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附件 平顶山市新型农村合作医疗 城市定点医疗机构申请书 申请单位 平顶山市第五人民医院 申请时间 二一二年十二月一日 填 写 说 明 一、 “新型农村合作医疗管理机构” 一栏是指医 疗机构内部设 立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。 三、 “申请内容”一栏由医 疗机构填写申请定点医 疗机构资格 的意向。 四、申请省级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材 料 （一）申请报告。 （二）医疗机构执业许可证副本及复印件。 （三）2010 年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗 机构还应包括 2009 年度工作总结。 （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括 门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用 等）。 （五）遵守新农合管理规定的承诺书。 （六）参合农民就诊管理措施 （七）单价收费在 200 元以上的大型医疗仪器设备清单。 单位名称 平顶山市第五人民医院 机构代码 79320891-9 法人代表 张亚伟 所有制形式 全民 机构类别 综合医院 单位地址 平顶山市姚电大道西段 1 号 新型农村合作医疗管理机构 医保办 主管领导 刘奉芊 联系电话联系人 赵晓英 联系电话执业许可证号 PDY14002-041041111A1001 总人数 副高以上职称 中级职称 初级职称 医 生 72 12 21 39 护 士 90 1 5 84 医技人员 30 2 7 21 其他人员 21 / / / 卫 生 技 术 人 员 构 成 合 计 213 15 33 144 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 预防保健科 / 内科 50 外科 40 妇产科 40 儿科 20 耳鼻咽喉科 / 口腔科 / 传染科 / 急诊医学科 / 麻醉科 / 医学检验科 / 病理科 / 医学影像科 / 中医科 / 科 室 设 置 及 病 床 数 申 请 内 容 申请成为平顶山市新型农村合作医疗城市定点医疗机构，为参合 人员提供医疗服务，请批准。 法人代表签字 （申请单位印章） 2
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