nccn2005甲状腺癌指引

NCCN2005 甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖） / （甲状腺癌诊治流程图） 甲状腺结节的评估1 结节直径1cm 存在以下可疑因素： 年龄45y 男性 结节直径4cm 有放射物质暴露史 存在与甲状腺癌有关的病史： 嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进 临床评估： Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病 TSH 测量 见 FNA结果 Carney complex、Cowden综合征 结节的FNA （甲状腺结节 超声有以下发现： 可疑淋巴结的 FNA 的评估2） 中心血管过度形成、低回声结节、 边界不规则、微钙化 高度可疑的因素： （考虑细针穿刺活检后手术） 结节迅速增长 非常硬的结节 固定的结节 有甲状腺癌家族史 声带麻痹 区域淋巴结增大 出现侵犯颈部结构的症状 甲状腺结节 (TSH 水平不明) 结节直径45y 侧面颈淋巴 见术后评估 有放射物质暴露史 清扫术（II-IV 级，（乳头状癌治疗3） 有远处转移 保留脊髓副神经、 双侧病变 颈内静脉、胸锁乳 侵犯甲状腺以外 突肌） 的组织 尽可能保留颈部 肿物直径4cm 感觉神经 颈淋巴结转移 有乳头状癌或 滤泡癌的家族史 胸部 X光 考虑颈部 B超 对固定的或胸 骨下的病灶行 满足以下所有 乳头状癌 CT 或 MRI 条件者行甲状 甲状腺全除术 见术后评估 （活检阳性） （避免使用碘 腺全除术或甲 （3 级证据） （乳头状癌治疗3） 造影剂增强） 状腺叶切除术： 评价声带的活动 年龄 15-45y 性（2B 级证据） 无放射物质暴露史 无远处转移 甲状腺叶 侵袭性变异 a 无侵犯甲状腺 切除术 多发病灶 甲状腺 以外的组织 甲状腺峡 切缘阳性 全切除 肿物直径4cm 切缘阳性 侵犯甲状腺 以外的组织 （T3 or T4） 甲状腺全切除 见术后评估 （乳头状癌治疗3） 临床上可疑的 颈淋巴结转移、 对侧病变或甲状 腺周围淋巴结转移 侵袭性变异 a 多发病灶 （3 级证据） 直径1cm （3 级证据） 甲状腺全切除 （3 级证据） 或 考虑检测甲状腺 球蛋白和 抗甲状腺球蛋白抗 体 考虑颈部 B 超 见术后评估 （乳头状癌治疗 3） 考虑予甲状腺素 使 TSH处于低的 或正常水平 见随访和 维持（乳 头状癌治 疗5） 切缘阴性 无对侧病变 直径 10ng/ml(停止 甲状腺内分泌 治疗后)且放 射性碘扫描阴 性 无放射性碘 治疗 甲状腺床的 放射性碘消融 （2B 级证据） 和治疗后扫描 放射性碘治疗， 治疗后扫描 考虑放射性碘 治疗，治疗后 扫描（3 级证 据） T4a（手术见 侵犯甲状腺以 外组织） 且年龄45 岁 其它的情况 考虑放疗 用甲状腺素 抑制 TSH 见随访和维持 （乳头状癌治疗 5） b 放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。 乳头状癌治疗4 （甲状腺癌诊治流程图） 乳头状癌治疗5 2 年内每 3-6个月体检 1次，以后每 年检查 1次（如果未发现复发、转移的） 在第 6和第 12个月检测 TSH和甲状 腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体，以 后每年测 1次（如果未发现复发、转 移的） 如果行甲状腺全切除术和消融 c，放 射性碘扫描每年 1次，直至扫描为阴 性（停止甲状腺激素治疗或予 rhTSH 治疗） 。 考虑定期的颈部 B超和胸片 如果 131I 扫描阴性且活性甲状腺球蛋 白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射 性碘影像学检查（例如，如果甲状腺 球蛋白10ng/mL 可行 PETCT） 考虑在低危的颈部 B超阴性的患者采 用 rhTSH刺激甲状腺球蛋白 随访和维持 局部复发 如果能切除则手术（推荐） 和/或 如果放射性碘扫描阳性则行 放射性碘治疗 和/或 放疗 甲状腺球蛋白 10ng/mL（停止予 甲状腺激素） 扫描阴性 考虑100-150 mCi放 射性碘治疗，治疗后 行 131I扫描（3级证据） 转移性病灶 见远处转移的治疗（乳头状癌治疗6） c 