急诊x线的影像学判读

急诊 X 线的影像学判读 北京积水潭医院急诊科 赵斌 一、影像学总论 （一）影像学的历史和现代影像学 100 多年前，德国物理学家伦琴一个偶然的机会发现了一种射线，当时把它命名为 X 线，正是由于 X 线的发现，使医学界发生了革命性的变化。推动了医学影像学的发展。因 为 X 线的发现，伦琴在 1901 年被授予诺贝尔物理学奖。（ppt3）图片显示的是世界上第一 张用 X 线拍摄的片子和中国拍 X 线片的第一人-李鸿章。 经过一百多年的发展，现在的医学影像学技术已经不仅仅是 X 线摄影技术，还包括超 声、CT、MRI、血管造影、ECT 和 PET 等多种影像学技术，这些影像学技术统称现代影像学 技术。 （二）影像诊断的概念及其特点 影像诊断就是通过应用各种医学影像检查技术，包括 X 线、超声、CT、MRI 等，对获 得的影像学图像进行综合分析，进而做出诊断。这些检查技术是互相补充、互相印证的， 而不是用一种代替另一种或各自孤立诊断。 影像诊断的特点，由于 影像诊断的主要依据或信息来源是图像，其诊断的确立是通 过对图像的观察、分析、归纳与综合而推断出来的，并不能直接看到病变， 而是间接反应 病变的情况。 （三）急诊与影像诊断 急诊科的病人一般来说病情都比较急、比较重，疾病谱也比较广，涉及到呼吸系统、 心血管系统、脑血管系统、骨骼系统等。医学影像的发展，对于急诊诊断和治疗，都起到 了非常重要的作用。但有时候 针对不同的疾病，急诊医生不知选择何种医学影像检查最适 宜，或者是 在给病人做影像诊断的时候，脱离临床具体情况，给临床医生的确切诊断带来 了一定的困难。这就要求急诊医生首先要具备对影像的特点及其解剖、病理基础的认识和 分析的能力；在读片时，要全面观察，综合分析，结合临床，给患者的影像学读片做出合 理的诊断；加强对基本病变影像征象的认识和鉴别，同时也要对异常影像表现的病理基础 进行分析，养成辩证思维习惯。 二、X 线的影像学诊断 （一）X 线诊断原则。 1. 根据正常解剖、生理的基础知识，认识人体器官和组织的 X 线影像表现； 2. 根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影； 3. 结合手头已有的临床资料，包括病史、症状、体征以及其他临床资料进行分析推 理，作出结论。 因此，一位好的放射学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，必须对 X 线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有清晰的理解。 （二）X 线片的质量要求 1. 位置正确； 2. 黑白对比鲜明； 3. 细微结构清晰可见； 4. 照片清洁不带污迹及其伪影； 5. 标记（左、右及片号等）鲜明无误。 （三）X 线片的读片诊断 在读 X 线片发现问题的时候，我们应该注意对 病变的位置和分布、 病变的数目、病 变的形状、病变的边缘、病变的密度、以及以邻近器官和组织发生改变等情况进行分析。 同时还要结合临床的情况如病人的性别、年龄、体型、职业史和接触史、生活史、病史、 治疗史以及体征等来分析 X 线片的情况。一般来讲，读片诊断结果可以分为三类即肯定性 诊断、否定性诊断和可能性诊断。 X 线片不仅仅是一个诊断问题，还必须对所知的关于病人的情况作出评估。急诊医生 如果想阅好 X 线片，进而为临床疾病诊断提供帮助，就必须要具备结合临床资料作出鉴别 诊断及与病人的经治医师共商适当的解决方案的知识。 三、胸部 X 线检查方法及胸部正常的 X 线表现 （一）胸部 X 线检查 目前来看，X 线的影像学检查主要包括透视、X 线摄影、体层摄影、造影检查和血管 造影检查。 胸部有良好的自然对比，大多数呼吸系统疾病是局部组织密度改变（增高或减 低）， X 线检查能直接显示病变的部位、范围、性质，因此，胸部 X 线检查方法简单有 效，应用最广。 1. 透视检查。（ppt24）图片所示，相对来讲比较简洁方便，而且费用低，而且可以 动态的来观察病人的肺部、心脏和横膈的情况，其不足之处就是不能记录影像结果； 2.X 线胸片拍片检查。