xx县医院抗菌药物整治工作实施方案

XX 县人民医院 抗菌药物临床应用整治工作实施方案 为促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，依据全国抗菌药 物联合整治工作方案、 河北省抗菌药物联合整治工作实施方案和石家庄 市抗菌药物联合整治工作实施方案具体内容，结合抗菌药物临床应用联合 整治活动作为“ 医疗质 量万里行” 和“三好一满意”活动，根据我院 实际情况， 制定本实施方案。 一、指导思想 以党的十七大和十七届五中全会精神为指导，以维护人民群众健康权益 为出发点，保 证抗菌药物正常渠道，合理购进，合理使用，减少细菌耐药性的 产生，确保人民群众生命健康权益。 二、整治工作范围及主题 范围：药械科、各临床科室 主题：加强抗菌药物管理，保障患者用药安全。 三、组织管理 明确抗生素临床使用责任制，院长是抗菌素合理使用管理第一责任人， 强化科主任责任，科主任是抗菌素合理使用第一责任人。院长和各科室主任 签订责任状。 1、成立抗菌药物正常渠道合理购进管理小组，附名单。 2、成立抗菌药物合理使用管理小组，附名单。 3、成立抗菌药物合理购进，合理使用督导检查小组，附名单。 4、各临床科室成立抗菌药物合理使用指导并检查小组，由科主任牵头， 自查自纠，确保抗生素合理使用，名单报医务科。 四、工作目标和各项指标 1、目标：加强抗菌药物管理，严格实行抗菌药物分级管理制度，正常渠 道、合理购进 ，合理使用，保障患者用 药安全。 2、指标： 、控制抗生素品种在 35 种以内。 、住院患者抗菌素 应用比例不超过 60%，门诊处方抗生素比例不超 过 20%。 、清 洁切口抗菌 药物预防应用比例不超过 30%，使用时间不超过 24 小时。 五、重点工作和责任分工 1、应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。 把抗菌药物合理应用作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安 排，作为科室和科主任综合目标考核以及晋升、评先评优以及医师定期考核、 晋升的重要指标。 成立药事管理与药物治疗学委员会，并设立抗菌药物管理工作组，指定 专人管理；医务科及药械科负责临床用药的日常监督管理工作，建立、健全 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，明确各相关部门责任人和 各级人员工作职责，量化工作指标，层层落实责任制。 2、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 院、科两级对抗菌药物临床应用基本情况进行调查，调查内容：抗菌药 物品种、剂 型、 规格、使用量、金额，使用量排名前 10 位的抗菌药物品种；住 院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手 术和介入治疗抗菌药物预防 使用率；门诊抗菌药物处方比例。每月上报院领导。 3、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 拟筹建感染性疾病科、临床微生物室和临床药学室，准备配备感染专业 医师、微生物 检验专业技术人员和感染专业专职临床药师，使专业人员在抗 菌药物临床应用中发挥重要作用，参与抗菌药物临床应用管理工作，对临床 科室抗菌药物临床应用进行技术指导，为医师提供抗菌药物临床应用相关知 识培训。 4、严格落实抗菌药物分级管理制度。 我院按照卫生部规定及抗菌药物临床应用指导原则等相关规定，制定 本院抗菌药物分级目录，明确分级使用原则和限制使用、特殊使用抗菌药物 临床应用程序，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级 医师使用抗菌药物的处方权限；各级临床医师要经过抗菌药物临床应用培训 并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。 预防感染、治疗轻度或局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重 感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时， 方可选用限制使用级抗菌药物；特殊使用级抗菌药物使用要经抗菌药物管理 工作组指定人员会诊同意，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。 5、加强抗菌药物购用管理。 抗菌药物只能由药械科采购。由药械科对抗菌药物目录进行全面梳理， 清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药 物品种。抗菌药物采购目录 （包括采购抗菌 药物的品种、剂型和规格）向市 局相关行政部门备案。 严格控制抗菌药物购用品规数量，我院将根据上级文件精神控制抗菌药 物品种原则上不超过 35 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类 抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯 类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注 射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。 因特殊感染患者治疗需求，需使用我院采购目录以外抗菌药物的，将启 动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名 称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由， 经我院药事管理与药物治疗学 委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药械科临时一次性购入使用。 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次。如果超过 5 次，要 讨论是否列入我院抗菌药物采购目 录。调整后的采购目录抗菌药物 总品种数不得增加。 6、 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 我院将筹建信息化检测系统，根据本院条件要求药事管理与药物治疗学 委员会适当利用信息化手段加强对抗菌药物临床应用监测，定期开展抗菌药 物临床应用监测，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌 药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使 用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用以及频繁发生药物 严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。 7、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 我院将根据本院条件开展细菌耐药监测工作，为临床提供病原学诊断和 抗菌药物选用依据；感染管理科和检验科要定期进行检测结果的统计分析， 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平 采取相应应对措施。各科室要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药 物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%，要求重 症感染患者必须检测。医师在药物敏感结果出来后，要核实经验用药或更改 治疗方案， 严格按照病原菌耐药性检测结果进行用药选择。 8、严格医师和药师资质管理和加强医务人员培训。 对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训, 加强 各级医务人员法律、法规、规章、文件、技 术规 范和相关专业知识的学习和培 训，提高医 务人员合理用药意识和专业知识水平，特别是对滥用抗菌药物造 成细菌产生耐药性的严峻形势的认识，促进临床规范、合理使用抗菌药物。 经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。 9、落实抗菌药物处方点评制度。 拟组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项 点评。每个月 组织对 25%的具有抗菌药物处 方权医师所开具的处方、医嘱进 行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科 等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。 根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不 合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范 围内进行通报。点评结果作为 科室和医务人员绩效考核的重要依据。 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医 师提出警告，限 制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 10、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 按照执业医师法、 药品管理法、 医疗机构管理条例等法律法规，加 大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问 题的医师，要依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级 使用、吊销 医师执业证书等处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题 的科室，视 情形给予警告、限期整改。 六、活动方式 各临床科室抗菌素指导检查小组，对本科室抗菌素应用情况进行自查自 纠， 严格抗菌 药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限， 发现问题及时整改，确保抗菌药物合理使用。医务科与药械科将加强抗菌药 物临床应用管理，重点加强围手术期预防使用抗菌药物管理，制定基本药物 目录和基本药物处方集，完善抗菌药物处方点评制度，对抗菌药物处方进行 动态监测及超常预警，定期、不定期组织督导检查小组深入各临床科室检查 抗菌药物合理应用情况。 七、奖惩： 根据检查结果，表彰奖励达标的科室及个人，采用经济、行政、公示等各 种形式惩罚滥用抗菌药物的科室及个人。抗菌素应用达不到标准的病历按丙 级病例对待，不合理应用抗菌素病历20%的科室，扣除科主任（副主任）当月 职务津贴， 对责任人进行戒勉谈话、罚款，取消处方权等处罚，以确保抗菌药 物整治工作的顺利进行。 XX 县人民医院 2011 年 6