21世纪外科的发展与前景

21 世纪外科的发展与前景 黄志强 传统普通外科的极盛时代 20 世纪过去了,年长的外科学家都曾见证,20 世纪后半期外科 学的迅速发展,在这短短的 50 年中,新的领域的开拓、新的 禁区!被打开,使人眼花缭乱。外 科学的发展带来了医疗上的巨大成就,例如人工心肺机的发明、心脏血管外科的发展、临床 器官移植的成功、重症 ICU 的建立、创伤、感染的代谢研究、肠外营养支持的应用、癌症 外科治疗、微创外科思潮的兴起,均标志着外科学所取得的巨大成就。而这种技术上的发展, 随着相关学科的尖端科技的发展而加速。21 世纪的外科将更是缤纷多采的,微创外科思潮的 兴起,将在多方面引发重要的技术革命,虽然这些新技术的发展与传播还有待以时日,但在高 科技时代的今天,学科发展的速度与过去完全不可同日而语。腹部外科中的基础研究与临床 诊治技术发展最快,也可以作为这个时代变迁的缩影。 自上世纪 70 年代,软质内窥镜的出现,便开始了微创技术向传统外科的渗入。胆道系统 以其出口连接至消化道的解剖学特点,所以亦是最早经历微创外科的脏器。时至今日,内镜外 科已取代了诸如十二指肠乳头括约肌切开术、胆总管内结石的清除术、胆管梗阻的置管术 等以往作为高难度的胆道外科手术。但是以内窥镜手术的固有的局限性,对传统的外科领域 并未能产生大的冲击。然而,以内窥镜和腹腔镜所构成的微创外科体系,通过 1987 年腹腔镜 胆囊切除术的成功,微创外科的浪潮便震撼着整个外科学界。时至今日,人们再不会怀疑,甚 至通过像锁匙洞样的小孔也能将巨脾取出来。不少昔日外科医生曾以自豪的精湛技术却悄 悄地为微创技术所取代。例如复杂的经十二指肠 Oddi 括约肌切开成形术基本上已被内镜乳 头切开术所代替:100 多年来胆囊切除术的 Langenbuch 时代已一去不复返,而以腹 作者单位:100853 解放军总医院全军肝胆外科研究所 腔镜外科为代表的微创外科思潮正向外科的各个领域、各个环节上全面地渗透、替代。微 创外科以其减少创伤而深深得到病人的欢迎。通过对外科发展的盛与衰,也使我们充分认识 到,在决定一项 治疗方法的生命力上,并没有什么一成不变的,最终评判者将是病人而不是医生的喜爱。时至 21 世纪,最活跃、最令人注目的发展是微创外科和移植外科,前者使病人重新获得自信,而后 者则赋以病人新的生命。 创伤发生在身体表面,也反应在身体的内部。手术便是一种最普通的创伤。在通常的意 义上,外科是一种通过制造创伤来治疗疾病的手段,所以有手术创伤也有身体对创伤的反应。 创伤之后,身体动员一切内在贮备,此时维持生存、愈合创伤作为一切生命活动的首位,但创 伤反应这一过程,并非是完全无害的。创伤的形式、轻重、种类是无穷无尽的,而生物体对创 伤反应的最佳方式是受到一定的结构和功能的限制,因而往往不免出现对创伤的反应 过当! 或是反应 不足!,二者均可能有损于生物体的生存。生物体在变动的外界环境或受伤的情况 下维持生存,必须有一个稳定的内环境。对创伤的应激反应表现在分子水平、细胞水平、生 理(整体) 水平,在人类还包括心理上、精神上、和行为状态上。从外科角度看,应激反应是创 伤效应的总和(全身、局部、精神、心理 ),只有强度之分,并无种类之别。微创外科的概念就 是减少创伤的总和。 减少损伤自然是对身体最有效的保护,包括生理上的和心理上的。这是当前微创外科手 术的基本出发点,亦是 2l 世纪外科的着眼点。传统外科因为无法克服小切口与充分显露的矛 盾,必须有足够的手术切口。所以人们常道: 显露是战斗的一半!,手术造成的损伤有一半是花 在制造切口上。