如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予 rhTSH治疗 乳头状癌治疗5 （甲状腺癌诊治流程图） 乳头状癌治疗6 转移性疾病 单个中枢神经 系统病灶 骨 其它颈部以外 的病灶 考虑神经外科手术切除 和/或 如果放射性碘扫描阳性，则予放射性 碘治疗并予rhTSH和类固醇预防 和/或 放疗 如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用 外科姑息治疗 和/或 如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗 和/或 放疗 考虑双磷酸盐治疗 考虑转移灶的栓塞治疗 骨水泥成行术 对合适的增大的转移灶外科手术切除 和/或 如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定 最大剂量 和/或 对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗 乳头状癌治疗6 （甲状腺癌诊治流程图） 滤泡癌治疗1 a 侵袭性弱是指肿瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要 10 个 滤泡癌 出现以下之一的情况则甲状腺 全除术： 癌的侵袭性强、或为转移癌、 或患者要求 如果淋巴结阳性： 中央颈淋巴 清扫术（级） 侧面颈淋清扫术（II-IV级， 保留脊髓副神经、颈内静 脉、胸锁乳突肌） 尽可能保留颈部感觉神经 胸部X光 考虑颈部B超 对固定的或胸骨 下的病灶行CT或 MRI（避免使用碘 造影剂增强） 评价声带的活动 性（2B级证据） 或 甲状腺叶切除术/ 甲状腺峡切除术 侵袭性强 （广泛的 血管侵犯） 侵袭性弱 a 滤泡腺瘤 观察 甲状腺全除术 见术后评价滤泡癌治疗2 甲状腺全除术 或 观察 用甲状腺素 抑制TSH 见随访和维持 滤泡癌治疗4 滤泡的 新生物 甲状腺结节的评估2 FNA的结果 以上的切片来证实。 滤泡癌治疗1 （甲状腺癌诊治流程图） 滤泡癌治疗2 甲状腺切除术后评估 颈部无 残留肿块 颈部有 残留肿块 可切除 如果能切除 无残留 肿块 有残留 肿块 检测 TSH和甲状腺球 蛋白抗甲状腺球蛋 白抗体 （术后 4-6周） 全身放射性碘扫描 （2B 级证据） 见术后治疗 （滤泡癌治疗3） 不可切除 检测 TSH和甲状腺球 蛋白抗甲状腺球蛋 白抗体 （术后 4-6周） 全身放射性碘扫描 （2B 级证据） 无摄取 放疗 扫描阳性 病理性摄 取 未行扫描 放射性碘治 疗 治疗后行 131I 扫描 放疗 用甲状腺素 抑制 TSH 见随访和维持 （滤泡癌治疗4） 滤泡癌治疗2 （甲状腺癌诊治流程图） 滤泡癌治疗3 甲状腺切除 术后 4-6周： 颈部无残留 肿块 甲状腺球蛋白 未测到(停止 甲状腺内分泌 治疗后)且放 射性碘扫描阴 性 放射性碘扫描 显示甲状腺床 阳性 放射性碘扫描 显示远处转移 病灶 b 甲状腺球蛋白 10ng/ml(停止 甲状腺内分泌 治疗后)且放 射性碘扫描阴 性 无放射性碘 治疗 甲状腺床的 放射性碘消融 （2B 级证据） 和治疗后扫描 放射性碘治疗， 治疗后扫描 考虑放射性碘 治疗，治疗后 扫描（3 级证 据） 用甲状腺素 抑制 TSH 见随访和维持 （滤泡癌治疗4） b 放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。 滤泡癌治疗3 （甲状腺癌诊治流程图） 滤泡癌治疗4 2 年内每 3-6个月体检 1次，以后每 年检查 1次（如果未发现复发、转移的） 在第 6和第 12个月检测 TSH和甲状 腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体，以 后每年测 1次（如果未发现复发、转 移的） 如果行甲状腺全切除术和消融 c，放 射性碘扫描每年 1次，直至扫描为阴 性（甲状腺激素治疗或 rhTSH治疗停 止后） 。 