7、医院感染预防控制

医院感染预防控制 一、预防医院感染计划 制定一个预防医院感染的计划，并监督执行。医院感染预防控 制计划要包括以下重要内容： 1）在直接护理患者的过程中，采用正确的洗手方法。注意戴手 套。采用无菌技术，采取隔离措施，注意消毒和灭菌，加强洗衣房 管理，以减少病原菌在患者间的传播。 2）控制造成感染的环境危险因素。 3）保护患者，合理使用预防性抗微生物药物、营养和免疫接种。 4）减少侵入性操作，提高抗微生物药物使用的最佳效果，减少 引起内源性感染的危险性。 5）监测感染发生，识别和处理暴发。 6）预防工作人员感染。 7）提高工作人员护理质量。 二、医院感染危险分层与预防 医院感染的危险是由患者因素（免疫力水平）和导致成增加感 染危险性的治疗性操作行为决定的。根据患者获得医院感染的危险 性不同，预防措施有所区别，如表 1、表 2。 对患者进行医院感染危险性评估和分类，对于制定医院感染控 制措施很有必要。所有进入体腔的器械必须灭菌。 91 表一 患者获得医院感染的危险性分层 感染危险性 患者类型 操作类型 1 级（低） 无免疫抑制剂，无基础性疾病 无侵入性操作，未暴露 于体液 体液包括血、尿、粪、脑积 液、体腔的液体 2 级（中） 感染患者，或有危险因素（老年、肿 暴露于体液或侵入性非手 术操作（如周围 瘤）的患者 静脉导管、导尿管的插入） 3 级（高） 严重免疫抑制剂的患者（白细胞500/ 手术或高危侵入性操作 （如中央静脉导 ml） ，多种创伤，严重烧伤、器官移植 管、气管插管） 表 2 不同感染危险程度患者的分级护理 感染危险性 无菌 灭菌剂 洗手 着装 器械 1 级 清洁 不用 洗手或手消毒 普通着装 清洁或低 水平消 毒 2 级 无菌 标准灭菌产品 标准洗手或手消毒 避免血液体液感染 灭菌或 高水 的适当性装束 平消毒 3 级 外科无菌 特殊重要产品 外科洗手或手消毒 手术着装 灭菌或 高水 平消毒 三、预防常见部位医院感染 4 种最常见的医院感染是泌尿道感染、外科伤口感染、医院内 呼吸道感染和血管导管相关性感染。这些感染都和侵入性医疗器械 或侵入性操作有关。 护理部感控小组必须制定、审查、经常更新和监测防控指南以 减少感染。 92 （一）泌尿道感染（UTI）预防 1.有效的方法 1）除非有强烈的指征 ，否则应尽量避免插导尿管。 2）如果必须插导尿管，应尽量减少插管时间，并限制引流持续 时间。 3）在进行导尿管插入和其他侵入性泌尿道操作时，如膀胱镜检 查、排尿功能检查、膀胱造影术等，应采用正确的无菌操作方法。 4）在进行导尿术或集尿袋处理前，必须进行卫生洗手或使用消 毒剂擦手。 5）插管时戴无菌手套。 6）插管前，使用消毒剂清洁会阴。 7）采用合适的润滑剂插管，以避免尿道损伤。 8）保持引流系统处于密闭状态。 9）蓄尿袋 2/3 满时运转前及时倾倒尿液。 2.被推荐但未被证明能减少感染的其他方法 1）为患者提供充足的水分。 2）对插管患者进行适当的会阴卫生。 3）对负责导管插入的护士和有关人员进行培训。 4）保持从膀胱到引流袋的引流通畅，引流袋放置低于膀胱水平。 5）尽量使用直径最小的导管。 6）对于神经源性膀胱功能障碍的患者，应尽可能避免留置导尿 93 管。如果需要，可以采用间歇性清洁导尿。 3.已经证实无效的方法 1）使用全身预防性抗生素。 2）用含消毒剂或抗生素的生理盐水进行膀胱冲洗或灌洗。 3）每天用消毒剂清洁会阴。 4）在引流袋内加入消毒剂。 5）使用抗微生物药物包裹的导尿管。 （二）手术切口感染预防 1.影响手术切口感染的因素 手术时切口内源性污染的程度；患者的基本状况；手术持续时 间；手术室环境；手术小组人员携带微生物状况；手术技巧等。 2.预防手术切口感染的系统计划 （1）手术室环境 必须减少经空气传播的细菌。保持环境表面清洁。每天清晨做 任何手术前清洁所有的水平表面；手术之间清洁和消毒水平表面及 所有的手术物品；每天工作结束时，用推荐的消毒清洁剂彻底清洁 手术室。 对于择期高危手术，应考虑对手术室采取特殊的通风措施。 （2）限制人员进入清洁的手术环境 应尽量减少手术过程中进入手术室的人数。避免不必要的走动 和交谈。 （3）手术室工作人员的洗手、着装和活动要尽可能减少细菌播 94 散到手术环境的要求 1）外科手消毒。 2）进入手术室或直接参与手术的所有人员必须穿手术衣，穿上 手术衣后仅限于在手术区内活动。在进行有血液污染的高度危险的 手术时应穿防水手术衣或围裙。 3）头部面部的所有毛发必须覆盖。 4）有手套刺破高危险的手术（如 全髋关节置换术）推荐戴双 层手套。对已知携带血源传播的病原体（如 HIV、乙肝病毒、丙肝 病毒）的患者手术，也建议双层手套。如手套意外刺破，应立即更 换。 （4）患者术前做充分的准备 1）对于择期手术的患者，术前应确诊并治疗所有已存在与患者 身体的感染。 2）尽量缩短术前准备日。择期手术前应加强营养不良患者的营 养。 3）术前一日晚，用抗菌肥皂洗澡或淋浴。