德阳市城镇职工基本医疗保险政策问答

德阳市城镇职工基本医疗保险政策问答 一、哪些单位和人员应该参加城镇职工基本医疗保险？ 答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、 股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社 会团体、民办非企业单位及其职工都应参加；城镇个体经济组织业 主及其从业人员、自由职业人员、灵活就业人员应在参加基本养老 保险的基础上参加基本医疗保险。 二、参保人员的门诊费用是怎样确定的？ 答：主要来源于两部分：一是个人缴费全部划给本人；二是从 参保单位缴纳的医疗保险费中划出一部分，用于建立参保人员门诊 个人账户。门诊账户金额计费基数2计费基数系数本人年 龄。 在职职工以缴费工资为计费基数，退休人员以养老金为计费基 数（最低为 1200 元/月）。在职职工计费基数低于全省上年职工平 均工资 60的，以 60为计费基数。 系数为 50 岁及以上人员 0.03%，49 岁以下人员 0.02%。 三、住院费用的报销比例是如何确定的？ 答：报销比例基本比例本人年龄0.25。基本比例为：市 内医院在职人员 75，退休人员 78；转外地医院在职人员 70，退休人员 73。 四、灵活就业人员参加基本医疗保险有哪些规定？ 答：一是必须在参加了基本养老保险的前提下参加基本医疗保 险；二是按照单位与个人的合并比例缴纳基本医疗保险费；三是初 次参保人员须在参保缴费满 12 个月后才能报销住院费用；四是达到 法定退休年龄时，参加基本医疗保险的缴费年限应达到规定的最低 缴费年限，不够的须一次性补足相差年限医疗保险费。 五、灵活就业人员医疗保险参保年限如何规定？ 答：2004 年 12 月 31 日前，机关事业单位机构改革辞职人员和 原国有、集体企业破产（改制）解除劳动关系人员，男年满 45 周岁、 女年满 35 周岁，医疗保险连续缴费应满 10 年（含）以上；男年满 40 周岁、女年满 30 周岁人员连续缴费年限应满 15 年（含）以上； 男未满 40 周岁、女未满 30 周岁人员连续缴费年限应满 20 年（含） 以上。 六、住院费用起付标准及封顶金额是多少？ 答：一级医院 400 元（实行基本药物制度的 200 元）、二级医 院 600 元、三级医院 900 元、转外地医院 1400 元；退休人员的起付 标准在上述标准基础上再降低 100 元；参保人员一年内多次住院的， 从第二次住院起依次下降 100 元。起付标准最低不低于 200 元（实 行基本药物制度的不低于 100 元）。2013 年，统筹基金支付的最高 限额为 22 万元/年。 七、乙类药品和部分支付费用诊疗项目个人负担比例是多少？ 答：（一）乙类药品个人负担比例为 15； （二）部分支付费用诊疗项目个人负担比例为 15； （三）血液透析和腹膜透析患者，使用乙类药品或部分支付费 用诊疗项目的个人负担比例为 10； （四）理疗项目（针灸除外）个人负担比例为 30。 八、特殊疾病门诊医疗补助范围和标准是多少？ 答：（一）甲类特殊疾病：恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能 衰竭；器官移植术后抗排异；白血病；骨髓增生异常综合征及骨髓 增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨 髓纤维化症）；恶性组织细胞病；血友病凝血因子替代治疗；重型 再生障碍性贫血输血或环孢素治疗。甲类特殊疾病按城镇职工基本 医疗保险住院费用报销。全年个人负担一次二级医院起付金标准。 （二）乙类特殊疾病：精神疾病（包括精神分裂症、抑郁症）； 慢性活动性乙肝抗病毒治疗；阿尔茨海默病（老年痴呆）；帕金森 氏病；糖尿病胰岛素依赖；慢性再生障碍性贫血；结缔组织病和风 湿病（包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、 强制性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等）；银屑病；特发性血小板 减少性紫癜；肾病综合症。报销比例为 70，最高报销标准为 200 元/ 月（精神分裂症、抑郁症和慢性活动性乙肝抗病毒治疗为 400 元/ 月）。 （三）丙类特殊疾病：癫痫；克隆病；溃疡性结肠炎；重症肌 无力；心脏病（包括风心病、扩心病、肺心病、冠心病、甲心病）； 高血压病 2 级；糖尿病；脑血管意外后遗症；肝硬化失代偿；结核 病。报销比例为 70，最高报销 60 元/月。 （四）丁类特殊疾病：血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术使 用氯吡格雷治疗；丙肝抗病毒治疗。报销比例为 70，限额为血管 支架植入术后、心脏瓣膜置换术使用氯吡格雷治疗：12000 元；丙 肝抗病毒治疗：30000 元。 甲类特殊疾病按规定实行定点医疗、定点购药，乙、丙类特殊 疾病可在门诊特殊疾病定点药店和医疗机构前端结算。 九、工资收入变化后门诊个人账户如何划入？ 答：参保人员的工资收入或养老金发生变动时，所在单位应及 时申报；从单位申报增减变动的次月起，调整缴费基数和个人账户 计算基数；单位申报增减变动之前发生的补发工资或补发养老金不 作为医疗保险基金征费基数，也不补记门诊个人账户。 十、单位参保人员如何实行医疗保险最低缴费年限制度？ 答：（一）2007 年 7 月 1 日前参加医疗保险的单位参保人员， 最低缴费年限为 10 年；2007 年 7 月 1 日后参保的，最低缴费年限 为 15 年。 （二）单位参保在 2007 年 7 月 1 日前已经办理退休的人员，不 再补缴医疗保险费；以后办理退休的人员，按规定一次性补缴相差 年限医疗保险费。单位参保人员补缴医疗保险费由用人单位缴纳， 个人参保和灵活就业人员由本人缴纳。补缴相差年限医疗保险费不 补记门诊个人账户。 （三）单位为参保人员补缴相差年限的医疗保险费，按以下办 法计算：补费人员退休时医疗保险月缴费工资缴费费率 9相差 缴费月数。 （四）参保单位改制、破产、撤销、合并或重组时，所在单位 应以本市上年度退休人员平均医疗费为标准，为退休人员一次性清 算缴纳 10 年的医疗保险费。参保单位的退休人员本人已经达到参保 缴费最低年限，或已经一次性补缴相差年限医疗保险费的，纳入退 休人员医疗保险社会化管理后，不再清算医疗保险费。 十一、在外地参加医疗保险算不算参保年限？ 答：（一）在我市境外参加当地基本医疗保险的，办理医保关 系转移接保，参加医疗保险后，无免责期，原参保年限保留，但办 理退休时在我市的实际缴费年限应达到我市单位参保或个体参保同 类人员最低缴费年限。 （二）在我市各县（市、区）和市本级参加基本医疗保险的人 员，在本市内调动的，其参保缴费年限连续计算。 （三）军人退出现役参加我市基本医疗保险的，其在军队参加 军人医疗保险时间连续计算为参加我市基本医疗保险参保年限。 十二、单位参保补缴医疗费过渡办法有哪些规定？ 答：凡是医疗保险机构支付单位参保人员上年度医疗费（包括 门诊个人账户、特殊疾病门诊医疗补助和住院医疗