山医大口腔开展医疗质量万里行和三好一满意活动实施方案[1]

山西医科大学口腔医院 2011 年 开展“医疗质量万里行”与 “三好一满意” 活动实施方案 各科室： 遵照山西省卫生厅晋卫医政201136 号文件精神，为进一步贯彻落实 “医疗质 量万里行”“三好一满意”活动，特制订山西医科大学口腔医院活动实施方案如下， 请认真组织实施。 一、指导思想 遵照上级卫生行政部门的安排与部署，我院“医疗质量万里行”活动将紧密结合 “三好一满意”，坚持以人民群众满意为目标，按照深化医药卫生体制改革有关要求， 提高医疗服务质量，优化服务环境，规范服务行为，构建和谐医患关系，努力为人民 群众提供安全、高效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动主题 活动主题：全院职工共同努力，深入开展“医疗质量万里行”活动，“持续改进医疗 质量，保障医疗安全”，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。 三、活动内容与重点要求 （一）我院开展“医疗质量万里行”与“服务好、质量好、医德好、群众满意”的 “三好一满意”活动，要坚持制度建设和加强宣传教育为导向，与创先争优与创建 “平安医院”相结合，基本目标是努力提高医疗质量，改善医疗服务，优化医疗环境， 和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。 - 2 - （二）加强对医务人员医疗质量教育和三基培训，提高医务人员防范医疗风险，保证 医疗安全责任意识，提高质量管理水平。 （三）进一步加强医疗质量管理，强化质量意识，优化服务流程，加强医患沟通，不 断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。 （四）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检 查、合理诊疗；开展临床路径、单病种质控，规范医疗机构相关科室建设。 1. 严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、等十五项核心制度，保障医疗 质量和医疗安全。 2. 大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量 科学管理，减轻群众看病就医负担。 3. 认真学习和执行病历书写基本规范，开展病历质量点评活动，规范临床医师的 病历书写行为，加强病历质量内涵建设，开展病历书写质量竞赛，全面提高病历书写 质量。 4.探索实行单病种医疗费用公示公开，推动医院优化服务流程和管理科学决策。 5.探索我院特有的门诊预约、无假日医院、院感控制、济困制度 （五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。 1. 进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理 服务规范与标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。 - 3 - 2.根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试 行）的要求，细化分级护理的服务项目并纳入院务公开，向患者和社会公布并遵照 执行。医院要调动各方面力量，为有效执行提供保障措施。 （六）贯彻执行药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办 法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处 方集等法律法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。 1. 建立医院药事管理委员会，完善相关制度并认真实施。 2. 贯彻执行中国国家处方集，制定医院处方集，并认真组织培训、实施并开展评 估工作，促进临床合理用药。 3. 执行处方点评制度，对医师的处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予 以干预。 4. 按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明 确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 5. 以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管 理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临 床应用和细菌耐药预警机制。 6. 健全毒、麻、精等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 （七）加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。 1. 继续推进与落实“病人安全目标”，确保医疗安全。 2. 认真执行手术安全核查制度，做好手术安全核查工作。 - 4 - （八）认真贯彻执行医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点科室、重点部 门、重点环节的医院感染控制工作。 1. 完善医院感染管理组织，院感管理部门职责明确，配备兼职人员，制定相关规章制 度。积极开展院感监测，做到出现问题及时发现、及时处理，降低院感对患者造成的 危害。 2. 贯彻执行医院手术部（室）管理规范（试行）等规范文件，加强种植手术室、 牙周手术室、消毒供应室及各科室的医院感染防控。保证医疗器械的清洗、消毒、灭 菌等重点环节的医院感染防控符合规范。 （九）贯彻执行放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，建立完善放射诊疗组 织、规章制度与操作规程并组织落实，做好放射诊疗设备定期检测工作；做好放射人 员个人剂量监测与职业健康监护，配备并合理使用放射防护用品和自主检测设备，进 一步做好放射诊疗防护工作。 四、活动步骤 （一）学习文件，提高认识（2011 年 7-8 月） 结合 2009、2010 年“医疗质量万里行”活动开展情况，医院进一步明确工作重点，落 实各项重点活动内容，对 2011 年“医疗质量万里行”活动进行部署，组织实施，进行 督导检查和总结。 （二）认真执行，切实改进（2011 年 9 月10 月） 1.统一安排 医院统一部署安排，全面开展 2011 年“医疗质量万里行”活动。各科室 继续加强管理，完善医疗质量管理体系，并且认真贯彻执行。 - 5 - 2.严格自查 各科室在 2011 年 8 月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组 织整改，对严重违反医疗质量管理规定，或造成医疗质量、医疗安全事件的人员要严 肃处理。 3.限期整改 各科室对在自查中发现的医疗和护理工作中的缺陷与问题，由科主任与 护士长制定出针对相关责任人员的整改措施，落实专人指导，整顿改进的时间要控制 在一周以内，特殊情况不超过两周。通过整改，达到全面提高医疗质量，改善服务态 度，保证医疗安全的目标。 4.考核评价标准 （1）服务好 必须做到：门诊、急诊流程更加简化，挂号、划价、收费、取药等服务 窗口不得排队，等候时间不得超过 5 分钟，力争达到“先诊疗，后结算”的服务模式。 医院的办公室、医务科、护理部对患者的投诉处理工作实行首诉负责制，要做到对患 者的投诉按时处理反馈率达到 90%。 （2）质量好 必须做到：严格实行首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、等十 五项核心制度。开展*种疾病的临床路径管理，临床路径管理病种平均住院日较前缩短 或持平，治愈及好转率较前增高或持平。 （3）医德好 认真贯彻执行执业医师法和医疗机构从业人员行为规范，对医 务人员实行医德考评制度，医务人员在执业活动中不得发生违法违纪行为，不得发生 重大医疗差错事故。 （4）群众满意 各科室的诊疗业务工作主动接受社会监督，患者、医师与护士对检验 科服务满意度不低于 90%；患者、医师与护士对医学影像科室服务满意度不低于 90%； 患者、医师与护士对药剂科服务满意度不低于 90%；患者医务人员对后勤服务满意度不 低于 90%；已完成治疗的患者对医疗服务的满意度不低于 90%。 - 6 - （三）总结提高，持续发展（2011 年 11 月-12 月） 2011 年 10 月底前，各科室要将 2011 年“医疗质量万里行”活动总结报院办公室，医 院将组织人员对各科室的工作进行检查评价，奖优罚劣，认真总结经验，促进不断改 进提高，健全医疗质量与医疗安全管理的长效机制。 五、工作要求 （一） 强化质量意识，全面提高质量 我院首次开展“医疗质量万里行”活动，主题 是坚持以人为本，贯彻科学发展观，提高医疗质量的重要举措，也是我院开展“三好 一满意”活动的重要组成部分。因此，我院将认真贯彻实施“医疗质量万里行”的活 动目标，不断强化全体医务人员的质量安全意识，促进医疗质量的全面提高。 （二）认真改进工作，促进持续发展 医院严格执行医疗卫生法律、法规和规章的规 定，完善医疗质量管理相关制度、指标体系和医疗