pph手术荷包缝合技术的临床探讨

PPH 手术荷包缝合技术的临床探讨( 附 183 例报告) 摘要】 目的 探讨适合 PPH 手术的荷包缝合技术。方法 对 183 例、度环状脱垂性内 痔行 PPH 术，比较分析手术时间、术中下腹部疼痛、切除直肠黏膜宽度、吻合口部位、 术中出血、痔核回缩、术后肛门疼痛、术后出血及住院时间。结果 对于度痔，改进荷包 缝合后切除直肠黏膜宽度、完整度、痔核回缩明显优于改进前（P0.05). For degree hemorrhoid, compared with group B, the indexes of the width of excised mucosal ring and the correction of the prolapsed hemorrhoid rate were significantly superior in group A（P0.05)。吻合口平面距离齿状线愈近，术后痔核回缩愈明显，但术中吻合口出血的情况 愈多，术后肛门部不适主诉愈多。 2 讨 论 2.1 手术的原理 与传统痔手术的本质区别在于 PPH 术最大限度地避免将痔块 切除，保留正常的肛垫，手术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组 织，将肛垫及肛管部的组织整体向上悬吊，同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管， 使术后肛垫的供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面缓解了症状，另一方面有效地保留了肛垫 的精细控便能力，因此手术的关键是切除部分直肠黏膜及黏膜下组织。要想较好地 实现此目标，必须有一个理想的黏膜下荷包缝合，黏膜下荷包缝合是手术核心步骤， 它将直接影响到黏膜环切割的完整性、切割肠壁的深浅、切割黏膜的多少、切割线的高度 和肛垫提吊的效果。 2.2 单荷包缝合的技巧 从本资料可得出，对于 度痔，取用单荷包缝合不但可以取得 较好的痔核回缩效果，且可减少手术时间及术中出血的机会。笔者临床实践中总结黏膜下 荷包缝合的经验，下面从五个方面讨论荷包缝合的技巧及与并发症的关系。 2.2.1 荷包缝合的高度 荷包缝合的高低影响肛垫的悬吊效果，如果荷包缝合的位置过 高，手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用的减弱，手术效果差；如果荷包缝合位置 过低，常将部分肛垫一起切除，虽然肛垫向上悬吊的效果明显，但术中吻合口部位出血较 多，另外，如果肛垫切除过多，患者术后出现肛门部不适，大便次数增多。从本组结果显 示：以在齿线上约 34cm 处为宜，吻合后吻合口在齿线上约 12 cm。既可达到理想的 肛垫提吊又减少术中吻合口出血和肛门不适。 2.2.2 荷包缝合的深度 为防止内括约肌的损伤，严格控制荷包缝线深度于黏膜下层， 防止深入肌层，尤其女性患者要防止贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘。我们的体会是在此前提 下，缝线的深度要尽量深，这样有二个好处：其一是在吻合仓容积一定的情况下，黏膜组 织的切割量由荷包缝线牵到切割槽内的组织的多与少决定的，较深的缝线会带入更多的组 织，且黏膜悬吊效果更好；其二，牵拉进入的组织较多，吻合组织较厚，压力作用均匀， 止血效果好。判断是否缝到肌肉组织的方法：缝合时出针较顺利，未出针时用持针钳夹住 缝针水平滑动，如果可滑动说明未缝到肌肉组织，如果滑动较困难，说明缝到肌肉组织。 2.2.3 荷包缝合的密度 视具体情况决定缝合的针数，能密不疏。因为缝合针数太少对 组织的作用不均匀，未有缝到组织容易因不受牵拉而脱漏。我们主张缝 68 针为宜，对 于合并直肠黏膜脱垂者，缝合的针数更密集，以求能够切除尽可以多的黏膜组织。荷包缝 针应尽量自出针点原位进针，直肠腔内跨针不可过大。 2.2.4 荷包线的缝合平面 多数情况下痔为非环状痔，而且各个钟点脱垂的程度不同。 为了取得较好的效果，各个不同的钟点缝针的角度、深度就应有所不同。脱垂严重的地方， 进针的位置相对较低、较深，脱垂较少或无脱垂的地方，进针位置相对较高、较浅，这样 可以节约出空间来容纳脱垂严重的地方的组织。 2.2.5 荷包缝合的起止点 荷包缝合的起止位点处，是牵引线的作用点，往往会切割较 多的直肠黏膜，在痔核较大的位点开始进针作荷包缝合，在该点上切割稍多的直肠黏膜， 肛垫上提的效果会更好一些。我们的体会是在最大的痔核进针，尽可能深地缝针，在痔核 的另一边出针，以保证对最大痔核的充分牵拉。 2.3 双荷包缝合的应用 本组 度痔合并直肠黏膜脱垂的患者，取用单荷包缝合，不能 达到理想的痔核回缩的目的。取用双荷包缝合，可切除痔上黏膜较宽,脱垂内痔回缩较明显。 但术中出血、下腹部疼痛、术后肛门疼痛发生率增多。若行双荷包缝合，其间距应在 1.01.5 cm,做两个荷包时荷包之间的距离越宽，切除组织越宽3 ，术者比较容易掌握切 除组织宽度。因此双荷缝合的间距根据痔核脱垂程度决定。 【参考文献】 1 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucusa and hemorrhoidal prolapse with a cireular saturing device:a new procedureM.Rome,Italy:proceedings of the 6th world congness of Endoscopic surgery,1998:3. 2 杨新庆，韩进 .吻合器痔上粘膜钉合术学术研讨会纪要J. 中华外科杂志， 2002，40 （10 ）：795796. 3 傅传刚，张小卫，