手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方

手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方 考核 科室 考 核 内 容 分值 扣分 标准 手 术 室 1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外 出时，更换外出衣、外出鞋。 2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区 洗手池内洗涤器械、污物。 3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒 液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘， 有记录。 4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染 控制相关知识。 5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样 及时送检，结果合格。 6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接， 记录保存三年。 7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。 8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132 指示卡按 要求放置。用棉布包装物品的有效期 7天。打开包布的物品和贮槽、 敷料缸等有效期时间 24小时。 9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按 照卫生部 2004内镜清洗消毒规范执行。 10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。 共 10分， 每一大项 1分，大 项中的每 小 0.1- 0.2分 检查 不合 格项 目按 分值 扣除 供 应 室 1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区 标志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。 2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外 出时，更换外出衣、外出鞋。 3、无菌间每日紫外线消毒 2次，定时擦拭，照射强度70uw/cm 2， 无尘、无潮，各项记录齐全。 4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸 泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。 共 10分， 每一大项 1分，大 项中的每 小 0.1- 0.2分 检查 不合 格项 目按 分值 扣除 各种院感台帐及相关登记记录全面。 5、空气、物体表面、医务人员手、各项监测在正常范围内。 6、.物品下收下送，下收下送车辆封闭良好，按规定路线行使。车辆 用后立即进行清洁、消毒，干燥备用。 7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。 8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行 分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、 灭菌。 9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。 无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。 10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。 透析室、产房、内镜室医院感染管理控制标准和评分方法 科室 考 核 内 容 分值 扣分标 准 透 析 室 1、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。 2、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专 机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源， 采取控制措施。应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病 原学等化验检查。 3、建立血透器复用手册，包括有关规定、复用程序和复用设 备说明等。复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血透器 型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签 名或编号、血透器功能和安全性测试结果。复用血液透析器标 识清楚；复用只能用于同一病人；标签不能覆盖产品型号、批 号、血液及透析液流向等相关信息。标签内容：姓名、病历号、 使用次数、复用日期及时间。 4、复用间环境应保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好， 共 5分，每 大项 1分， 每大项中的 小项 0.1-0.2 分 检查不 合格项 目按分 值扣除 排水能力充足。 5、个人防护:防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套和防护衣 必要时应带口罩和面罩。 