特发性流出道室性心律失常研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 特发性流出道室性心律失常研究进 展 关键词：持发性流出道;室性心律 失常;电生理机制;临床特点 中国论文网 /6/view-12975903.htm 中图分类号：R541.7R256.2 文献 标识码：A doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.02 5 文章编号：1672 1349（2015）01007003 特发性流出道室性心律失常 （Idiopathic outflow tract ventricular arrhythmia，IOTVA ）是指无显著器质 性心脏病的患者发生起源于左心室流出 道或者右心室流出道的频发室性早搏和/ -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 或室性心动过速。 特发性流出道室性 心律失常可引起血流动力学的大幅度变 化，临床后果严重，患者生活质量降低， 甚至可能发生猝死1，2 。患者需要排 除器质性心脏疾病之可能。不适症状如 心悸等可提供 IOTVA 的诊断线索，体 检时心脏听诊多易诊断为期前收缩。频 发的期前收缩有时不易与心房颤动等相 鉴别，但后者心室律更为不整齐。运动 后心率增快时部分期前收缩可减少或消 失。除了全面的病史和体格检查，如果 患者有中度以上冠心病风险，更应该接 受 12 导联心电图检查：静息心电图检 查，运动心电图检查，心脏事件记录器 检查。特殊部位心电图检查（如食道心 电图）;腔内电生理检查（目前诊断室性 心动过速的金标准3）;二维超声心动 图;电解质和晚电位等。如果不能依靠心 脏超声提供心室功能的准确评估，MRI 也可用于排除患者致心律失常性右室心 肌病，或心室发育不良及肉瘤。 特发性心律失常可起源于心脏的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 多个部分，最常见的是起源于流出道， 而 80%起源于右室流出道（RVOT）4， 10%左右起源于左心室流出道（LVOT ） ，其余起源于主动脉窦、室间隔基底 部上部近希氏束处、肺动脉和流出道心 外膜等5 ，6。对非致命性的 IOTVA 患 者处理取决于症状严重程度，但是一个 潜在的附加原因可能是为了防止心动过 速性心肌病（TCM） 。许多研究估计了 导致心动过速性心肌病（TCM）所需的 异位阈值。Yarlagadda 等7证明了在大 于每日 17 000 次异位起搏的患者中成功 异位消融对心室功能是有改善的。 Takemoto 等8用 24 h PVC 次数大于总 心跳的 20%为阈值。Baman 等9采取 每日 PVC 比例大 于 24%为标准;Hasdemir 等10 用 PVC 为每日 60%。 Niwano 等11 指出 24 h 中有 31 268 次 PVC 中断。在一段时间里每日 PVC 次数大于 10 000 次可能会导致患 者 TCM 的发生。但是 TCM 也不是经 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 常出现，在某一研究中仅有 6.8%的患 者发生10，在另一项研究中，239 位 连续 4 年每天频发室性期前收缩 （PVC）的患者中仅有 13 例发生了左 室射血分数减少11 。TCM 很少发生， 只有在极频繁的 PVC 和非持续性室性 心动过速患者中发生，所以可以控制对 特发性流出道室性心律失常患者心律失 常的治疗，并应每年或者症状发生后短 期内重新评估报告他们的心室功能。本 研究将讨论有关特发性流出道室性心律 失常的解剖，发生机制、临床特点以及 治疗等方面。 1 解剖关系 RVOT 是心肌组织构成的圆形肌 性漏斗，LVOT 部分为肌性组织，部分 为纤维性组织，RVOT 比 LVOT 位置 更左且更前。大部分右冠窦和部分左冠 窦覆盖在肌性左室流出道上，并且与房 室结和希氏束很相近，因此可能由于希 氏束区域附近的提前激发而导致了起源 于这些部位的室性心律失常。无冠窦不 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 存在心律失常，因为无冠窦和左冠窦后 壁与纤维性主动脉二尖瓣联合处延伸5。 起源于主动脉窦的心律失常发生于左室 流出道至主动脉瓣膜基底肌性延展，肌 纤维通常展现出慢速传导和分割的破碎 电位12。体表心电图 QRS 波多形性可 以预测室性心律失常起源点的定位，解 剖关系帮助解释了 QRS 形状的共性和 细微差别。右室流出道室性心律失常患 者表现出了非常显著的心电图形状 室性早搏和室性心动过速均是典型的心 电轴右偏左束支传导阻滞型，因为它们 的不同起源（前间隔性、后间隔性、游 离壁性）而各有特征13 。左室流出道 室性心律失常心电图示主波额面轴 QRS 波、aVF 导联主波向上，QRS 波在 V2 或 V3 前移行为 Rs 或 R 型14。因为相 比之下，LVOT 比 RVOT 定位更靠后， 左室流出道室性心律失常体表心电图表 现为早期的 R 波转换（从 V2 或者 V3 导联开始转换） 。 2 电生理机制 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 特发性流出道室性心律失常与儿 茶酚胺介导的环单磷酸腺苷（cAMP） 调节的钙离子依赖的延迟后除极和触发 活动有关1 ，2，15，16 。