考虑定期的颈部 B超和胸片 如果 131I 扫描阴性且活性甲状腺球蛋 白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射 性碘影像学检查（例如，如果甲状腺 球蛋白10ng/mL 可行 PETCT） 考虑在低危的颈部 B超阴性的患者采 用 rhTSH刺激甲状腺球蛋白 随访和维持 局部复发 如果能切除则手术（推荐） 和/或 如果放射性碘扫描阳性则行 放射性碘治疗 和/或 放疗 甲状腺球蛋白 10ng/mL（停止予 甲状腺激素） 扫描阴性 考虑100-150 mCi放 射性碘治疗，治疗后 行 131I扫描（3级证据） 转移性病灶 见远处转移的治疗（滤泡癌治疗5） c 如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予 rhTSH治疗 滤泡癌治疗4 （甲状腺癌诊治流程图） 滤泡癌治疗5 转移性疾病 单个中枢神经 系统病灶 骨 其它颈部以外 的病灶 考虑神经外科手术切除 和/或 如果放射性碘扫描阳性，则予放射性 碘治疗并予rhTSH和类固醇预防 和/或 放疗 如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用 外科姑息治疗 和/或 如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗 和/或 放疗 考虑双磷酸盐治疗 考虑转移灶的栓塞治疗 骨水泥成行术 对合适的增大的转移灶外科手术切除 和/或 如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定 最大剂量 和/或 对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗 滤泡癌治疗5 （甲状腺癌诊治流程图） Hrthle细胞癌1 滤泡癌 出现以下之一的情况则甲状腺 全除术： 癌的侵袭性强、或为转移癌、 或患者要求 如果淋巴结阳性： 中央颈淋巴结清扫术（ 级） 侧面颈淋巴结清扫术（II- IV级，保留脊髓副神经、 颈内静脉、胸锁乳突肌） 尽可能保留颈部感觉神经 胸部X光 考虑颈部B超 对固定的或胸骨 下的病灶行CT或 MRI（避免使用碘 造影剂增强） 评价声带的活动 性（2B级证据） 或 甲状腺叶切除术/ 甲状腺峡切除术 侵袭性强 （广泛的 血管侵犯） 侵袭性弱 a Hrthle 腺瘤 观察 甲状腺全除术 见术后评价Hrthle细胞癌治疗2 强烈考虑甲状 腺全除术 或 观察 用甲状腺素 抑制TSH 见随访和维持 HrthleHrthle细胞治疗4 Hrthle 新生物 甲状腺结节的评估2 FNA结果 a 侵袭性弱是指肿瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要 10 个 以上的切片来证实。 Hrthle细胞癌1 （甲状腺癌诊治流程图） Hrthle细胞癌2 甲状腺切除术后评估 颈部无 残留肿块 颈部有 残留肿块 可切除 如果能切除 无残留 肿块 有残留 肿块 检测 TSH和甲状腺球 蛋白抗甲状腺球蛋 白抗体 （术后 4-6周） 全身放射性碘扫描 （2B 级证据） 见术后治疗 （Hrthle 细胞癌治疗3） 不可切除 检测 TSH和甲状腺球 蛋白抗甲状腺球蛋 白抗体 （术后 4-6周） 全身放射性碘扫描 （2B 级证据） 无摄取 放疗 扫描阳性 病理性摄 取 未行扫描 放射性碘治 疗 治疗后行 131I 扫描 放疗 用甲状腺素 抑制 TSH 见随访和维持 （Hrthle 细胞癌 治疗4） Hrthle细胞癌2 （甲状腺癌诊治流程图） Hrthle细胞癌3 甲状腺切除 术后 4-6周： 颈部无残留 肿块 甲状腺球蛋白 未测到(停止 甲状腺内分泌 治疗后)且放 射性碘扫描阴 性 放射性碘扫描 显示甲状腺床 阳性 放射性碘扫描 显示远处转移 病灶 b 甲状腺球蛋白 10ng/ml(停止 甲状腺内分泌 治疗后)且放 射性碘扫描阴 性 无放射性碘 治疗 甲状腺床的 放射性碘消融 （2B 级证据） 和治疗后扫描 放射性碘治疗， 治疗后扫描 考虑放射性碘 治疗，治疗后 扫描（3 级证 据） T4a（手术见 侵犯甲状腺以 外组织） 且年龄45 岁 其它的情况 考虑放疗 用甲状腺素 抑制 TSH 见随访和维持 （Hrthle 细胞癌治疗4） b 放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。 