对构建我国新型农村医疗保障体系的几点思考

对构建我国新型农村医疗保障体系的几点思考 潘英男 【摘要】农村医疗卫生状况关系着农民群众的切身利益、农村经济的振兴以及 农村社会的稳定和发展。然而目前我国农村医疗卫生条件差、水平低，农民因 病致贫、因病返贫现象十分突出，现存的农村医疗保障体系与我国经济快速发 展的断裂日益严重。改革农村医疗制度, 构建新型农村医疗保障体系已经成为 当务之急。本文深入分析了当前我国农村医疗保障制度及体系中存在的问题， 并提出了解决问题的相应对策。 【关键词】 构建； 新型； 农村； 医疗； 保障体系 Thoughts on Setting Up New Type of Health and Medical Guarantee System of Chinese Countries 【Abstract】The health and medical conditions of Chinese countries closely relate to the benefits of Chinese farmers, the economic development and social stability of the countries. But the bad medical conditions and levels have led to the poverty of the farmers due to illness; there is a great gap between the current country medical guarantee system and Chinas rapid economic development. It is crucial to reform our country medical institution and set up the new type of health and medical guarantee system. This article deeply analyzes the problems on the health and medical guarantee institution and system in Chinese countries, also provides the corresponding countermeasures. 【Key words】Set up; New type; Country; Medical treatment; Guarantee system 目前我国农民“因病致贫，因病返贫”的问题非常突出，农村医疗卫生的 现状已经越来越引起国家和各级政府的重视。现有的农村医疗体制已经不能适 2 应我国的经济建设与发展，满足不了广大农民群众多层次的医疗保障需求，因 此亟需改革农村医疗保障制度，构建新型农村医疗保障体系，振兴农村经济， 维护农村社会稳定和发展大局，构建和谐的小康社会。 上世纪 50 年代到 70 年代末，我国创建的农村医疗保障模式为广大农民提 供了最初级的医疗卫生保障，旨在解决农村人口医疗问题的农村合作医疗体系 被称为中国的一次“卫生革命” 。这一体系在 1955 年建立农村公社和生产队时 初步建立，于 1960 年末在全国推广。合作医疗和县、乡、村三级卫生服务网络 相互配合，形成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制。在农村地区经济水平 较低的情况下，基本解决了农民看病的问题，改善了农民的健康状况。 随着改革开放的不断深化，我国已经跨入了历史上前所未有的崭新时代， 经济持续快速增长，人民生活水平日益提高，但是现有的农村医疗保障制度与 经济快速发展严重断裂，看病这一最基本的生存保障竟然成了悬在农民头上的 一把利剑。曾经发挥很大作用的农村合作医疗体系正逐渐消亡，我国农村合作 医疗呼唤“二次革命” 。目前我国卫生支出占财政支出的比例是 1.6%1.7%， 在这部分财政支出中，大约 70%用于城市，30%用于农村；然而我国有近 70% 的人口在农村，一半农民因经济原因看不起病，中西部地区农民因看不起病死 于家中的比例高达 60%80%。 2003 年我国农民的人均收入为 2622 元，根据 第三次卫生服务调查的结果，2003 年农民住院平均费用为 2236 元。如果一个 农民家庭有一人住院，可能就要花费全年的收入。 “致富十年功，大病一日穷” ， 当代中国农民因病致贫、因病返贫问题日益突出，严重威胁着广大农民的健康， 也影响着农村经济发展和社会稳定，严重制约着农民脱贫致富奔小康。 目前，占我国人口近 70%的广大农民基本上没有社会保障，随着我国城乡 医疗服务供给的市场化和医疗服务费用的不断上涨，农民对医疗服务的可及性 逐渐下降。