三叉神经半月节射频治疗的研究

C 形臂结合皮区刺激电位引导穿刺行三叉神经半月节射频治疗的研究 第三军医大学西南医院疼痛中心：聂发传 陈金梅 刘 蓓 李永红 苟丽 钟永林 张怀芳 重庆 400038 提要： 目的：研究 C 形臂后前位+正侧位影象结合皮区刺激电位引导穿刺行半 月神经节射频治疗的临床优缺点。方法：按入院顺序选择 20 例原发性三叉神经 痛患者为研究对象，C 形臂后前位+正侧位影象指导下前外侧入路穿刺卵圆孔， 记录低频电刺激下三叉神经三个分支支配区的皮肤电位，依电位强弱调节决定 穿刺针深度和方向再行射频热凝毁损。随机选择前期 15 例盲穿半月神经节射频 毁损患者和 15 例单纯 C 形臂定位半月神经节射频毁损患者为对照，比较穿刺过 程顺利程度和近、中期疗效。结果：C 形臂结合皮区刺激电位引导穿刺行半月 神经节射频治疗穿刺次数少，但总治疗操作时间延长，患者的近中期疗效显著 优于其它对照组。结论：C 形臂结合皮区刺激电位引导穿刺行半月神经节射频 治疗经济实用，显著提高了治疗质量。 关键词：原发性三叉神经痛，射频消融，X 线，皮肤电位 射频损毁半月神经节是全世界广泛使用的能较好控制原发性三叉神经痛的 方法。目前临床研究的重点是不断改进治疗过程中的细节，尽力减少患者痛苦 和并发症，提高近、中、远期疗效。CT 介导对穿刺方向的引导和调整入颅深度 有独特优势，但花费较高且只能在 CT 治疗室完成，一定程度限制了其适用空间。 本文研究了 C 形臂 X 线影象结合皮区刺激电位引导穿刺行半月神经节射频治疗 的临床优缺点。 材料和方法 按入院顺序选择 20 例原发性三叉神经痛患者为研究对象（A 组），治疗时 仰卧位肩略垫高，消毒铺巾后常规前外侧入路穿刺，97mm 长，工作端 5mm 射频 针按双平面交叉线法 1进针。患者头略后仰 C 形臂 X 线点照颅底后前位片和正 侧位片。判断穿刺针方向正确的依据是：颅底后前位片针尖位于颅中窝内前缘， 正侧位片穿刺针直指蝶鞍后缘，针尖深度不过颅底高密度重合线（见图 1、2）。 以手感、患者疼痛反应和 X 线片为依据调整进针方向和深度直至确认针尖进入 卵圆孔后再前进 3mm。在眶上孔、眶下孔、颏孔（或耳前下）附近扎入皮肤电 极，同步记录射频针低频电刺激（12mA, 3Hz）下的皮肤电位。调整穿刺针深 度，使需要毁损的分支皮肤电位与不需毁损的分支皮肤电位之比大于 5：2（图 3、4）。调整满意后在异丙酚静脉麻醉下行神经节射频热凝治疗。射频治疗参 数：60 0C60 秒+72 0C90 秒3 次。记录治疗总时间、调整穿刺总次数、术后 48 小时不良反应发生率、72 小时计划毁损分支和非计划分支皮肤麻木情况：超 出计划毁损分支范围或没有有效毁损计划范围的病例均示为不吻合，神经毁损 准确率=（总例数-不吻合例数）/总例数。72 小时原有疼痛缓解率=（治疗前 VAS-治疗后 VAS）/治疗前 VAS100%。治疗后 3、6 个月电话随访疼痛改善情况。 VAS 评分时均禁药 24 小时以上。 随机选择前期 15 例前外侧入路盲穿（手感+电刺激咀嚼肌收缩反应）半月 神经节射频毁损患者（B 组）和 15 例单纯 C 形臂定位（后前位+正侧位影象定 位+手感+电刺激咀嚼肌收缩反应）半月神经节射频毁损患者（C 组）为对照， 比较穿刺过程顺利程度和近、中期疗效。射频治疗参数与研究组相同。 2 统计学方法：各数据以 XS 表示，计数资料行卡方检验，计量资料行未 配对双尾 t 检验，等级资料行秩和检验。P0.05 为相差显著。 图 1：颅底后前位片示针尖位于颅中窝内前方。 图 2：头颅正侧位片示穿刺针指向蝶鞍后缘，针尖未过颅底高密度重合线。 图 3：三叉神经分支皮区插入电极记录电位 图 4：损毁下颌神经时，射频低频电刺激下耳前皮肤电位与眶上孔、眶下 孔皮肤电位之比大于 5：2。 结 果 1.三组患者一般情况、术前疼痛分布和 VAS 评分无统计学差别（见表 1,2）。 表 2：三组患者疼痛区分布情况 2.研究组调整穿刺针方向的次数显著少于盲穿组，但总治疗时间显著延长， 术后 48 小时不良反应发生率降低（见表 3）。 表 3.三组患者治疗操作和术后 48 小时不良反应情况 注：*，*：与 B 组比较 P0.05，0.01；，：与 C 组比较 P0.05，0.01。 3.术后 72 小时查体实际毁损三叉神经分支与计划毁损分支的吻合准确率 A 组显著高于其它两组。术后 72 小时查体原有疼痛缓解率 A 组也显著高于其它 两组。治疗后 3、6 个月电话随访疼痛缓解持续情况 A 组也显著优于其它两组 （见表 4）。 表 4.三组患者术后效果对比 讨 论 射频损毁半月神经节控制原发性三叉神经痛是目前在全世界得到认可的微 创技术，但从文献报道看国内各单位对技术细节的把握存在较大的差异 2，3 。 从系统控制的角度对比研究最为有效、可控、安全、低成本的操作流程，并对 其实施规范化推广，在我国疼痛诊疗机构日新月异的大形势下有重要意义。 CT 介导下半月神经节穿刺引导方向和判断入颅深度有独特优势，但花费较 高且只能在相对闲置的 CT 手术室完成，相当程度地限制了其应用 4。本文研究 了 C 形臂 X 线影象结合皮区刺激电位引导穿刺行半月神经节射频治疗的临床优 缺点，结果表明该疗程也可达非常满意的镇痛目的，显著优于凭手感和肌电反 应盲目穿刺的方法及单纯 C 形臂 X 线影象指导穿刺的方法，主要表现在穿刺成 功率高，对半月神经节损毁范围的可控性好，术后不良反应发生率低，疗效更 优越。 C 形臂 X 线影象下明确看到卵圆孔并不容易，一般靠参照临近骨结构影象 和手感综合判断方向，不能精确测定入颅深度，这些是其不如 CT 介导之处。但 本研究结果表明，有一定操作经验的医师在 C 形臂 X 线影象介导下穿刺并不困 3 难，结合分支皮肤电位调整进针深度后可以使射频效果达到非常满意的程度， 值得临床借鉴和推广。 参考文献： 1. 倪家骧，樊碧发，薛富善，主编.临床疼痛治疗技术.北京：科学技术文献 出版社.2003，426429. 2. 刘秀芬，许幸.射频在慢性疼痛治疗中的应用.中国疼痛医学杂志， 2004，10（6）：365366. 3. 朱文龙.无水乙醇合并地塞米松治疗三叉神经痛的疗效观察.中国疼痛医