（ppt25）图片所示，应用最普遍，与透视相比，拍片检查图像 清楚，而且便于保存对比； 3.体层摄影。（ppt26）图片所示，可以观察气管、支气管有无狭窄梗阻，有无肿块。 但是随着现在 CT 的使用，X 线体层摄影在临床应用的机会越来越少。 4.支气管造影。（ppt27）图片所示，对一些原因不明的反复咯血，怀疑支气管病变， 特别是支气管扩张时，可以给病人进行支气管造影。 近期大咯血、身体衰弱、心肺功能不 全者禁用。 5.血管造影。（ppt28）图片所示，对于肺动脉瘤、肺动静脉漏、肺动脉发育不良和 一些原因不明的咳血，可以给患者进行血管造影。血管造影也可以作为一种治疗技术用作 咯血及肿瘤的血管栓塞、肺栓塞的溶栓。 （二）胸部 X 线的正常表现 胸部正常的 X 线，（ppt29-40）图片所示，正位观可见双侧胸廓对称、两侧肺野清晰、 肺纹理走行规则，锁骨和肩胛骨清晰可见；纵隔位于两肺的中间，前为胸骨，后为脊柱， 上至胸廓上口，下止于膈；横隔处于前六后十位置，呈穹隆状，表面光滑，内侧与心脏形 成心膈角，外侧及前后与胸壁形成肋膈角，平静时横隔有 1-3CM 的移动度，深呼吸时达 3- 6CM；还可以清楚的看到胸膜、气管、支气管等。正常情况下淋巴管不可见。 四、胸部病变的基本 X 线表现 （一）急性支气管炎。女性， 16 岁，经常感冒、咳嗽，最近高热；体检一般情况可， 右下肺可闻及湿性啰音，心率 102/min ，律齐，未闻及病理性杂音；实验室检查无特殊异 常。 X 线表现如（ ppt43 ）图片所示，两肺纹理增多增粗，以右侧明显，右肺下野纹理 模糊。两膈光滑，肋膈角锐利；心影形态大小正常范围。 （二）慢性支气管炎。 男性， 57 岁，咳喘 30 年，反复浮肿，气急 2 年余；体检 两肺呼吸音低，叩诊呈过清音，右肺闻及湿性啰音，心尖搏动在剑突下；呼吸 22 次 /min ，心率 100/min ，律齐。 X 线表现如（ ppt45 ）图片所示，肋骨平举，胸廓成桶状。肺 门影明显增宽，肺纹理增多紊乱，肺野透光度增强，两上肺第一前肋见少许条片及索条状 致密影 ，两膈低平；心影呈滴状，肺动脉基线延长，左心缘圆隆。 2 年后胸片，与前片 比较，两肺纹理增粗、紊乱，并交织呈网格状；心影轻度右移 。 （三）支气管扩张。 女性， 35 岁，间歇性咯血 4-5 年；一般情况尚好，心肺未见 明显异常；实验室检查无特殊改变。 X 线表现如（ ppt47 ）图片所示，右肺第一、二肋 间纹理增多、增粗、紊乱，并隐约可见多个小囊状透光区，壁略后，且不规则。右下肺及 左第四前肋间内带见密度浅淡模糊阴影。左肋膈角变钝，心影形态大小无明显改变。右肺 上叶各段支气管呈囊状改变，余支气管充盈良好，无扩张征象。 （四）大叶性肺炎。女性， 53 岁，寒战、咳铁锈色痰 1 日入院；体检呼吸加快， 21 次 /min ，右上肺可闻及管状呼吸音；实验室检查白细胞计数 20 10 9 /L ，中性 粒细胞比例增高。 X 线表现如（ ppt49 ）图片所示，正位胸片：右上叶大片密度增高影， 下缘清楚平直，上缘模糊。右侧位胸片示：水平裂及斜裂后部上方见扇形密度增高模糊影 。 （五）支气管肺炎。女性， 42 岁，发热、咳嗽 1 周伴咯少许黏痰；体检两下肺可 闻及湿啰音。 X 线表现如（ ppt51 ）图片所示，两下肺纹理增粗、模糊，左下肺伴小片 状模糊阴影。 （六）急性肺脓肿。女性， 29 岁，咳嗽、咳痰伴间断发热半个月；拟诊为 “ 左上 肺脓疡 ” 收住院。体检，体温 37.5 度，呼吸 28 次 /min ，急性病容；肺部听诊，左 上肺呼吸音低，可闻及细湿啰音；右肺呼吸音稍粗。心脏听诊无异常。实验室检查白细胞 计数 8.1 10 9 /L 、中性粒细胞 70% 。 X 线表现如（ ppt53 ）图片所示，左中肺野， 侧位相当于上叶前段处可见大片密度增高影，边缘模糊不清，其内可见一圆形空洞，空洞 内壁尚光滑，并见一较宽液平。 （七）肺霉菌感染。男性， 31 岁，咳嗽、咳脓痰，痰中带血丝，广谱抗生素使用 1 个月，疗效不显；体检，体温 38.8 度，一般情况较差，右上肺可闻及湿啰音；心脏听诊 无异常。