随着人口老龄化程度日益增强，今后我国农村医疗保障制度的压力 会越来越大，同时由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府 用于医疗卫生的公共支出表现出极其显著的“重城轻农” 。因此，改革我国农村 医疗制度，构建新型农村医疗保障体系刻不容缓。 一、当前我国农村医疗保障体系中存在的问题 为亿万农民编织医疗“安全网” ， 信息导刊 ，2004 年第 46 期， /GB/paper2836/13508/1209861.html。 2005 年中国经济学年会论文提交 投稿领域：卫生经济 3 1原有的农村合作医疗体系日渐衰退、名存实亡 我国在上个世纪 50 年代到 70 年代末创建的农村合作医疗保障模式，以农 村公社为基础，参加合作医疗的农民可按比例报销部分医疗费，为农民提供了 最初级的医疗卫生保障。然而随着农村公社的解体，农村合作医疗制度迅速瓦 解。农村合作医疗政策的不稳定以及相关政策之间相互冲突使合作医疗由国家 行为变为地方行为。家庭联产承包责任制后，对农村合作医疗放任自流，失去 了国家约束力，发不发展合作医疗由地方说了算，加上利益地方化、部门化、 农民利益淡化，合作医疗失去了发展的基础和动力。到 1996 年，合作医疗制度 仅仅覆盖不足 10%的农村人口，而绝大多数农民成为毫无医疗保障的群体。 目前我国实行的是各级政府分级管理，以县（市）为主的农村卫生管理体 制。虽然全国农村已建立了县、乡、村三级卫生服务网，但在大多数地区，政 府资金大部分投到县级卫生机构，导致为农民提供基本预防和医疗保障的乡、 村两级卫生机构几乎“名存实亡” 。随着经济发展与农村医疗保障制度之间的断 裂日趋严重，改革农村医疗制度已经迫在眉睫。 2中央政府对改革农村医疗保障制度的资金投入不足 目前，农村医疗保障制度的改革和重建主要是缺少相应的资金投入，尤其 是来自中央政府的财政投入。我国一直以来在医疗保障方面的支出明显不足， 中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重缺乏。世界上大部分国家的卫生 支出大于 GDP 的 8%，OECD 国家的这一比例大约在 10%左右，我国卫生支出 占 GDP 的比重虽然近些年有所增长，但仍不足 6%。 而且我国卫生总费用的支 出结构存在城市和农村投入比例严重失衡的状况。资金来源严重不足大大制约 了农村医疗保障制度的改革和完善。 3农村合作医疗资金筹措困难，医疗制度覆盖率依然很低 农村合作医疗所需资金主要来源于农户、县乡政府、村集体和乡镇企业。 政府不可能从财政拿出一大块资金用于农村合作医疗，各级财政对农村合作医 疗又没有明确的支出项目。在经济欠发达的农村地区和贫困地区，地方财政困 难、乡村两级负债累累，乡镇企业不发达，加上税费改革滞后，全国范围内取 消了农业税，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，更无资金用于农村 张雪峰：农村基本医疗保障制度问题研究 ， 理论探索 ，2005 年第 1 期。 4 合作医疗的发展。因而无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要 来源。不少基层县、乡政府的财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财 政投入启动资金缺乏，农民参保率低，基金规模小，医疗制度覆盖率偏低。从 1990 年初以来，不少地方重建的农村合作医疗制度往往因为筹措资金困难，设 计存在缺陷以及资金使用效率和管理方面的问题持续时间很短。 4城乡收入差距巨大，医疗价格背离农民收入 由于农民收入较低，城乡收入差距巨大，现今医疗市场的价格是依照城市 居民的标准制定，农民面临的是统一的医疗市场价格，支付和城市居民一样价 格的医疗费用，然而却享受不到城市居民的医疗保险。医疗价格极大背离农民 实际收入的现象在中国农村普遍存在，造成农民“小病忍，大病挨，重病才往 医院抬” 。 5医疗资源“重城轻农” ，农村医疗服务网络的资源配置不合理 我国目前的农村医疗体系设施落后、功能薄弱，体制不健全。大量的医疗 资源集中在城市特别是大城市里，政府对基层农村卫生经费的人均投入还不及 城市的四分之一，医疗资源配置呈现严重的城市偏好。另外医疗人才的配置也 极不平衡。从整体看，中国每千人拥有的医生数目已经超过了国际平均水平， 并不缺乏医疗人才。但是很多医科毕业生因为乡镇卫生院条件差、收入低，没 有良好的待遇和发展空间不愿到那里工作。 据统计，占全国人口近 70%的农村人口所占有的公共卫生资源不足全国总 量的 30%。农村每千人平均拥有不到 1 张病床，城市的平均数约为 3.5 张；农 村每千人口只拥有 1 名卫生技术人员，城市则在 5 名以上；农村人口医疗保险 覆盖率为 9.58%, 而城市则为 42.9%。 目前农村地区三级医疗卫生机构设置重 叠，相互之间的资源还没有完全整合起来，如何有效使用经费、利用有限的医 疗卫生资源为广大农民服务变得愈加重要。 