产 房 1、 产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域 之间标志明确，设有隔离产房、待产床。 2、 对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌 要求处理，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋，密 闭运送。 3、 婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。 4、 粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。 5、 产房空气、物表、医务人员手消毒符合消毒卫生标准 。 共 5分，每 大项 1分， 每大项中的 小项 0.1-0.2 检查不 合格项 目按分 值扣除 内 镜 室 1、 室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布 固定使用，每日紫外线消毒有记录。 2、 进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病 人更换手套；戴口罩。 3、 各种院感台帐及相关登记记录全面。空气、物表、手、 消毒液、内镜等每月采样送检。 4、 胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。 内镜洗消记录齐全。 5、 凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷 等必须达到灭菌。内镜附件一用一灭菌。灭菌后的物品按无菌 物品保存。 6、 注水瓶及连接管用 500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无 菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌水，每日更换。 7、 每日诊疗结束，用 75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、 干燥，储存于储镜柜。 8、 戊二醛消毒液每日监测，记录齐全。 共 5分 1.2.3.4.7.8 项每项 0.5 分,5.6 项每 项 1分,每大 项中的小项 0.1-0.2分 检查不 合格项 目按分 值扣除 临床科室医院感染管理控制标准和评分方法 10分 考 核 内 容 分值 扣分标 准 医疗组感染 管理 1、 科室成立感染管理小组，由科主任任组长，组员由护士长，兼职监控医师和护士组成。 2、 临床医生按照医院感染诊断标准及时诊断院内感染病例，责任医生在 24小时内报表，项目填写齐全。 3、 科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的指导和检查，抗生素使用率内科系统力争控制在 60%以下，外科系统力争控制在 40%以下，全院平均力争控制在 50%以下。 4、 医务人员严格掌握传染病防治法、突发公共卫生事件相关信息报告管理规范所要求的报告内容，并及时报告。报 告登记本、病历、卡片三者登记相符。 每大项 05分, 大项目中 的小项 0.1-0.2 检查不 合格按 分值扣 除 治疗室换药 室病房感染 管理 医疗废物管 理 1、 治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒后物品筐清洁无灰尘。 2、 每日用紫外线进行消毒 2次，有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。每 2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦 拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等记录。 3、 抹布用后 500mg/L含氯消毒液浸泡 30分钟，洗净晾干。使用时用 500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。 4、 地面每日湿式清扫 2次，遇污染时先用 1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面 30分钟后再用拖布拖净，然后用 500mg/L含氯 消毒液浸泡 30分钟，洗净悬挂晾干备用。 5、 进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。 6、 无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计、止血带一人一用一消毒，注射器一人一针一管，氧气湿化瓶定期消毒，干燥放置。 7、 常用的无菌敷料罐应每天更换灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过 24小时。 8、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过 2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用。 9、 无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品 需放入柜内或带盖容器中。 10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。 11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。 12、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于 500mg/L含氯消毒液中 30分钟，清洗晾干。 