一起产科手术引起的医疗纠纷评析 (2)

不构成医疗事故也可能承担民事侵权责任 一起产科手术引起的医疗纠纷评析 周继华 1 ,柯 旭 2 , 马廉颇 2 关键词:医疗事故鉴定结论; 混合过错 ; 举证责任倒置 keywords:medical dispute identification conclusion; m ixed fault; inversion of evidence2providing responsibility 中图分类号 9 文献标志码: C 1 案情概述 原告王女士 , 32 岁。2004 年 4 月 26 日原告因妊娠后 感觉腹痛而前往原广州市某区妇幼保健院 (即现本案被 告 )进行检查 ,经该院诊断原告患有 8. 0cm 8. 0cm 子宫肌 瘤。为确保腹中胎儿健康生产 ,原告入住该院保胎 ,同年 月 3 日出院 ,情况正常。其后从 6 月至 9 月间 ,原告多次前 往该院产检 ,均显示原告患有子宫肌瘤而胎儿一切正常 同年 10 月 11 日原告再次检查时该院医生建议其入院 ,次 日原告因“孕 38+2 周 ,妊娠合并子宫肌瘤 ”入院治疗。期间 原告提出剖宫产的请求 ,医生经监测检查胎儿宫内状况良 好 ,无紧急剖宫产指征而向原告提出住院监测择期手术 同月 14 日 ,原告提出出院待产 ,并写下“要求出院 ,后果自 负 ”,随后原告出院回家待产。同月 27 日原告发现胎动明 显减少 ,到被告处检查时 ,多普勒检查未听到胎心音 ,超声 提示胎死宫内 ,入院诊断 : (1)孕 3 产 0,孕 40+4 周 ,LOA,先 兆临产; (2)死胎; (3)子宫肌瘤 ; (4)慢性宫颈炎、糖耐量受 损。当日 22 时许行引产术 ,分娩过程顺利 ,产后经检查发 现胎儿脐带扭转 28 周。术后第 9 天 (11 月 5 日 )原告出 院。鉴于上述问题而产生了诉讼。 原告认为: (1)被告明知原告是初产妇 ,没有生育知 识 ,却失职没有将高危妊娠的危险性告知原告。 (2)原告 是高龄产妇 ,被告评定为严重高危妊娠 ,但又拒绝剖宫产 原告不得已要求出院 ,被告明知有危险不宜出院却安排原 告出院。 (3)被告在原告出院回家待产期间没有进行追 访。被告上述一系列过错导致了此次事故的发生 ,请求判 决被告赔偿经济损失和精神损害抚慰金约 30 万元。 被告医院辩称:原告于 2004 年 10 月 12 日以“孕 38+ 周 ,妊娠合并子宫肌瘤 ”入院待产 ,提出剖宫产要求 ,经查 认为暂不适宜剖宫产 ,原告及家属也同意了择期手术。但 原告于同月 14 日 ,因经济原因坚决要求出院待产 , 告知出院胎儿可能有危险不宜出院 ,经挽留无效遂告知 1 周后复 诊 ,有异常情况随诊 ,原告出院回家待产。同月 21 日原告 未按预约进行产检 ,次日我院电话追访 ,但无人应听。同月 27 日因原告以“孕 40 +4 周 ,胎动消失 3h”到我院就诊 ,即查 未闻胎心 ,超声提示已胎死宫内 ,后行引产术 ,发现胎儿脐 带扭转 28 周 ,术后第 9 天原告出院。被告认为已明确告知 原告出院胎儿可能有危险不宜出院待产 ,但原告执意签字 出院 ;院方也做了电话追访但无人应听 ; 10 月 12 日至 14 日期间无紧急剖宫产指征。因此 ,院方并无过错。另胎死 腹中的死因是脐带扭转 ,而脐带扭转是不可预测、难以避免 的产科并发症 ,目前尚无办法直接检查出来。因此 ,胎儿死 亡属于医疗意外 ,与被告的医疗行为没有因果关系。原告 有不遵医嘱 ,延迟就诊的过错 ,应自行承担责任。 审理期间 ,法院委托广州市医学会进行医疗事故技术 鉴定 ,经鉴定合议认为: (1)患者“孕 38+ ”周 ,妊娠合并子 宫肌瘤、糖耐量受损 ”属高危妊娠的范围 ,但医方未作血糖 监测 ,以作进一步处理 ,违反广州市高危妊娠管理办法 的规定。 (2)医方对患者存在高危妊娠因素的严重后果预 测不严谨 ,在 10 月 14 日患者出院后不作追访。 (3)医方在 未作阴道检查的情况下便确定自然产的分娩方式不当 ,对 妊娠合并巨大子宫肌瘤的患者应放宽剖宫产指征。 (4)医 患沟通不充分 ,医方未将高危妊娠后果的严重性向患者及 家属阐明。 (5)病历书写不规范。最后鉴定结论为:综上 分析 ,根据医疗事故处理条例 第 2 条、第 4 条 ,医疗事 故分级标准 (试行 ) 、 医疗事故技术鉴定暂行办法 第 36 条 ,本医案构成四级医疗事故 ,医方承担轻微责任。被告对 该鉴定结论不服 ,遂申请委托广东省医学会再次进行鉴定。 广东省医学会经鉴定合议认为: (1)未发现广州市某区妇 幼保健院在对原告的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的行为。 (2)医 方在孕妇 38+2 周入院后 ,要求剖宫产 ,但当时无立即手术 指征。自孕妇 38+2 周出院后 2 周时间未到医院产检 ,是造 成胎死宫内的直接原因。医方医疗行为与患者的损害后果 无因果关系。 (3)本案不构成医疗事故 ,医方无责任。 最后鉴定结论为:综上所述 ,根据医疗事故处理条例 第 2 条、第 33 条 ,本医案不属于医疗事故。 2 审理结果 针对本案争议焦点 ,法院经审理后查明:被告在 10 月 13 日病志记载 :产妇子宫宫颈尚不成熟 ,子宫下段形成不 好 ,立即剖宫产易出现产后出血 ,且胎儿胎心正常 ,胎儿监 测反应良好 ,超声提示羊水量正常 ,认为患者暂不宜剖宫 产 ,待后择期手术。10 月 14 日病志记载 :告知患者不宜出 院 ,有风险 ,仍执意出院。出院医嘱为: 1 周后复诊 ,有异常 情况随诊。原告的字据为单独一张纸条附在病历中 ,上书 “要求出院 ,后果自负。被告提供了一张原告的“高危产妇 电话追访单 ”,其上记录有“预约时间 10 月 21 日 ,未到; 10 月 22 日 ,电话 (号码 )追访 1 次 ,无人应听。 ” 法院认为:在原告 2004 年 10 月 12 日至 14 日住院期 间 ,被告根据原告情况未同意原告剖宫产的请求而安排住 院待产 ,并无违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗规 范、常规。其后原告自行要求出院 ,并写下“要求出院 ,后 果自负 ”的字据 ,但被告并未在原告病历上记录已向原告 说明了高危妊娠严重性的字句 ,因此不能就此认定被告已 向原告如实履行了告知义务 ,被告存在过错。被告声称原 告出院后已对其进行了电话追访 ,但原告予以否认 ,而被告 的证据未能充分证实其对原告及时进行了追访 ,故被告对 此也有过错。本案虽经广东省医学会鉴定不构成医疗事 故 ,但鉴定结论只是专家意见的一种 ,并非惟一定案依据 , 是否构成医疗事故并不是认定医疗过失损害赔偿责任的必 要条件 ,对于鉴定结论认为不构成事故 ,但经审理能够认定 医疗机构确实存在民事过错 ,是符合民事侵权构成要件的 , 应依法确定医疗机构应承担的民事责任。结合本案实际情 况 ,法院认为原告对于胎死腹中应承担主要责任 ,被告未如 实告知高危妊娠的严重性及未作追访应承担相应责任 ,故 酌情确定被告应赔偿原告损失 2 万元 ,诉讼费用和鉴定费 用由被告承担。双方均未上诉。 3 法理剖析 3. 1 是否构成医疗事故与医方的责任承担之间的关系 一般的观念认为 ,医疗事故纠纷的关键点是医疗事故鉴定 , 似乎只有鉴定构成医疗事故时医方才需要承担责任 ,医疗 事故纠纷的胜负取决于医疗事故鉴定的结论。然而 ,本案 在经医学鉴定委员会鉴定不构成医疗事故时 ,仍然判决医 方承担部分责任 ,是否合理呢 ? 我们认为 ,法院判决合理 , 医方构成医疗事故当然需要承担相应责任 ,但医方不构成 医疗事故时也可能承担民事侵权责任 ,其理由如下。 (1)医疗事故与侵权责任的核心构成要件不同 ,医疗 事故以违法行为为构成要件 ,侵权责任一般以过错行为为 构成要件。 医疗事故处理条例 第 2 条规定“本条例所称 医疗事故 ,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 ,违反 医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 , 过失造成患者人身损害的事故 ” 。民事侵权责任 ,一 般采取过错侵权责任 ,即一般以过错行为作为构成要件。 民法通则第 106 条规定“公民、法人由于过错侵害国家的、 集体的财产 ,侵害他人财产、人身的 ,应当承担民事责任 ” 。 所谓过错 ,是指的一种主观上可受责难的心理状态。过错 主要是一种主观上的评价 ,其判断标准是行为人的行为从 主观上是否可受责难。一般情况下 ,违法行为在主观上都 有一定的过错 ,但反过来 ,过错行为则不一定具有违法的性 质。本案中 ,虽然医方没有明显的违反医疗法规、规范和常 规的行为 ,并不构成医疗事故;但与此同时 ,结合本案的具 体情况 ,患者属于高危妊娠 ,医方在履行告知义务和追访义 务方面确实存在着一定的不足。因此 ,法院认为 ,“经审理 能够认定医疗机构确实存在民事过错 ,符合民事侵权构成 要件的 ,应依法确定医疗机构应承担的民事责任 ”,医方应 当为其过错承担一定的责任。 (2)医疗事故鉴定只具有证据的效力 ,不是诉讼定案 的惟一根据。关于医疗事故鉴定结论的效力问题 ,国务院 通过的医疗事故处理条例 (下称条例 )规定 :专家鉴 定组对医疗事故进行鉴别和判定 ,为处理医疗事故争议提 供医学依据;医疗事故技术鉴定结论 ,应当作为对发生医疗 事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事 故赔偿调解的依据。卫生部医疗事故技术鉴定暂行办 法 (下称暂行办法 )规定 :卫生行政部门对发生医疗事 故的医疗机构和医务人员进行行政处理时 ,应当以最后的 医疗事故技术鉴定结论作为处理依据。因此 ,可以确定 ,在 行政机关及医院自身对医疗事故进行处理时 ,按照上述法 规规章的规定 ,医疗事故鉴定具备最终效力。 但条例 与暂行办法 规定的鉴定结论效力并不必 然及于司法程序。其理由是 ,条例 为行政法规 ,暂行办 法 为部门规章 ,其效力层次明显低于作为基本法律的民 法通则 及民事诉讼法 。且国务院与卫生部作为行政立 法主体 ,绝无权力规定应由国家基本法律予以规定的司法 权限及诉讼证据效力问题。因此 ,民事诉讼中的证据采信 问题应遵从民事诉讼法 及其司法解释的规定。 那么 ,在民事诉讼中 ,医疗事故鉴定结论的证明效力又 如何呢 ? 有一种观念认为 ,打医疗事故官司其实就是打医疗事 故鉴定 ,赢了医疗事故鉴定就赢了整个官司。这种观念在 一个方面说明了医疗事故纠纷的特殊性 ,即医疗事故的专 业性很强 ,医疗行为的是非曲直判断 ,更多的需要借助专业 人士的技能来判定。这种观点有其正确的一面 ,但与此同 时 ,这种观念也夸大了医疗事故鉴定的法律效力 ,错误地将 其作为定案的惟一根据。我们知道 ,民事诉讼证据包括 br/(1)书证 ; (2)物证 ; (3)视听 资料 ; (4)证人证言 ; (5)当事 人的陈述 ; (6)鉴定结论 ; (7)勘验笔录。其中 ,此处的“鉴 定结论 ”指明文规定的法定鉴定部门作出的或者是由人民 法院所认可、委托的鉴定部门作出的鉴定。可见 ,医疗事故 鉴定结论属于 “鉴定结论 ”的一种 ,与其他证据一样 , 只是证明案件事实的众多证据之一 ,其主要的作用是运用专家 的专业知识来帮助法官准确地认定事故和把握案情。 作为诉讼证据 ,医疗事故鉴定必须具备证据的基本特 征 :证据能力与证明力。证据能力是证据材料依法可成为 诉讼证据的资格 ,涉及到证据的可采性问题。