当前我国农村卫生资源配置极不合理，相当一部分卫生资源不能充分发挥 效益，按照固定的乡（镇）村行政区划设置医疗网点，导致不少医疗网点业务 不足，有的卫生院可有可无，现在农村出现小病不出村，大病直接到县或县以 上的医院，一个乡镇设置一所医院的网点格局明显无法适应新的环境和需要。 李秀江：致富十年功大病一日穷 农村医疗未跟上经济步伐 ， 中国经济周刊 ， /1001/1005/2004331-50231.html。 2005 年中国经济学年会论文提交 投稿领域：卫生经济 5 除了县医院以外，设立的卫生防疫、妇幼保健、计生服务等机构往往自成体系， 自我进行小而全的建设，造成医疗卫生设施低水平重复建设、医疗服务人员浪 费，而且还增加了不少非专业人员，加大了机构的运营成本。 6医药市场管理混乱，农村合作医疗额外成本较高 目前市场管理较为混乱，各个医院、诊所购进药品、设备的途径、质量、 种类不同，成本有高有低，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院低。农民在 乡镇卫生院看病时所得到的折扣可能没有在个体诊所节省的药费多。由于医院 规模小，所需药品的种类、数量有限，药品集中招标采购制度并未真正发挥作 用，根本没有或极少有医药公司投标。 农村合作医疗基金主要由农民自己筹集，其筹资水平会受到当地经济发展 水平和农民承受能力的限制，其水平不会太高。享受合作医疗都是定点限额报 销，农村三级卫生医疗网络都规定有不同报销比例，年门诊费、住院费也有不 同的报销额度，年累计报销数量有最高限额，不得突破。在报销过程中，要出 示合作医疗证、身份证等证件，手续繁杂。而具体用于合作医疗的资金不多， 定点医疗单位报销的标准低，农民享受的报销范围和额度都不大，对于花费几 千元甚至上万元的大病来说根本无济于事，偏远地区的农民所报销的费用还抵 不上往返的交通费，因而挫伤了农民群众参保的积极性。 7农民观念难以转变，理解尚有偏差 农民群众受思想文化素质的局限，只看到眼前利益。年轻、身体好、经济 条件比较好的农民认为合作医疗保障水平低，不愿意参保。只有那些年龄结构 较大，健康状况较差、收入水平较低的家庭才愿意参保。这就造成了合作医疗 面临严重的逆向选择问题，基金的资金到帐率不高，而对高风险的参保人群， 合作医疗基金很难维持。 由于过去的农村合作医疗失败，其中的种种不合理现象诸如挪用保险资金、 有特权的人享受特殊待遇等使许多农民产生了怀疑态度，把不信任又转移到干 部和医疗人员身上。农民群众中存在着“大病当小病治，小病当无病” 、 “小病 不出门”的思想，不愿掏“不必要”的钱，更不愿看到自己出钱别人吃药，医 疗保障和风险规避的意识淡薄。 另外在全面取消农业税、大力减轻农民负担的时期，部分农民把农村合作 6 医疗保障金当作不合理负担，造成了发展合作医疗与农民减负之间的矛盾。如 果引导不力、工作缺乏精细就有可能出现农民不参保的现象；如果采取强制措 施势必导致政策执行过程中的冲突，影响党群干群关系。 二、改革农村合作医疗制度、构建新型农村医疗保障体系的措施 改革农村合作医疗制度，构建新型农村医疗保障体系既是经济发展的需要， 又是广大农民群众的强烈愿望。新型农村合作医疗制度是一个农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。对于 提高农民健康水平、保障和维护农民生活权益、促进全社会稳定协调发展、推 动农村经济进步，以及全面建设小康社会都具有非常重要的意义。 1各级政府要明确在改革农村合作医疗制度中的职责 各级政府应坚持以民为本、关注民生、积极建设公平和谐的小康社会的原 则，明确职责，真抓实干。卫生部、财政部和农业部三部门关于建立新型农村 合作医疗制度意见的通知中明确要求：从 2003 年起，各省、自治区、直辖市至 少要选择 2 到 3 个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到 2010 年，实现 在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带 来的经济负担，提高农民健康水平。 长期以来我国城乡居民收入差距大，农村合作医疗制度的改革与实施不可能 与城市同步，城乡之间的医疗保障范围和水平的差距将在一定时期内存在。统 筹城乡发展，缩小城乡差距是医疗卫生保障工作中的重要内容。因此各地应从 实际出发，以保障农民健康权益为目的，以制度建设为中心，采取国家、地方 财政投入与农民个人投入、农村经济组织、企业、慈善机构投入相结合的农村 合作医疗的资金保障机制。各级政府应及时调整卫生投入政策，向农村倾斜， 将农村医疗卫生保障政策纳入国家的总体社会保障规划。 2增加政府的政策资源投入，创建科学有效的农村医疗保障资金的筹措机 制 一般地说，政策资源主要包括人力、物力、财力等，其中最重要的是财力 支持。