13、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。 14、每月对治疗室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测，报告项目齐全，规范。 15、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。 16、医疗废物分类放置，标志清楚，登记本记录规范，无漏项，认真填写交接记录。 每大项 0.5分, 大项中的 小项 0.1-0.2 分 检查不 合格按 分值扣 除 口腔科、检验科医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核 科室 考 核 内 容 分值 扣分 标准 口腔 科 1、 室内环境整洁，每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭 或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。 2、 医护人员进行口腔诊疗操作时戴帽子、口罩，必要时配护目镜， 每次操作前、后严格洗手或消毒；如戴手套操作时，每治疗一个病人， 换一副手套。 3、 口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手 机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷 料使用前必须达到灭菌。 4、 牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须 消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。 5、 口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模 匹配。 6、 检查化学消毒剂每日是否测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细 菌监测情况。 7、 消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。 8、 口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。每 次清洗后应对器械进行维护和保养。 9、 无菌物品在无菌柜保存，其它物品放在固定位置，有明显标识。 10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分 类收集，标识清楚。交接登记记录完整。 共 10分， 每一大 项为 1 分，每 大项中 的每小 项为 0.1-0.2 分 检查 不合 格按 分值 扣除 检验 科 1、 室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和 地面擦拭。 2、 冰箱内不准存放个人物品。 3、 静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一管 一片。 共 10分 1-4项每 项 1分， 5-7项每 项 2分 检查 不合 格的 项目 按分 值扣 除 4、 使用合格的一次性检验用品。 5、 检验报告单应消毒后发放。 6、 使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本 分类处理。 7、 严格区分生活垃圾和医疗废物，医疗废物按要求进行分类处理和 交接。 注:门诊、社区按临床科室标准考核 手术室感染管理的研究概况 手术室是外科诊治和抢救急危重病人的重要场所，是医院感染的高危科室。 外科手术的危险之一就是术后感染，它不仅威胁着患者的健康和生命，而且给 患者和社会带来了巨大的经济负担12 。因此，手术室医院感染控制与管 理及其重要。 1 建立感染管理规章制度，完善感染管理监督体系 1.1 建立健全手术室感染控制制度 完善手术室各项规章制度，包括消毒 隔离制度、无菌操作规范、参观制度、一次性医疗用品管理制度、清洁卫生制 度等，使手术室感染管理工作做到有章可循。根据质控中存在的问题不断采取 改进措施，使质量监控有规范，使手术室感染管理工作从传统管理逐步过渡到 规范化、科学化、制度化管理，有效地控制和降低了医院感染率。 1.2 建立全面有效的医院感染三级监控网络 三级监控网络即医院感染委 员会、感染控制科、科室感染管理小组，层层把关，严格落实制度。感染控制 科经常组织医务人员进行培训，并不定期进行微生物的监测及工作质量检查， 手术室护士长对本科室的工作质量进行督促检查，发现问题及时提出并整改， 有效预防和控制医院感染的发生。使控制医院感染工作有组织、有计划地进行。 2 加强培训，提高感染控制意识 组织全科人员学习医院管理知识，了解血液传播疾病途径、危害及预防措 施，强化无菌技术操作意识，定期学习有关感染管理文件及各项感染管理规章 制度，参观学习其他医院科学管理模式，全面普及医院感染知识，并加强对监 控人员的业务培训。 3 手术室感染控制管理 3.1 手术室感染控制人员管理 3.1.1 凡进入手术室人员必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、 鞋。帽子遮住头发，口罩遮住口鼻，头发、鼻孔、衣服、袜子不外漏，仪表整 洁统一；外出更换外出鞋，手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋放到指定地点。 3.1.2 不准留长指甲、染指甲、佩戴金银饰品、不浓妆艳抹。 