xx医院手术分级管理制度

豫郸妇幼 2013（10）号 郸城县妇幼保健院 医院手术分级管理制度 根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医 疗事故处理条例，为进一步加强我院手术技术临床应用管理，保障医疗 安全，提高医疗质量，加强各级医师的手术管理，结合我院实际制定本制 度。 一、临床手术分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称 手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级： 手术级别 麻醉情况 病人情况 备注 四级 全麻手术 技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各 种手术（合并较严重的全身疾病并请外院会诊， 术前讨论，或已产生纠纷，新技术应用。 80 岁 年龄2 个月） 全部上报医 政科备案 三级 全麻手术 技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较 大的各种手术（合并二种以上疾病，术前讨论， 又产生纠纷的倾向，70 岁年龄3 个月) 部分上报医 政科备案 二级 全麻手术 技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中 等的各种手术（一般住院病人，合并轻微的全身 疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等） 2 一级 局部麻醉 技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（一般住院病人无全身疾病） 二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据 其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 (一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内，或硕士生毕业， 从事住院医师 2 年以内者。 2、高年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或硕士生毕业取 得执业医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。 (二)主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年 以内者。 2、高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或临床博土生毕业 2 年 以上者。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博土后从事临床 工作 2 年以上者。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者。 (四)主任医师 三、手术医师分级及准入 （一）所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 3 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场 指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步 开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐 步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根 据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管 部门批准的高风险科研项目手术。 （二）根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明 确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。 1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时 具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15 例；在 上级医师指导下作为术者完成例数5 例者；该类手术操作及治疗过程中 无严重并发症及医疗纠纷；经科室、医院两级评议通过者；每两年重新进 行资格准入。 2、资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并 发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。 4 3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5 例； 该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得 资格准入。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。 （一）正常手术 1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 2、二级手术：由组长审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 3、三级手术：由组长审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，部 分报医政科备案。 4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通 知单，科主任根据科内讨论情况，填写手术备案表、疑难病例讨论 记录签署意见后报医政科备案，由业务副院长审批。 5、开展重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手 术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的 项目还需按规定上报国家有关部门批复。 (二) 手术审批权限，原则上是逐级审批。 1、住院医师主持手术，由主治医师审批。 2、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。 5 3、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告， 科主任（正、副主任医师）审定，报医政科请示分管院长审批。由经管医 师填写手术备案表，科主任和业务院长签定后才能手术。 4、 一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科 主任（正、副主任医师）批准。 5、 审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手 术分级标准的档次提高或降低。 6、 进修、实习医师无手术审批权。 7、 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者， 由手术者个人承担一切责任。 (三)特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术： 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的； 2、被手术者系特殊保健对象，如：高级干部、著名专家、学者、知名 人士及民主党派负责人； 3、各种原因导致毁容或致残的； 4、可能引起司法纠纷的； 5、同一患者 24 小时内需再次手术的； 6、高风险手术； 7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执 行； 8、大器官移植。 6 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医政科审核，由业务院长审批， 由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手 术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续 按国家有关规定审批。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断， 争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 五、手术过程管理规范 1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好 手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安 排手术人员。 2、手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书 者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时, 由科室或急诊值班医师报告医政科或总值班,批准后方可手术,但病历中必 须详细记录以便备查。 3、 凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级 医师阅批后签字。 4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、 市级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医政科,经 院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任 （副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由 负责医师记入病历,并报告医政科,必要时医政科派人参加术前讨论。 7 5、手术前一天，手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签 字后送手术室,由手术室安排手术。 6、急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手 术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒 绝。 7、术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师 有权决定延期手术。 8、各级医师要严格按照河南省手术分级管理医师手术申请表医院 批准手术范围进行手术。 9、进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导, 手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。 10、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓 名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无 菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后 果追究个人责任。 11、手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高 度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗 保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下 医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师 或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由 在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。 8 12、 严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检 查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和 手术情况做一全面严格检查。 13、 患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责