血压的剧烈波动是预防术后再出血的关键。 2.观察动脉瘤破裂前驱症状：头痛变化，是否有动眼神经 麻痹、恶心、呕吐、头晕等。 3.遵医嘱用药。定时予镇静剂、脱水剂、降压药、预防性 抗癫痫药。 4.急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波 动。尽量在安静、光线柔和的单人病房，减少探视。 5.防止颅内压增高：抬高床头 1530，促进脑部血液回 流，减轻脑水肿。预防着凉，感冒引发的喷嚏、咳嗽、用力大 小便等使颅内压急剧增高的因素。 6.根据病情予禁食或流质、半流质饮食。 （二）潜在并发症：神经系统并发症、水电解质紊乱、有 7 感染的危险。 术后脑血管痉挛的发生率为 41% 47% 4。由此引起的延 迟性脑缺血梗死及脑水肿，是颅内动脉瘤术后死亡或致残的主 要原因。 1.严密观察患者神志、瞳孔，肢体活动力，颅神经、语言 功能改变。 2.做好呕吐的护理，使用脱水剂易引起电解质紊乱，严格 记录 24 小时出入量，注意患者脱水症状及血电解质水平，遵医 嘱适当补充。 3.指导鼓励患者有效咳嗽、深呼吸，及时清除呼吸道分泌 物，定时翻身扣背。 4.监测体温变化。注意保暖，避免发生呼吸道感染。 5.严格注意无菌技术，定期更换引流袋，多喂水。 6.保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每日定时开窗通风。 7.做好深静脉导管及各种管道的护理。患者于 7 月 10 号至 7 月 29 日置有中心静脉导管，观察穿刺点，回血，按要求冲封 管定时更换敷料和肝素帽，防止意外发生。保持腰大池引流管 通畅，观察记录引流量和颜色。 （三）有跌倒/坠床的危险：与脑水肿、脑缺氧、颅内压增 高引起意识障碍有关 病员有发生跌倒/坠床危险的可能，因此采取以下预防措施： 8 1.监测神志，进行 GCS 评分，动态评估患者意识状态。 2.安全指导：预防跌倒/坠床健康教育，保持病房地面清洁 干燥，病房床旁走到障碍清除，将常用的物品放置患者便于拿 取处，指导呼叫器的使用。 3.要求随时有人员陪伴在旁，术后监护室 24 小时严密看护。 4.床档保护，使用约束带保护。 5.指导床上大便（已导尿） 。 6.当病员病情好转时，指导患者渐进下床活动，必要时使 用辅助工具，但一定要有人员陪同，不能单独活动。 （四）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床和运动功能 障碍有关。 病员有发生压疮危险的可能，因此采取以下措施： 1.保持床单元的整洁干燥，不用破损的便盆。每 24 小时 翻身一次，无拖拉的动作。 2.受压部位予以保护：保持皮肤清洁干燥和光滑，擦赛肤 润，靠垫支撑抬高肢体预防水肿。 3.调整患者的姿势，避免局部组织长期受压，使用气垫床。 4.说明增强活动的意义，鼓励病患主动关节活动或被动关 9 节活动。 5.鼓励患者摄取足够的营养、热量及蛋白质，进食富含维 生素和纤维素的食物。 6.评估皮肤情况，大小便失禁，予造口粉，紫草油保护肛 周皮肤。 7.加强健康教育，让患者及家属学会自己检查发生压疮部 位的皮肤状况。 （五）自理能力缺陷：与疾病本身和长期卧床有关 1.鼓励协助患者摄入充足的营养，保证患者身体基本需要。 2.及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全部自理活 动。 3.协助患者洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护 理，将日常用品放于患者伸手可及处。 4.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 5.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助患者进行肢体功 能训练，肯定每一点滴进步，增强患者的信心。 6.给患者创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。 7.协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所 能及的自理活动。 （六）知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 10 1.评估患者的文化水平及理解能力。 2.指导患者卧床休息，适当的运动。 3.向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理， 预后以及注意事项。 4.指导患者合理饮食，忌食辛辣刺激性的食物，多食高蛋 白，高营养食物及蔬菜水果，保持大便通畅。 5.协助患者做好手术的准备。 （七）恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关 颅内动脉瘤一旦确诊，患者由于时刻担心动脉瘤会在不能 预料的时候破裂出血的担心和恐惧，产生各种负性心理，表现 为紧张，焦虑，恐惧，失眠等。 1.关心患者，建立良好的护患关系，多与患者交流随时了 解患者的心理状况，进行有针对性的解释和鼓励。 2.根据患者的知识层次和心理承受能力，介绍疾病的相关 知识，提供手术成功的范例，必要时睡前给与口服镇静剂。 3.评估患者焦虑的原因和程度，观察患者的情绪以及行为 变化，及时发现并解除患者的需求。 4.指导患者采用分散注意力的方法，如缓慢的深呼吸，与 人聊天，听音乐等。 5.帮助患者结识其他病友，鼓励家人定期探视。同时也做 好患者家属的工作，以取得其配合。 11 （八）体温高：与体温调节中枢障碍有关 1.监测体温变化。 2.保持环境温度稳定。 3.调整衣着，减少盖被，开窗通风。 4.多饮开水，每日 15002000ML。 5.应用药物或物理降温。 （九）有便秘可能：与绝对卧床，饮食习惯改变有关 1.术前训练床上大小便，术后采取诱导排便措施，创造一 个有利于排便的隐蔽环境。 2.解大便困难者宜食用含纤维素多、易消化的食物。 3.指导或为患者进行腹部按摩，酌情给予口服缓泻剂。 4.做好疾病宣教，指导患者勿用力以防颅内再出血。 六、护理评价（结果）： 经过上述精心护理后，目前患者神志清楚，言语清晰，对 答切题，双瞳孔等大等圆约 3mm，对光反射灵敏。头痛轻度， 体温、肢体活动正常。复查 CTA 示：前交通动脉瘤栓塞术后改 变。患者情绪稳定，无动脉瘤破裂再出血，无神经系统及其它 并发症与意外发生，无感染征象，护理目标实现。 但仍需做好患者的出院指导： 要保持心情愉悦，避免情绪激动，注意休息，不要劳累。 合理饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅，切忌用力过度， 12 避免再次发生出血。严格遵医嘱继续服用药物，嘱患者 36 个 月后需来院复查脑血管造影，以进一步观察治疗效果。 7、总结： 动脉瘤居