一例胃癌根治术的护理查房

一例胃癌根治术的护理查房 时间：2013.927 地点：手术室护办室 参加人员：手术室全体人员 主讲人：洪少进 支持人：孔曼春、郑绘 郑绘：我县是胃癌的高发地区，因此胃癌根治术是手术室的常规手 术，通过本次护理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础知识，熟 练掌握整个手术的洗手及巡回的配合。下面请主讲人介绍一下主要 内容。 洪少进：我把今天的主要内容介绍一下： 1 病史介绍 2 解剖 3 病因 病理分型 4 临床表现 5 诊断及鉴别诊断 6 治疗 7 洗手及巡回的配合 8 PIO 洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。 患者：朱大才，男，外三科，74 岁，18 床， 441971。患者于一 月前于无明显诱因下进食哽咽后就诊于我院门诊，胃镜检查示胃 大弯有约 3cm 新生物，门诊拟“ 胃 Ca”住入外三科。 BP:120/80mmHg,P:80 次/分，病程中神清、精神一般，查体：体 表淋巴结无肿大，双肺呼吸音正常，腹软，肝脾肋下未及。 患者于 2013 年 9 月 27 日 9：24 在全麻插管下行“胃 Ca 根治术” ， 术中补液 2000ml,出血量约 100ml，手术顺利，与 12：06 带气管 插管进复苏室。 郑绘：谁介绍一下胃的解剖？ 王谊爱：我来说一下： 胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下续十二指肠。成人容量约 为 1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌 功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。 毗邻： （1）胃前壁右侧：肝左叶，剑突下的胃前壁部分直接同腹前 壁相连，是胃的触诊部位 。 （2）胃后壁：胰腺、左肾、肾上腺 （3）胃左侧：膈，并为左肋弓掩盖。 （4）胃底：膈、脾相邻 胃的形态：1.上下二口：上口：贲门，下口 ：幽门 2.大小二弯：胃小弯、胃大弯 3.前后二壁: 前壁： 贴腹前壁, 后壁 ： 贴胰、肾 胃的分部：1.贲门部：胃贲门周围 2.胃底部：贲门切迹以上的部分 3.胃体：角切迹-胃底之间。 4.幽门部：角切迹-幽门。幽门前静脉是手术确定幽门 位置的标准。幽门窦：胃溃疡、胃癌好发部位。 胃的构造: 胃壁分 4 层： （1）粘膜层：空虚时有很多皱襞，幽门处粘膜形成环状称幽门 瓣。 （2）粘膜下层：疏松结缔组织组成，内有丰富的血管。 （3）肌层：较厚。分外纵、中环、内斜 分别构成贲门括约肌 和幽门括约肌。 （4）外膜层：浆膜 胃韧带： 5 种 1.肝胃韧带 2.胃脾韧带 3.胃膈韧带 4.胃结肠韧带 5.胃胰韧带 胃血管：（同名动静脉伴行）6 种 1.胃左动脉、胃右动脉 2.胃网膜左动脉、胃网 膜右动脉 3.食管支动脉 4.胃短动脉 胃的淋巴回流：腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液 幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液 幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液 胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液 最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管 洪少进：王老师的讲解很详细，我说一下胃癌的流行病学： 胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性 排在乳腺癌和肺癌之后) 发病率：男性37.1/10 万， 女性17.4/10 万 每年新发胃癌患者达 40 万人，死亡人数达 30 万人 郑绘：谁介绍一下胃癌的病因？ 程晨：我说一下： 病因包括：胃良性慢性疾病，主要有：胃溃疡、胃息肉、 慢性萎缩性胃炎、残胃 胃黏膜上皮异性增生：癌前病变 HP 感染 饮食与环境 遗传因素 洪少进：胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌，谁说明一下说明是早 期胃癌和进展期胃癌？ 汪芳：早期胃癌(EGC): 病灶侵犯黏膜及黏膜下层，不论病灶大小， 有无淋巴转移 进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下 郑绘：那么胃癌的组织类型可以分为哪些？ 张银兰：世卫组织分类为: 1. 乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.黏液腺 癌 5.印戒细胞癌 6.未分化癌 7.特殊癌 郑绘：很好，胃癌的转移途径有？ 张敏：有四种，为： 直接蔓延、淋巴转移、血行转移、腹膜种植。 郑绘：谁来介绍一下胃癌的临床表现？ 张梅：早期胃癌症状： 消化不良胃部不适、 餐后饱胀、轻度恶心、食欲不振、烧心 感 进展期胃癌症状： 便血、呕吐、体重下降、胃痛、腹水、吞咽困难 郑绘：那么如何诊断胃癌？ 陈亚莉：主要是根据一下几点： 一、诊断 (一) 症状 1原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便。 2原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重。 3中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状。 4多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出现消化道症状。 (二) 体征 1上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。 2锁骨上窝淋巴结肿大。 (三) 胃镜、X 线、B 超、CT 检查胃部癌灶或转移病灶。 (四 )组织学及细胞学明确病理类型。 郑绘：胃癌的治疗方法有？ 周宗琼：主要治疗原则：个体化、综合治疗方案 常用的治疗方法 手术：目前主要治疗方法，包括胃切除和胃周淋巴结清扫 胃切除方式： 胃部分切除：近端胃切除、远端胃切除 全胃切除 扩大根治术和联合脏器切除 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药 洪少进：我来说一下手术配合： （一）巡回配合 1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功 能，准备温蒸馏水备用。 2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全 核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品 等项目。 3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避 免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。 4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清 点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。 5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登 记。 6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。 7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。 