Lwai 等16 研究发现左、右室流出道室性心律失常 的电生理性质和药理学性质（包括对腺 苷敏感性）是相似的。Yamawake 等17 进 一步证实了左室流出道与右室流出道具 有相同特性和触发机制。以上研究提示 尽管左室流出道和右室流出道室性心律 失常起源的位置不同，但发生机制可能 均与环磷酸腺苷调节的 Ca 离子延迟去 极化和触发活动有关。 肾上腺素受体 刺激导致循环中环膦酸腺苷水平升高， 蛋白激酶 A（PKA）水平升高，ICaL 增 加，导致了肌浆网钙离子的释放，钙钠 交换电流增加，瞬间内向电流 Iti 增加， 延迟后除极触发 VA。腺苷可与 AD1 受 体结合而使抑制性 G 蛋白（Gi）增加， 从而腺苷酸环化酶（AC）水平下降， 环磷酸腺苷（cAMP）水平下降终止室 性心律失常，因此也被称为腺苷敏感性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 或者 cAMP 介导性室性心律失常。维拉 帕米可抑制 ICaL 电流，从而终止室性 心律失常，而儿茶酚胺可通过兴奋 1 受体触发室性心律失常，所以在命名时 对维拉帕米和儿茶酚胺敏感的流出道室 性心律失常易与维拉帕米敏感性室速和 儿茶酚胺敏感性室速混淆。特发性流出 道室性心律失常可能通过瓦氏动作、肌 酐、 受体阻滞剂，或者钙离子通道阻 滞剂来终止5。 3 临床特点 通常流出道心律失常多在 20 岁40 岁发生，女性可能稍多于男性， 可无症状，但是可经常发生心悸，胸痛， 窒息，昏厥先兆，甚至昏厥。OTA 在 劳累和精神压力后更易发生，可能有昼 夜变异。以往研究发现与性别和性激素 水平相关联的室性心律失常1820。性 别差异和性激素水平的改变可影响心室 肌复极，近来研究发现雌二醇在小鼠性 别所致心室肌复极化异常中起着关键作 用，与室性心律失常相关程度高1922。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 Philp 等23发现 17 雌二醇可通过阻断 钙离子通道发挥抗心律失常作用，表明 雌激素有钙离子通道拮抗作用和提示降 低雌激素水平可以导致钙通道激活增加 导致心律失常发生。最近的研究发现成 年男性 IOTVA 患者雌激素水平比正常 对照组明显下降，而睾酮和孕酮水平没 有统计学意义，在成年男性 IOTVA 患 者中雌二醇水平和室性心律失常呈负相 关24，提示 IOTVA 的发生可能与雌二 醇介导的钙通道活性升高有关，雌激素 水平降低可能会导致钙通道的激活，从 而致心律失常发生。研究还发现绝经后 女性特发性流出道心律失常患者的雌激 素水平同样较绝经后女性的雌激素水平 显著下降，抑制绝经后女性心律不齐可 使用雌激素替代疗法25 。以上研究表 明 IOTVA 患者体内雌激素水平均较同 龄同性别的正常人群低，提示 IOTVA 的发生可能与体内雌激素水平变化有密 切联系，体内雌激素的降低可能是 IOTVA 发生的重要 “基质”，在 IOTVA -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 的发生中起着重要的作用。雌激素水平 变化可能导致妇女的症状加重。IOTVA 大多是良性的。长期随访研究提供了大 多数患者不会发展为结构性心脏病和发 生心源性猝死的证据。由于少数频发室 性心律失常患者可能随时间发展发生左 心衰，极少数研究记录了初步诊断为良 性 OTA 患者发生心脏骤停和多形性室 速（PMVT） 。Viskin 等26报告了 3 例 患者室性期前收缩伴稍短（平均 340 ms）的偶联间期。但在某大型研究中， 造成室颤或者多形性室速的 RVOT 室性 期前收缩平均 PVC 偶联间期为 （40962）ms，很明显时间并不短27。 同样这种特性与 Haissaguerre 等28 报 道的具有蒲肯野纤维起源的极短偶联间 期（29741）ms 室性期前收缩的特发 性室颤患者不同。所以并没有一个特异 性的可以预测恶性室性心律失常风险的 室性期前收缩偶联间期标准。 4 治疗 大多数特发性流出道室性心律失 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 常患者只要准确诊断就有非常好的预后。 应注意区分 IOTVA 患者心电图与器质 性心脏病患者心电图的差异。为缓解症 状或者当期前收缩负担大于 15%20% 防止左心衰，或者防止心动过速相关心 肌病而导致心律抑制需对 IOTVA 患者 进行治疗。右室流出道室性心动过速可 以通过抑制触发节律的腺苷、颈静脉窦 按摩、维拉帕米和利多卡因快速中止。 持续室速患者对颈动脉窦的按摩，瓦氏 动作或者静脉注射腺苷或维拉帕米反应 迅速。无症状或者轻微症状的患者则不 需要给予特殊的药物治疗。 肾上腺素 受体阻滞剂或者钙通道阻滞剂作为长期 控制心律的一线药物具有协同效应，对 25% 50%患者有效 。对 受体阻滞剂无反应的患者 可能对类或者类抗心律失常药有效。 对药物不耐受或者药物治疗无效的患者 可以考虑射频导管消融术，多篇文献报 道了流出道心律失常射频消融具有较好 预后，消融手术对 90%以上的患者有效 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 以及 5%的复发率。因为 VT 的中止和 破坏部位的适当有关，所以 Ouyang 和 同事们推荐如果心动过速对消融位点无 反应，消融不应超过 10 s。药物治疗