这样并不是指责传统外科追求大切口的 巨创!效应,而只是说明以往外科无 法超越小切口与充分显露间的矛盾。自从有了内窥镜和相关技术 1 五一长假除了旅游 还能做什么？ 辅导补习 美容养颜 家庭家务 加班须知 与设施的发展,解决了手术入路微型化但能获得有限的充分显露,便使微创外科得到迅速发展。 所以当 1987 年 Mouret 完成首例腹腔镜下胆囊切除术后,短短的十多年来外科微创化浪潮正 迅速地向各个领域发展。 微创外科并不改变外科学的实质,或是改变治疗的基本原则,但它是代表传统外科的一场 技术上和观念上的革命,因为它是建立在以人为本的思想基础上,而不是单以治病为目标的医 疗行为。信息化时代高科技的渗入,解决了外科医生梦寐以求的小切口与充分显露间的矛盾。 在腹腔镜人工气腹下,几乎再也不谈论显露的问题了,因为我们直接便可以达到患处。但是, 这种显露的方式亦必然受到内部病变情况的限制,促使手术趋向于解决早期诊断、早期发现、 早期手术的病变。就是说微创外科的应用,一切离不开一个早字。这亦恰恰是当前医学发展 的趋向,那是不单纯是早,并且还要治病于未然,如近来提出的基于疾病基因组学的 清空外科!,使 在从前注定要发生的疾病而今却无滋生之地。那时需要的是生理性的手术,在正常的解剖生 理环境下施行手术这一天总会到来的。 外科本身是一把 双刃剑!,它是通过造成损伤而治愈疾病,所以必然要有 付出! 才能有 收 益!。在以往的年代里,尤其是在胆道外科范畴 ,一些终末期胆病的病人和外科医生一样,将手 术作为最后的寄托,且也是别无选择。但是,手术在这些患者中是造成更多的伤害还是有更多 的效益呢?例如晚期的胆管狭窄合并严重的胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝功能失代偿的患 者,我们应该冒着高死亡率的风险去外科修复或是用微创的介入处理或彻底的肝脏移植术呢?在 微创技术和移植外科时代的今天,传统的外科治疗需要走多远和能够走多远,均是当前需要重 新思考,亦是传统的外科如何在今日的科技发展水平上重新定位的问题。 时代在变迁,传统外科在当前和以后的发展中的定位需要重新进行评估。例如肝-胆- 胰 外科的发展在很大程度上标志着 20 世纪外科学的发展;这个领域的外科是在解决该领域内 较为常见、困难、复杂的问题,当前这方面的知识和成熟的技术,仍然集中在为数不多的医学 中心。认识上的欠缺和技术上的欠成熟在广大的基层单位中 仍非少见,因而往往造成病况的复杂化。因而,当前传统外科应致力于知识和技术的普及,防 止常见的问题向复杂化发展,但是又能自知传统外科所能达到的限度,不能为所不能。例如在 损伤性胆管狭窄的治疗上,新鲜的、单纯的、低位的狭窄在内镜球囊扩张和支架管的处理下 常能获得较好的结果;但对高位、肝门部胆管、长段、晚期的复杂的情况下,内镜或介人处理 则多失败,只有两者有机的结合才能获得最好的结果,同时病人也经受最少的损伤。但是,解 决问题的前提是要求在两方面均训练有素。因此,处理复杂的情况和研究更有效的方法去解 决复杂的问题,似乎注定是传统的外科当前和今后的重要任务。 肝脏是体内最大的实质性器官,肝脏外科在 21 世纪将有更大的发展,出血与止血仍然是 肝脏外科的永恒主题。肝脏外表上是一浑然一体的实质性器官,但对外科医生来说无宁是一 块 浸透血液的海绵!,无论怎样碰它一下 ,都会流血不止。Pringle 的划时代贡献是发明了控制 肝脏出血的手法,一直沿用至今。控制切开肝脏时出血方法和器械,随着肝外科的发展而层出 不穷,但也可以说器械的发明与改革,促使肝外科的发展。