3.1.3 严格控制进入手术区人员 除参加手术人员外，其他人一概不准入 内；患上呼吸道感染、面、颈、手部感染者不可进入手术室；实施感染手术人 员，术后不得到其他手术间参观走动，以免交叉感染。 3.2 手术中无菌技术，严格要求 3.2.1 外科洗手 正确的外科洗手是无菌操作的基础，是阻隔医务人员携 带病原微生物传播疾病的重点环节之一，若洗手不彻底，手上致病微生物可进 入手术部位，引起术后败血症。先用肥皂水洗去手部、前臂、肘部及上臂下 1/3的污垢。刷手：取无菌软刷蘸肥皂液，按顺序刷洗指尖、指蹼，换手刷指 尖、指蹼、手掌、手指侧面、手背、手指背侧面、指缝、指间关节，按以上顺 序刷洗另一只手、腕关节、前臂、肘关节、上臂下 1/3，换手刷腕关节、前臂、 肘关节、上臂下 1/3。如此刷洗两遍，刷洗完毕，用无菌擦手巾拭干。取适量 洛本清消毒液泡沫消毒双手及手臂两遍，并保持双手高于肘部，待其自然干燥 后方可穿无菌手术衣。 3.2.2 戴无菌手套 注意手不可接触手套的外面，已戴好手套的手不可接 触未戴手套的手；戴好手套后双手不可高于肩部、低于腰部，不可交叉于腋下， 避免碰触周围的人和物，如有污染，应立即更换。 3.2.3 无菌器械桌的铺置 检查无菌包的名称、灭菌日期有效的消毒指示 卡、包布是否干燥无破损等；无菌桌单中央铺 5层，布巾应下垂 30 cm，洗手 护士不可手握无菌桌边栏，巡回护士移动无菌台时不可手握下垂的台布；无菌 台上摆放的无菌器械、敷料等不可伸出台边外；湿纱布、纱垫不可放于无菌布 单上，如果水或血浸湿无菌布单视为污染，应立即加盖 2层以上的无菌单；辅 好的无菌桌暂未用，用无菌单覆盖，可保存 4 h；锐利器械、缝针针尖应朝上 放置，以免尖端扎到布单而造成污染；手术开始后，无菌台上的一切物品不得 再用于另一手术。 3.2.4 手术中的无菌操作 器械护士不可在医师背后传递器械，传递器械 时手臂不可过高；术中用过的手术器械及时擦净血迹，以减少细菌的繁殖；手 术人员交换位置时，就离开手术床并背靠背交换；给术者擦汗时要让其退后一 步并头转向一侧，用湿毛巾擦拭；已取出的无菌物品如未用，不能重放回无菌 容器中，必须重新灭菌后方可使用；术中已被污染的器械，禁止使用；如切开 胃肠用后的刀剪、接触污染区的器械等，应另置于弯盘内，不能再用于无菌区； 手套破损时应及时更换；手术野按要求辅无菌单，最后用切口保护膜，防止皮 肤暴露及术野浸湿；任何人发现或被指出违反无菌操作技术时，必须立即纠正。 3.3 手术室感染控制环境管理 3.3.1 手术室布局要合理 手术室的布局根据无菌技术要求，环境划分要根据功能流程及清洁与污染的分 区要求严格划分为三区，即非限制区、半限制区及限制区，其间要用门隔开并 有明显的分界标志。可能的条件下，第一、二道门，内走廊的中间和各个手术 间的门应改装自动门，地面、天花板，墙壁无裂隙、表面光滑，有良好的排水 系统，便于清洗和消毒，不受化学消毒剂的侵蚀，有独立的空调系统，以保持 室内恒温、恒湿、恒压和通风，手术室内设有无菌手术间、一般手术间、隔离 手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间设置一张手术台。 3.3.2 做好清洁消毒工作，落实有效措施 紫外线消毒手术间 3次/d、h/ 次，术前、术后室内物品、地面、墙面均用 0.2有效氯湿扫以减少尘埃， 每 周用 75酒精纱布擦拭紫外线灯管 1次，过氧乙酸密闭熏蒸消毒 1次。特殊感 染手术后，手术间要严格消毒、熏蒸，以免发生交叉感染。 3.3.3 限制参观手术室人员的数目，尽量减少人员流动；巡回护士应熟悉 各类手术的配合，术前备齐所需物品，减少进出手术间的次数；接送患者使用 内外对接车，以减少平车进出病房与手术室而增加感染机会。 3.3.4 每月进行 1次空气培养监测，菌落数控制在规定范围之内，层流手术间 空气要求达到10 cfu/m3，普通手术间达到200 cfu/m3。建立空气消毒登记 本，定期监测紫外线灯管的强度、使用时间，及时更换不合格灯管。 3.4 手术室感染控制物品管理 3.4.1 加强对所有手术器械、医疗用品的管理 需高压灭菌的器械、物品， 每个器械包内必须放置化学指示卡，包外贴有 3M胶带，不少于 3格，以保证灭 菌效果。对于不能耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷，到目前为止环氧乙烷是最 有效的低湿灭菌的物品(橡胶类、塑料类)，可用每立方米 40%甲醛 10ml、高锰 酸钾 5g放入熏箱熏蒸保持手术物品灭菌；对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤 维肠镜等高危险度手术用品，可用 2%戊二醛浸泡 20分钟以上可以达到高水平 消毒，如需灭菌必须浸泡 4小时以上，每次灭菌前必须用浓度指示卡检测其最 低有效浓度(一般要求在 1.5%以上)2；对于污染手术及传染患者使用过的 器械物品，首先用含氯消毒液浸泡 30分钟，然后再做清洗消毒处理。 3.4.2 加强对一次性医疗用品的使用和管理 一次性灭菌物品的贮存管 理：一次性无菌医疗用品应专柜存放，离地面 30cm，柜内清洁干燥，通风良好， 室内空气含菌量200cfu立方米，温度与湿度要适中；定期进行空气消毒； 使用前严格检查核对生产厂家、供货单位、产品名称、规格、单位、产品批号、 消毒或灭菌日期、出厂日期、卫生许可证3等，包装密封性好方可使用，如 遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使 用；一次性医疗用品使用后的处理实行专人负责制，严格按照规定操作，运送 到指定地点进行无害化处理，避免一次性医疗用品使用后丢弃造成社会公害。 4 手术室医疗废弃物的管理及处理 4.1 管理：根据卫生部颁布的医疗废物管理条例，对医疗垃圾的收集、存 放、处理进行严格管理。医疗垃圾与生活垃圾分开包装，医疗垃圾装入黄色垃 圾袋，生活垃圾装入黑色垃圾袋，分别存放；手术中所用刀片、注射