在农村，农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产，农业剩余很少。 政府应承担起供给公共卫生产品的责任，较大地投入财政资源，切实有效地改 我国将建立农村医疗制度 农民看病也能报销 ， /zhengfu/2003-01/23/content_703554.htm 2005 年中国经济学年会论文提交 投稿领域：卫生经济 7 善财政资金在城乡卫生医疗的差异化支出结构。 农村合作医疗制度是否能够健康发展，其中非常重要的环节在于基金筹措 机制。如果基金筹措得不到保障，筹集太少，国家、集体补助部分和个人缴纳 又不能及时到位，合作医疗则会举步维艰。卫生部、财政部、农业部三部委关 于建立新型农村合作医疗制度意见通知中，要求农民个人每年的缴费标准不应 低于 10 元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均 10 元。从 2003 年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的 参加新型农村合作医疗的农民按人均 10 元安排补助资金。 有条件的地方要随 着经济水平的提高逐步增加国家部分的补助标准，直到对个人部分的减免。建 立广泛的经济合作基础，经济实力较强的村集体经济组织应大力支持当地合作 医疗体系的完善和发展，鼓励乡镇企业、社会团体、慈善机构和个人资助，增 强农村合作医疗的实力。 3因地制宜，建立科学合理的多层次、多形式的农村医疗保障制度 我国区域经济发展不平衡，各地区农村医疗保障制度的改革与发展会受到 当地农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗及医疗条件、 医政管理等方面的制约。因此各地区应从实际出发，遵循“制度先行，逐步推 进，政府支持”的原则，因地制宜灵活选择医疗保障的模式。 在不发达和贫困的农村地区，人均收入和对医疗服务的支付能力仍然很低， 因此维护“低水平、广覆盖”的合作医疗是保障初级医疗需求的合理机制，继 续推广和完善合作医疗保障制度，抓好卫生扶贫和贫困人群的医疗救助，解决 贫困地区卫生设施条件差和缺医少药的问题。 对于中等发达的农村地区，应推行大病医疗保险制度。大病医疗保险的优 点在于：风险概率小、保费较低；被保险事件是花费较高的大病，易于核保和 理赔；大病保险含有自负额，可减少道德风险。大病医疗保险制度的推行可采 取国家、集体、个人三方出资共同筹集的办法，民办公助，互助共济，以保证 稳定的基金来源和资金到位，确保大病医疗保险的正常运转。 在经济发达的农村地区，如东部沿海农村，可朝向高保额、高保障的方向 发展。由于当地生产力水平高，农民生活富裕，可以全面推进农村社会保障体 8 系的建设，将农村合作医疗保障体系纳入城乡一体化发展规划，综合统筹，平 稳过渡乃至结合。在满足不了富裕农民较高的医疗保障要求时，农民也可自愿 寻求商业保险的保障，以满足不同层次的医疗保障需求。 4建立健全新型农村合作医疗的医药用品采购机制 为了充分发挥农村合作医疗基金的效用，真正使农民群众受益，农村合作 医疗的医药用品采购应纳入政府采购范围。实行由政府牵头、部门配合、农民 代表共同参与管理的崭新格局。完善药品购销制度，药品监管、物价部门要真 正发挥其职能作用，根除虚高药价的不良风气。保证药品质量，规范医疗服务 及药品价格，真正让农民群众享受到实惠。 5健全规范农村合作医疗服务网络，加强保险基金的科学管理 县、乡、村三级设立专门机构，县级成立合作医疗领导小组。领导小组下 设办公室，具体负责领导小组的日常工作，进行医疗保障业务管理和合作医疗 基金监督。乡镇成立医疗保险管理办公室，专门负责乡镇医保的工作，各村也 要设立联络员专门负责。构筑“村村都设联络员，乡镇都有专管员”的县、乡、 村三级全面覆盖、有效管理的农村合作医疗网络。 保险基金到位后必须建立并履行严格的管理制度。成立专门机构，专人负 责，如大病医疗保险办公室；设立专储帐户，专账管理，专款专用；逐级审查， 向投保人公开收支情况，严密监管乡镇财政，接受农民监督。 长期实行公开、 公正、透明的管理，真正为民着想、造福于民。 6构建新型农村医疗保障体系的政策法律支持 影响农民群众就医的主要因素是需方的支付能力，它影响农民寻求医疗服 务的积极性和主动性，同时也影响供方的存在状态和方式。 政府必须向贫困 的农村地区投入更多的卫生费用来提高那些经济困难而又最需要医疗服务及保 障的弱势人群的支付能力。 应该在医疗保障水平与政府财政支付能力、农村集体和农民支付能力相适 张绍白、欧阳峰：浅析政府推动与商业管理相结合的农村合作医疗经营模式 ，中国网，2004 年 1 月 13 日。 向福明、向家宽：对实施新型农村合作医疗保险制度的思考 ，中国农村研究网,2005 年 3 月 28 日。 陈信勇、王运福：建立农村医疗保障体系的路径选择 ，