当前所有的止血方法中,Pringle 技 术原则和新一代的超声分离器占主要地位,但最后仍然离不开对肝内管道的小心分离和分别 处理。因此,最终仍然是外科医生的素质和经受的训练在起作用,这个恐怕是无可代替的。当 前传统的肝脏外科手术仍然是局限在去除病灶的简单目的,事实上,外科医生只是进行解剖学 的临床演绎,尚达不到对肝脏生理功能的干预。因此,熟悉肝内的大体解剖学便非常重要,不 然就做不到 游刃有余!。 肝癌外科治疗的发展,反映肝脏外科的整个进程。我国老一辈外科学家都曾见证肝癌外 科治疗发展的三个阶段。20 世纪 50 年代初期,通过对肝内管道灌注铸型的解剖学研究,使神 秘的肝脏在外科医生眼前突然开朗。外科医生能看到了肝内血管的解学结构, Lortat Jacob(1952),Quattel baums(1952)等从而迅速地提出首先处理肝门结构的规则性肝 叶切除术。现代的肝脏外科才算真正开始,它比现代胆道外科学晚了半个多世纪,但其发展势 头强劲,在 21 世纪,相信仍然是肝脏外科时代。我国是肝癌 大国!,肝外科的发展并不落后,至 1960 年中华医学会第 6 届全国外科学术 2 黄志强.21 世纪外科的发展与前景 会议上,已有 100 多例肝切除术的报道,并且提出肝硬化对肝癌切除治疗结果影响、治疗结果 并不是与肝切除量成正比、肝癌合并肝硬化时右肝切除(或切除超过肝体积 50%)的死亡率 高,要十分慎重的重要结论。显然我国肝癌外科治疗要走与西方国家不同的道路,因为在西方 国家的病人伴发肝炎、肝硬化的发病率低。 20 世纪 70 年代,肝切除治疗原发性肝癌的潮流曾走入低谷;直至我国阐明临床型肝癌和 亚临床型肝癌, 早诊断、早治疗!观念的提出,使肝癌外科治疗摆脱了困惑。小肝癌的手术治 疗取得了辉煌成就。然而,不可否认尚有不少的大肝癌或巨大肝癌有待处理。20 世纪 90 年 代,现代肝脏外科到了它的成熟阶段,现代影像技术的发展,围手术期处理的进步,特别是受到 同种异体肝移植成功的技术上的激励,巨大肝肿瘤切除便体现了 20 世纪 90 年代肝脏外科发 展的特色。微创外科的到来,解决了久远以来的小切口与充分显露间的矛盾,使小径路能得到 有限的充分显露。在当前 21 世纪,肝脏外科又步入一个新的技术革命领域,这次技术革命可 能主宰着肝外科的发展。 腹腔镜下肝切除手术,由于避免了腹部的大切口和切断腹肌 ( 屋脊切口! 或长的右肋缘下切口)的大范围组织创伤,消除手术后由腹壁伤激发创伤反应这一 环节,所以手术后的经过较平稳,患者能较早离床活动、消除了由创口所致的身体和心理上的 创伤。但是,腹腔镜下肝切除手术亦有其局限性和限制,技术上仍未达成熟。当前,腹腔镜下 肝外科手术在国内、外相继展开,治疗疾病的种类增多,甚至包括了亲属活体供肝获取,可以 预计,微创肝脏外科在本世纪中将有较大的发展。根据肝外科的特点,手辅助式肝脏腹腔镜手 术给跨越腹腔镜与开腹式手术间鸿沟,开创了一条新的途径,不论从观念上和技术上都是一项 突破。当前,腹腔镜外科包含三个内容:(1)单纯的腹腔镜手术;(2)手助式腹腔镜手术;(3)腹腔 镜辅助的开腹手术。手助腹腔镜肝外科是一项观念突破,其理由是:(1)沟通了腔镜技术与传 统外科的鸿沟;(2)恢复了不可代替的外科医生的手感;(3)添加了外科医生的第三只眼睛;(4)开 辟腹腔镜外科的更广阔领域;(5)结果是创造力的解放。虽然机器人辅助手术正在兴起,但外 科医生的手仍然是不可代替的。当前对将腹腔镜技术用于恶性肿瘤 切除上,仍然有争议,但是,减少手术创伤的总量,减轻病人的手术后创伤反应,应该是对患者有 利的。 