实验室检查痰病理为无干酪坏死，其中找到硫磺颗粒。 X 线表现如（ ppt55 ） 图片所示，右中上肺野见大片模糊阴影，密度不完全均匀，隐约可见小透亮区，边缘境界 不清，余肺尚清晰。两膈光滑，心影大小无特殊改变。 （八）气胸。男性， 25 岁，右胸痛、胸闷 6 小时入院。体检右肺叩诊鼓音，右肺 呼吸音低。 X 线表现如（ ppt57 ）图片所示， 右肺受压向肺门部萎缩，呈软组织样块影， 右侧胸腔透亮度增高。右肺尖部透亮，见压缩肺组织边缘。 （九）液气胸。男性， 22 岁，右胸痛、呼吸困难 2 日；体检右肺呼吸音减弱，心 率 90 次 /min ，律齐。 X 线表现如（ ppt59 ）图片所示，右肺受压向肺门部萎缩，右 胸腔透亮度增高，右膈处见液平面。 （十）胸腔积液。女性， 34 岁，持续性左下胸隐痛 3 个月，伴头昏，乏力，时有 盗汗。腹痛伴间断黑便 4 天。体检左侧肺呼吸音减弱，叩诊在左下肺呈浊音，超声波提示 左胸腔积液。 X 线表现如（ ppt61 ）图片所示，左下胸密度增高，呈外高内低弧形凹面， 左侧肋膈角消失，左膈影显示不清，提示左胸腔积液。 （十一）输血后相关性急性肺损伤。男性， 19 岁，腹痛伴间断黑便 4 天。体检， 血压 85/40mmHg ，脉搏 120 次 / 分，神志略淡漠，面色苍白，双肺呼吸音粗，未及干湿 性啰音，心界扣诊不大，未闻及病理性杂音，腹稍紧张，全腹轻压痛，反跳痛可疑阳性。 化验检查，血常规 Hb ： 23g/L ，肝酶、肌酶、尿素、肌酐、 PT 、 APTT 均明显升高。 给予大量输血治疗， 2 天后出现呼吸困难，血气分析： PaO 2 57mmHg 。 X 线表现如（ ppt63 ）右侧图片所示，双肺野弥漫棉絮样渗出影，右侧为著，心影不大。 （十二）心包积液。女性， 38 岁，出汗、乏力、心前区疼痛及呼吸困难 3 个月余。 体检，心浊音界向两侧扩大，颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿，未扪得心尖搏动；听 诊心音遥远。 X 线表现如（ ppt65 ）图片所示，心脏两缘正常弧度消失，主动脉结小， 心脏明显向两侧增大，心影呈烧瓶状，两侧心膈角呈锐角，心胸比率 0.83 ；透视下心影 搏动消失。 五、胃肠病变的基本 X 线表现 （一）胃穿孔。 男性， 32 岁，晚餐后持续性剧烈腹痛约 2 小时，伴恶心、呕吐和 发热。自述 3 年前胃镜检查诊断胃溃疡。体检，全腹压痛、反跳痛与肌紧张，肠鸣音弱。 体温 38.8 度。实验室检查白细胞计数 12 10 9 /L ，中性粒细胞 90% 。 X 线表现如 （ppt68）图片所示，双侧横膈及右侧腹壁下方分别见半月形、宽带状透亮区。 （二）肠梗阻。 男性， 46 岁，阵发腹痛 2 日并逐渐加重，伴恶心、欲吐、肛门停 止排便排气 1 日。体检，腹部膨隆，脐周压痛，听诊肠鸣音亢进，可闻气过水声。 X 线 表现如 （ppt70） 图片所示，肠腔多量气体郁积，全腹显示多发宽窄不等、阶梯状排列的 气液平面。大跨度充气扩张的弹簧状黏膜皱襞肠曲及无黏膜皱襞肠曲充满腹腔，未见明确 结肠充气扩张。 （三）乙状结肠扭转。男性， 64 岁，腹泻 3 日，突发腹部剧烈持续性疼痛阵发加 剧半日，肛门停止排气、排便；体检，腹部膨隆，叩诊鼓音，压痛及反跳痛以脐周左下腹 明显。 X 线表现如（ ppt72 ）图片所示，乙状结肠肠曲显著扩张约 10cm ，弯曲呈马蹄 形，圆顶上抵中上腹，结肠袋消失。直肠乙状结肠交界处阻塞，上端变窄呈鸟嘴状，鸟嘴 尖端指向右侧，其远端可见几乎平行的皱襞结构影，扭转肠袢内可见造影剂部分充盈。 六、骨折病变的基本 X 线表现 （一）肩关节脱位。男性， 31 岁，滑倒后手外展着地，肩关节活动障碍、疼痛。体 检肩部呈方形，有空虚感，上肢不能上抬。 X 线表现如（ ppt75 ）图片所示，肱骨头向 下移至肩胛盂下。肱骨大结节处散在小骨片。 （二）桡骨远端伸直型骨折。男性， 42 岁。跌倒时手掌着地，腕关节畸形，肿胀， 功能障碍。