证明力则是 具有证据能力的证据对案件事实的证明价值或证明程度 , 主要判断标准是该证据是否具有真实性与关联性。 医疗事故鉴定是否可以采信 ,也就是作出医疗鉴定事 故的主体、程序、内容、形式等是否合法 ,即其证据能力 ,在 本案中并无疑义 ,法院对此予以了肯定性地认定。医疗事 故鉴定在何种程度上证明了何种案件事实 ,即它作为证据 所必须具备的真实性、关联性 ,就是它的证明力问题。一般 在由医疗行为引起的侵权诉讼中 ,医疗事故鉴定的证明力 强于其他证据 ,但法官对鉴定结论并非排他地采信 ,而是由 法官依法在众多证据材料中予以反复比较、衡量及判定。 最高人民法院副院长李国光在突破民事审判新难点 讲 话中对此作过专门阐述:“医疗事故鉴定结论只是人民法 院审查认定案件事实的证据 ,是否作为确定医疗单位承担 赔偿责任的依据 ,应当通过法庭质证。 ” 本案中 ,法院对鉴定的证据能力及证明力予以确认 ,认 定医方不构成医疗事故 ,但同时也结合其他的有关证据判 定 ,医方存在一定的过错 ,故判决医方应当承担一部分责 任。 3. 2 混合过错中原因力大小与双方责任的分担 本案中 法院判决原告对于胎死宫内应承担主要责任 ,被告未如实 告知高危妊娠严重性及未作追访应承担相应责任。法院作 出这一判决是基于混合过错的理论。混合过错 ,是指对于 侵权行为所造成损害结果的发生或扩大 ,不仅加害人有过 错 ,而且受害人也有过错的情形。 民法通则 第 131 条对 混合过错责任承担明确作了规定 :“受害人对于损害的发 生也有过错的 ,可以减轻侵害人的民事责任。 ”混合过错与 一般的侵权形态相比 ,最主要的特征是损害发生的原因相 混合 ,致害人一方与受害人一方的行为均是损害发生的原 因。对于混合过错 ,判断双方责任时 ,主要的根据是原因力 大小 ,即双方的过错行为对于损害结果发生所起的作用大 小。 在本案中 ,争议的过错行为包括以下 5 项:医方拒绝为 患者作剖宫产手术的行为 ;医方未充分履行高危妊娠严重 性的告知义务的行为;医方未充分履行追访义务的行为 ;患 者坚持要求出院的行为 ;患者未及时复诊的行为。法院必 须对这 5 项行为与损害结果之间的因果关系及其对损害结 果的原因力大小进行判断 ,从而明确双方如何分担责任。 医方拒绝为患者作剖宫产 ,这一行为从有关医疗卫生 法律、法规、规范、常规上看 ,是正确的 ,因为当时从患者的 情况来看 ,并没有紧急剖宫产的指征。但医方没有与患者 充分地沟通 ,实际上 ,考虑到患者高危妊娠的事实和患者的 经济能力 ,当时剖宫产也是不错的选择。因此 ,医方的行为 确有一定的过错。但医方的这一行为与患者损害结果的造成并不具有因果关系 , 因为 ,实施剖宫产虽然可以避免之后 出现的损害 ,但不实施剖宫产手术 ,只要医患双方能够对高 危妊娠的风险给予适度的关注 ,损害结果是完全可以避免 的。损害结果的发生是由于医患双方之后的行为所导致 的 ,与是否剖宫产无因果关系 ,故医方不需为剖宫产问题承 担责任。 但这不是全部。本案中 ,医方未充分履行高危妊娠严 重性的告知义务 ,未充分履行追访义务的行为 ,是造成损害 结果的原因之一。考虑到医患双方中 ,医方在医学专业知 识的掌握上处于优势 ,对医方的告知义务和追访义务作较 为严格要求是合理的 ,也是有必要的。 与此同时 ,患者相对应的也存在着过错 ,患者坚持要求 出院并表示“要求出院 ,后果自负 ”,出院后患者又没有按 “1 周后复诊 ,有异常情况随诊 ”的医嘱及时复诊 ,患者的过 错对于损害结果的造成起到了较为主要的作用 ;而医方的 行为 ,则主要是在一定程序上影响了患者的判断 ,其对于损 害结果的造成作用较小。 综上 ,法院判断由患者承担主要过错 ,医方则承担相应 责任是正确的。 3. 3 证明责任的承担与医患纠纷的胜负关系重大 证明 责任是一种特殊的法律责任 ,是指在事实处于真伪不明的 情况下 ,由某一方当事人承担败诉的风险。在