预计本世纪是肝脏外科的 世纪!,更是肝脏微创外科的世纪。在这个迅速发展的信息革 命时代,当前出现的快速、多层面 CT 扫描、三维立体重建技术、可视化人体和三维可视化 人体器官、个体化的虚拟现实、外科手术模拟器、大功率的实时成像设备、智能化手术机 器人等,均是给肝脏外科微创化的发展铺平了道路。 虚拟现场(virtualreality)与实时成像 (real timeimaging)可能主导 21 世纪的肝脏外科。因 为在一些复杂条件下,外科医生在手术前便可以通过虚拟现场,透视目的肿瘤与邻近血管的关 系,设计最佳的手术途径,预习处理手术中可能出现的情况。然而,模拟现实最重要的是将成 为肝脏外科医生的训练场所,有如模拟现场对培养飞行员所起到的作用。因此,有人认为在当 今信息化时代,将会带来肝脏外科的第二次技术革命。 当前,在外科技术上,肝脏外科已不再有 禁区!,如巨大肝肿瘤切除、肝脏的危险区域外科 手术的实施,均已经先后在 20 世纪后期完成,肝脏在解剖学上的复杂性,己不再是障碍肝外科 学发展的藩篱。外科医生常常挑战肝脏功能贮备的极限。然而,常使外科医生感到困惑甚至 束手无策的是肝脏生理功能的奥秘了解不够。当前,肝外科医生对肝功能的研究还是太少了。 自 20 世纪 80 年代中期,环孢菌素 A 的出现,肝移植走出了临床试验而进入临床应用阶 段,用肝移植术治疗终末期肝病已显示出其不可争辩的效果,但供肝短缺成为制约同种异体肝 移植的主要原因。分裂肝移植、减积肝移植、亲属活体肝移植便相继发展成为治疗方法中 的一种,可供选择。肝移植的成功实施,不单纯是对肝脏外科的激励,更重要的是使临床医生 重新思考,在肝移植时代一些常规手术治疗的作用与限度。时至 21 世纪,器官移植仍然是肝 脏外科发展的重要里程碑。 胆道外科虽然是较为成熟的学科,但在这世纪之交时发生了 巨大的变革。Ludwig 在 170 多年前的详尽研究,认为成年人的肝胆管系统分支可分为 10 级, 3 级在肝外,7 级在肝内。每支终末胆管引流 23mm3 的肝组织。这是肝内胆管结构的基本 观念。当前,胆道系统再也不能认为只是 3 黄志强.21 世纪外科的发展与前景 一条输胆的通道;而胆管细胞再也不能认为只是旁观者 ,实际上它积极参与各类肝胆疾病的发 生与发展。大胆管和小胆管的胆管细胞并非是单一的,它们对损伤的应答反应有其各自的特 点。这是 20 世纪后期对胆管细胞研究所取得的观念上突破。近年来对胆管细胞对胆汁生成 的调节,胆管细胞的复杂的内分泌、旁分泌作用,胆管细胞与胆汁酸的相互作用,胆管细胞的 免疫学行为,炎症介质及细胞因子的分泌与作用等均得到进一步的了解,21 世纪正向形成胆 道病学的方向迈进。 腹腔镜外科通过胆道而进入外科领域,带来了一场十足的外科技术 革命。当前医学模式向生物、社会、心理医学发展,充分显示它的活力。老一代的医学家开 始时并不理解为了减少一个切口疤痕值得如此 大动干戈!吗?实际上是在开始时忽略了这是 外科微创化思潮下的一场深刻的技术革命,而这场革命只有在现在的信息革命时代才有可能 实现。时至今日,胆道外科的 Langenbuch 时代已经过去,腹腔镜胆囊切除术已成为衡量胆囊 疾病治疗的 金标准!,不单如此 ,腹腔镜手术亦冲击一切为了保存胆囊所提出的治疗方法的研 究和实施。此种趋向,既有医生的导向,更多的是病人自己的选择。从生物学观点看来,开放 手术只是多了不可避免的切口疤痕,但是从社会、心理学的观念,切口疤痕所造成的心理创伤 却是永恒的。