如果需要去除毛发， 应该采用剪毛或用脱毛剂去除毛发，不应采用剃毛方法。 4）手术部位必须先用肥皂和水清洗，再用抗微生物的药物进行 术前皮肤准备，次序应是从手术中央区到手术周围区。 5）准备的手术区域必须足够大，包括整个切口和邻近的皮肤， 以保证外科医生手术时不接触未消毒的皮肤。 6）患者必须覆盖无菌巾，除手术区、麻醉用药和麻醉维持区域 95 外，所有部位均应覆盖无菌手术巾。 （5）术前预防性抗微生物药物的合理应用 适于化学药物预防时，抗生素必须在采取干预措施前的 1 小时 内进行静脉注射。在手术室或麻醉诱导时给药效果更好。对于大多 数病例，化学药物在术前进行一次就足够。 （6）精湛的手术技巧 （7）灭菌器械 （8）外科切口的监测计划 对感染进行监测，并将感染率反馈给每一个外科医生。 对于已选定的手术应进行前瞻性的外科手术切口监测。 感染率应根据手术时内源性细菌污染的程度进行分层：清洁伤 口、清洁污染的切口、污染的切口。 手术切口感染率也可以通过手术持续时间和患者身体的基本状 态进行分层。 （三）医院内呼吸道感染预防 医院获得性肺炎（HAP） ，又称为医院内肺炎（NP） ，是我国最常 见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部 医院感染管理相关法律、法规要求和医院的具体实际，为有效预防 医院获得性肺炎制订本措施： 1）医护人员在接触患者和操作前后必须遵循医院手卫生制度和 采取必要防护措施，严格执行无菌操作。 2）正确管理患者体位，如无禁忌症，应将床头抬高 30-45。 96 3）对存在 HAP 高危因素的患者，建议用洗必泰漱口或口腔冲洗， 每 2-4h 一次。 4）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 5）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引 流。 6）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸患者 应优先考虑无创通气。 7）建议使用可吸引的气管导管，定期（通常每小时）作声门下 分泌物引流。 8）呼吸机螺纹管每周更换 1 次，有明显分泌物污染时则应及时 更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及 时清除，不可直接倾倒在室内地面，防止冷凝水流向患者气道。 9）对于人工气道或机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔 管，减少插管天数。 10）其他呼吸机及相关配件的消毒：按照消毒供应室管理规 范 、 消毒供应室清洗消毒及灭菌操作技术规范 、 清洗消毒及灭 菌效果监测标准及有关产品使用说明书执行。 11）消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用 75%乙醇擦拭，每天 1 次，有污染随时消毒；耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、 金属接头、湿化罐等送供应室清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温 的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒 97 方法，如 2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消 毒，流动水冲洗，晒干密闭保存。也可选择低温等离子或环氧乙烷 灭菌处理。 12）不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防 HAP/VAP；不必 对呼吸机的内部进行常规消毒。 13）尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物包括 H2受 体阻滞剂如西咪替丁和（或制酸剂。 14）对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者， 应进行保护性隔离，包括安置于层流室。医务人员进入病室时须戴 口罩、帽子，床无菌隔离衣，严格无菌操作等。 （四）血管导管相关性感染预防 血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房 （ICU） 。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染 （CRBSI）十分常见，部分患者因此而死亡。根据卫生部医院感染管 理相关法律、法规要求和医院的具体实际，为有效预防 CRBSI，特 订本措施。 1.插管时的预防控制措施 1）严格掌握适应症，除非有医学指征，否则避免导管插入，并 尽早拔除，一次性使用导管不得重复使用。 