Hrthle细胞癌3 （甲状腺癌诊治流程图） Hrthle细胞癌4 2 年内每 3-6个月体检 1次，以后每 年检查 1次（如果未发现复发、转移的） 在第 6和第 12个月检测 TSH和甲状 腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体，以 后每年测 1次（如果未发现复发、转 移的） 如果行甲状腺全切除术和消融 c，放 射性碘扫描每年 1次，直至扫描为阴 性（甲状腺激素治疗或 rhTSH治疗停 止后） 。 考虑定期的颈部 B超和胸片 如果 131I 扫描阴性且活性甲状腺球蛋 白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射 性碘影像学检查（例如，如果甲状腺 球蛋白10ng/mL 可行 PETCT） 考虑在低危的、颈部 B超阴性的患者 采用 rhTSH刺激甲状腺球蛋白 随访和维持 局部复发 如果能切除则手术（推荐） 和/或 如果放射性碘扫描阳性则行 放射性碘治疗 和/或 放疗 甲状腺球蛋白 10ng/mL（停止予 甲状腺激素） 扫描阴性 考虑100-150 mCi放 射性碘治疗，治疗后 行 131I扫描（3级证据） 转移性病灶 见远处转移的治疗（Hrthle细胞癌5） c 如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予 rhTSH治疗 Hrthle细胞癌4 （甲状腺癌诊治流程图） Hrthle细胞癌5 转移性疾病 单个中枢神经 系统病灶 骨 其它颈部以外 的病灶 考虑神经外科手术切除 和/或 放疗 如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用 外科姑息治疗 和/或 放疗 考虑双磷酸盐治疗 考虑转移灶的栓塞治疗 骨水泥成行术 对合适的增大的转移灶外科手术切除 和/或 如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定 最大剂量 和/或 对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗 Hrthle细胞癌5 （甲状腺癌诊治流程图） 髓样癌治疗1 a 种系的突变提示其一级亲属需要检查和个别咨询 FNA结果诊 断为髓样癌 检查 降钙素的水平 CEA 排除嗜铬细胞 瘤 血清钙 监测RET原癌基 因的突变 a（外显 子10，11，13- 16） 颈部B超 评价声带的活 动性（2B级证据） 直径 1cm 或甲状腺双 侧病变 直径 0.5cm考虑行 扩大淋巴结清扫术（-级） 对T4a考虑辅助放疗 见术后 2-3 月 的处理（髓样 癌治疗-4） MEN 2A 或 家族性甲状腺髓 样癌(密码子 609, 611, 618,620, 630, 634, 768b,790 b, 791 b, 804 b 或 891 RET突变) 基础的降钙素水平 如果降钙素检测不到， 可用降钙素激发试验 （2B级证据） CEA 血清钙 排除嗜铬细胞瘤 c,d 颈部B超（2B级证据） 见髓样癌治疗-3 髓样癌治疗2 （甲状腺癌诊治流程图） 髓样癌治疗3 e 768,790, 791 和 804 的 RET突变相关的髓样癌致死率要低于其它的 RET突变者。这些 MEN 2A 或 家族性甲状腺 髓样癌 检测到降钙素 或CEA升高 降钙素未测到 且CEA不升高 检测血清完整 的甲状旁腺的 激素 抑制的 无抑制的 评价其它因素 引起的高钙血 症 5岁前或发现突变 e 时甲状腺全切术 如果降钙素激发试 验（应用钙）异常、 或B超发现甲状腺或 淋巴结异常时，考虑 行双侧中央颈淋巴结 清扫术（级） 如果肿瘤直径1cm 或中央淋巴结阳性考 虑行扩大淋巴结清扫 术（-级） 对T4a的成人考虑 辅助放疗 5岁前或发现突变 e时甲状腺全 切术 如果降钙素激发试验（应用钙） 异常、或B超发现甲状腺或淋巴结 异常时，考虑行双侧中央颈淋巴 结清扫术（级） 如果肿瘤直径1cm或中央淋巴 结阳性考虑行扩大淋巴结清扫术 （-级） 手术中对甲状旁腺进行探查： 单发腺瘤切除 多腺性的增生留下或自体 移植一个等大的正常的甲状 旁腺 考虑甲状旁腺的深低温保藏 对T4a的成人考虑辅助放疗 见术后 2-3 月 的处理（髓样 癌治疗-4） 见术后 2-3 月的 处理（髓 样癌治疗 -4） RET突变者要每年做 1次降钙素激发试验（应用钙），其甲状腺全切术和中央颈淋巴结清 扫术可以延长至 5 岁后直到出现该试验异常为止。密码自 768,790和 791的 RET突变者