8.填写手术护理记录单、手术收费单。 9.填写标本信息并签名上锁。 8.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。 9.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。 （二）洗手配合 器械准备：电刀、吸引器、胃包、闭合器、吻合器、荷包钳、S 拉钩、棉球、温生理盐水 提前 15 分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的 完整性、与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾。 1、上腹正中切口 递手术刀和电刀、吸引器连接 2、探查腹腔 递水术者湿手，S 钩暴露手术野 3、分离大网膜 递胸止分离、钳夹，组织剪剪断， 4 号丝线结扎 4、切断左、右胃网膜血管 递胸止分离钳夹，组织剪断，4 号线 结扎或中圆针 4 号线缝扎 5、分离清除肝十二指肠韧带 递胸止分离、钳夹，组织剪剪断， 4 内肝动脉侧的淋巴组织 号丝线结扎或缝扎 6、分离全部小网膜，暴露 递胸止游离、钳夹，组织剪剪断， 4 腹腔动脉 号丝线结扎或缝扎 7、游离切断十二指肠 递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断， 递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近 端用纱布包裹 8、封闭远端十二指肠断端 递闭合器闭合，小圆针 1 号丝线缝 合。 9、切断结扎胃左动脉、静脉， 递胸止、组织剪，带 4 号线结扎 保留胃右动脉 10、在贲门下 4处离断胃 递闭合器闭合胃小弯侧，递大弯钳 近端 夹胃大弯侧 11、移除胃标本，胃大弯处 递艾丽丝牵开，递吻合器身 松开肠钳，放入吻合器身 12、空肠处作荷包，放入吻 中号圆针 4 号线缝荷包，递吻合器 合器钉座，在胃后壁作 钉座，吻合器 胃空肠吻合 13、缝合胃残端 递长镊、小圆针、1 号丝线缝合 14、冲洗腹腔，放置腹腔 递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒， 引流管，逐层关腹。 递刀片、引流管。 洪少进：我对这次胃癌根治术的护理查房，列出以下护理诊断，请 各位老师指出有哪些不足。 P1 ： 恐惧：与环境陌生 缺乏麻醉和手术的知识 担心疾病预后有 关。 预期目标：焦虑减轻。 1 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以 消除患者的焦虑与烦躁。 2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解 患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。 3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助 患者树立战胜疾病的信心。 4 患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适 的环境，减少不必要的压力刺激. O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手 术。 P2：舒适改变：与术前准备、术后疼痛、 置腹腔引流管有关。 预期目标：无明显感觉不适。 1 告知患者置胃管 尿管的目的及对手术的重要性。 2 因注射术前针诉口干，可给于湿棉签湿润口唇。 3 由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。 4 术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，说服长期吸烟者戒烟， 指导病人采取舒适的体位。 O2：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。 P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮 术中失血有关 预期目标：术中生命体征平稳。 1 术前应快速输入 400500ml 液体，保持输液通畅，根据医 嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。 2 术中密切观察心率 血压变化，如因手术操作所致的循环紊 乱，应暂停手术 ，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托 品预防和治疗。 3 保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的 二氧化碳储积和心血管 意外 O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。 P4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀 术中体位有关。 预期目标：皮肤完整。 1 术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。 2 术前检查高频电刀的性能完好方可使用。 3 将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触 手术床。电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方， 负极板与患 者的接触面积不少于 70%，并且妥善固定好连线，以防 负极板脱落。 4 消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫 单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单.、 5 术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护 伤口 引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。 O4：患者术后皮肤完整，无受压，腹腔引流管通畅，妥善固定。 P5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人 机体抵抗力 下降有关。 预期目标：无感染发生。 1 术前 30 分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间 内的正压。 2 术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术 间温度 24左右，湿度 50%60%，术中注意保暖。 3 手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安 全核查表的背面，与病历一起存档。 4 严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血 管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。 O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。 P6：高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关 预期目标：物品清点无误。 1 手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等 物品移出手术间。 2 手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