然而实践亦再证明,腹腔镜外科并不能改变传统外科的实质,而是成为外科治疗 中可供选择的方法之一。在不同的时代,同样会有更多的可供选择的方法出现。历史依然在 重演。 后 Langenbuch 时代的胆道外科中 ,胆石病,仍然是胆道外科的永恒主题 ,在我国,胆管结石 病的治疗始终是一个突出的向题。肝切除术在肝内胆管结治疗上的位置,自 1958 年提出肝 叶切除术治疗肝内胆管结石后,数十年来此治疗方法已确立了其在胆道外科上的意义;采用以 肝切除术为主的手术方法,总的长期优良效果为 91.7%,并且是经过国内多宗大系列病例报道 的确定。当前,不同范围的肝切除术用于约 50%的肝内胆管结石手术病例。肝内胆管结石病 在减少,但尚不是消失中的疾病;当前,肝内胆管结石病临床表现亦有改变,但对此病在现代条 件下的自然过程尚知之甚少。早期肝内胆管结石的系统性、选择性、规则性肝段切除术治 疗的观念,在本世纪中将得到 更多的验证。 肝内胆管结石并发肝胆管癌约占肝内胆管结石手术病例的 1.5%或施行肝切除术病例的 5%10%,因而提起临床重视。非肝内结石的胆肠吻合术后胆管癌发生率明显升高,而胆肠吻 合术亦加快实验动物的胆管癌变,特别是胆管空肠吻合术后。一连串的事实促使在新世纪重 新审视胆肠吻合术的问题。 腹腔镜胆囊切除术已走过了它的学习曲线,但胆管损伤仍在继续发生,并且腹腔镜胆囊切 除术胆管损伤多发生在肝门部的高位胆管,常合并血管损伤。肝门部胆管癌虽不常见,但占胆 管癌的 58%75%,并且一直被认为难以医治的疾病。 20 世纪 90 年代曾兴起对肝门部胆管癌 扩大根治性切除术,早期诊断、肝门部血管骨骼化切除、扩大肝叶切除等使手术切除率提高 至 50%或更高,手术死亡率降至 5%以下,手术亦得到进一步定型化。然而 ,经过 10 多年来的 实践,得出的结论是:通常的肝门部胆管癌手术能达到 Ro 级切除 (根治性切除,切缘不留下癌 细胞)者尚属少数,5 年生存率低。更多的研究报道证明丙型肝炎病毒肝细胞外侵犯与胆管癌 的发生相关。要提高肝门胆管癌切除后的长期生存率,只能扩大切除范围以增加手术的彻底 性,似乎已是不可争辩的事实。因此,对肝门部胆管外科治疗的方向,当前仍然是如何安全地 扩大手术切除范围。 肝移植时代的胆道外科已引起重视,因为在我国有更多的晚期的胆管疾病患者。在肝脏 内,胆管细胞只占肝细胞总数的 4%左右,但是无疑胆管细胞比肝细胞更 娇贵! 。因为胆管是 不可再生的。胆管疾病导致复发性胆管炎、胆管梗阻、肝纤维化、持续黄疸的晚期病象,我 们将其总称为 终末期胆病!,以区别于由肝炎、肝硬化所致的肝细胞损伤的终末期肝病。 终 末期胆病!一般是继发于良性胆道疾病 (胆道恶性疾病不包括在内 ),常见的如弥漫性肝内胆管 结石、胆管狭窄、原发性硬化性胆管炎、损伤性胆管狭窄后期、广泛的继发性胆管硬化症 (如介入治疗引起胆管损毁)、弥漫性肝内胆管囊肿及感染等。以往对终末期胆病多半仍考 虑手术治疗,因为医生和患者都别无选择,但往往结果事与愿违;而今,在肝移植时代,外科医生 应该认识到防止胆道疾病走向终末期,和在终末期胆道病常规手术的作用与限度,使胆道疾 4 黄志强.21 世纪外科的发展与前景 病治疗结果得到改善。在 终末期胆病!观念的指导下,新世纪里胆道疾病的常规外科治疗,需 要有认识更新的必要。 肝移植术是解决终末期胆病的最有效手段,但是胆道并发症又 成为肝移植术中的致命弱点。在现时,胆道并发症仍然是肝移植术中的主要问题。对胆管血 供深入研究可能成为研究的热点之一,因为胆管系统接受肝动脉单独供血。据认为肝移植术 后有 35%50%发生胆道并发症 ,如吻合口狭