2）所有静脉置管操作时应严格执行无菌操作规程和手卫生，接 触患者和无菌操作前后应洗手或手消毒。 3）插管过程中严格遵循无菌操作技术，操作者戴帽子、口罩、 98 无菌手套，穿无菌衣和用大的无菌铺巾。 4）使用的医疗器械以及各种敷料必须达到谬军水平，接触患者 的麻醉药品应当一人一用一消毒。 5）选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的 导管；中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外周静脉插管应尽量 选用上肢静脉；选择合适的穿刺部位。 6）规范消毒穿刺部位皮肤。 7）患有疖肿及湿疹等皮肤病、患感冒等呼吸道疾病、感染或携 带有 MRSA 的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 2.插管后的预防控制措施 1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺部位。 2）妥善固定导管，定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间： 无菌纱布为 2 天/次，专用贴膜可至 3-7 天/次，但敷料出现潮湿、 松动、玷污时应随时更换；保持局部皮肤清洁。 3）接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手 套，但不能以手套代替洗手。 4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。 5）患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管浸入水中。 6）输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后 或停止输液时应及时更换。 7）对无菌操作不严的紧急置管，应在 48h 内更换导管，选择另 99 一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑拔管，但不要为预防感染 而定期更换导管。 8）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。 9）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 3.其他预防措施 1）医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围 动脉导管的使用、插入方法、维护方法，接受医院感染相关知识培 训。 2）开展导管相关性血流感染的监测（目标监测） ，监测结果上 报医务部，反馈科室。 3）合理使用抗生素，积极治疗和处理患者原发感染病灶。 （五）预防耐药菌感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌 （VRE）感染是非常复杂的医疗问题。其传播和感染通常是由于它们 暂时携带在医务人员手上所造成的。预防 MRSA 的留心，要采取以下 措施： 1）减少工作人员和患者转换病房。 2）及早发现病例，特别是从其他医院转入的患者时，对高危患 者要进行筛检。 3）对感染患者要隔离在单人病房、隔离病房或同种疾病的患者 病房。 4）工作人员接触感染或定植患者后要加强洗手，可考虑使用抗 100 菌洗手剂。 5）工作人员接触感染患者、定植患者或被 MRSA 污染的物品时， 要穿隔离衣、戴手套。 6）可以每天用抗菌清洁剂对携带者、感染患者进行清洗或洗澡。 7）保证小心处理和丢弃医疗器械、被服、废弃物。 8）制定终止隔离措施的时间和标准。 9）对可能发生院内感染的高危患者加强监控：预计住院时间大 于 5 天、既往接受多种抗生素治疗者、接受导管及侵袭性操作者 （气管插管、深静脉插管、尿管、胃管等） 、基础疾病严重、免疫功 能受损等为多重耐药菌医院感染重点监控对象。 10）确诊或可疑耐药菌感染患者或定植患者安置在单人隔离房 间；无条件时可将同种病原体感染的患者安置于一室；限制患者的 活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他 患者和环境的污染。 11）控制传播，发现多重耐药菌感染患者，及时进行隔离治疗， 医务人员在诊疗过程中要采取标准防护措施。 12）常见多重耐药菌感染的隔离措施。 表 3 常见多重耐药菌感染的隔离措施 MRSA、VRE、ESBLs 其他多重耐药菌 患者安置 单间或同种病原同室隔离 床旁隔离 人员限制 减少不必要的人员出入病 室 减少不必要人员接触患 者 手部卫生 戴手套，洗手或手消毒 接触患者后洗手 101 眼、口、鼻 防护 接触患者戴口罩 接触患者戴口罩 隔离衣 可能污染工作服