car-t治疗有关问题

Q1:CAR-T 的原理是什么？ Z（张隆基教授）:CAR-T 它是基因修改 T 细胞的治疗方案，换句话说就是一个免疫细 胞治疗方案。它的机理是应用我们身体免疫系统里面主要的两个记忆性细胞的功能，B 细 胞和 T 细胞功能做一个修改，我们采用 B 细胞的抗体基因跟 T 细胞表面受体基因结合，我 们造成一个新的叫做嵌合性的抗体 T 细胞受体基因 chimeric antigen receptor（嵌合抗原 受体）这个技术，来把 T 细胞修改成为一个靶向性的 T 细胞，所有的 T 细胞基本上都可以 一次性的把它作为一个靶向性的 T 细胞的修改的一种治疗方案，所以它是一种靶向 T 细胞 的治疗方案。 Q2:CAR-T 如何达到抗肿瘤的作用？ Z: 针对肿瘤，不同的肿瘤我们把肿瘤表面抗原给找到，根据这个肿瘤表面抗原的特异 性，我们把 T 细胞给它靶向到肿瘤层去，所以有一个非常针对性的靶向治疗的特性，即 CAR-T 细胞的治疗效果。如果靶向特异性高的话，治疗效果是非常好的，如果靶向特异性 不高的话，它可能有副作用，可能会打到其他的组织细胞，那我们要非常注意。 Q3:CAR-T 技术具体到淋巴瘤和白血病是如何让肿瘤快速消亡的？ Z: 我们讲白血病现在应用比较多，尤其是 B 细胞急性淋巴瘤的白血病， B 急淋因为它 表面都是 B 细胞的抗原，叫做 CD19，有的 CD20、CD22，CD19 的 Car 现在用的是最多 的，主要以 CD19 的 Car 为主，那它怎么样有效呢？是因为我们可以把 T 细胞改变成为针 对 CD19 B 细胞攻击的一个”杀手” 细胞，所以可以在很有效的时间之内，大量扩增 T 细胞， 把 CD19 细胞包括 B 细胞肿瘤全部杀掉，所以它效果非常好，由于 B 细胞急淋这是一种叫 做血液肿瘤，它是一种瘤体的细胞，这个效果是特别好的，对于淋巴瘤、实体瘤目前也正 在开展，它的数据还有病人量比较少，但是初步看的效果也是非常好。因为淋巴瘤很多也 是 B 细胞的淋巴瘤，表面抗原是一样的，所以目前看来，这个是很有前景的一个细胞治疗 方案。 Q4:国际上几个研究中心及国内的相关进展如何？ Z: 国际上现在还是以美国做的比较多一些临床方面，科研大概在过去十几二十年对 Car 的技术的发展已经做了很多了。但是实际上临床上看到很好的效果其实过去这两三年, 尤其在美国 UPen（宾州大学）Carl June 的团队. 现在以诺华的入资，大量在开展这个治 疗。美国这边做 CAR 的治疗的单位也不多，大概就是以 4-5 个主要的医学中心: Upen， NCI（美国癌症中心）,还有 MSKCC(Memorial Sloan-Kettering CancerCenter), Fred Hutchinson 在西雅图的还有德州的 MD Anderson 以这些为主。国内现在做的大概大 多医学单位也很多了，我听说国内现在有几个医学单位也都做到人体开始开展工作了，国 内这方面我想基本上跟随启动的速度也是非常快的，所以我相信国内，而且国内上临床速 度也很快，相信将来可能在国内做 CAR 治疗的临床应用，应该不会慢于美国、欧美的速 度。 Q5:宾夕法尼亚大学做的 CTL-019 的效果？ Z:CTL-019 根据 12 月初在旧金山开会，ASH meeting 他们报道总结，大概 139 个白 血病的病人已经做了治疗，淋巴瘤的病人也做了不少，他们大概都有做总结，UPen 宾州 他们的结果看起来目前白血病的有效率是非常高的，几乎达到 90%的有反应率，这里面长 期的反应率现在还在追踪中，很多病人最长的时间现在有几乎达到 4 年的 CR 完全缓解。 淋巴瘤因为开始的比较慢一点，但现在看起来效果也是非常好，一般反应率几乎也都可以 达到 80%左右，淋巴瘤的开展的时间比较短，大概最终时间也不过才 9 个月不到一年，所 以淋巴瘤随着开展慢慢也是会有很好的结果报道出来的。 Q6:对有些患者 CAR-T 治疗无效什么原因？ Z: 这个原因还不是很清楚，像白血病同样是 B 细胞 CD19 阳性的白血病，大概有 10% 左右的病人不反应，为什么同样的 CAR 对于这些病人不反应呢？这些现在科研都还在研 究，原因还不是很清楚，我们现在根据这一次开会，NCI 他们的研究去看为什么这些人不 反应，也有猜测是不是他有抗 CAR 的反应，就发现也不能够解释。有些病人对于 CAR 已 经有免疫反应了，照说他们应该不反应，可是他们治疗之后也是效果不错，所以机制我们 目前还不是很清楚，为什么有些人、少数人反应不好，我们科研上还是要去做一些研究的。 Q7:CAR-T 治疗效果为什么白血病效果比淋巴瘤好？ Z: 样本量现在还太小，时间还太早，但是确实看到淋巴瘤，因为淋巴瘤它是实体瘤， 有时候是混合的实体白血病类似也有可能，但是对于实体瘤有很多人认为 CAR 的效果不 是那么好，因为实体瘤跟血液肿瘤确实是不一样的。目前看到淋巴瘤的反应好像没有 B 细 胞白血病或者是慢淋白血病来的效果好，这可能和它的瘤体的关系还有免疫 T 细胞攻击的 这些机制都有可能，但是我相信在做一些修改，治疗方案的改善之后，可能对淋巴瘤的这 些治疗效果都会提升的。 Q8:CD20 的靶点效果怎么样？ Z: 针对 CD20 做的报道比较少，针对 CD19 现在做的病人数量是最多的，效果也是最 好的。CD20 报道的少，而且听说我看到最近的一些报道，效果也好像没有 CD19 那么好， 所以我相信其他的靶点也会慢慢的开发，我也知道 CD19 也有可能变成阴性，在阳性治疗 下变成阴性，所以针对其他靶点的治疗也是很重要的，CD20、CD22 这些新的靶点，现在 都在做测试中，我相信将来都会逐步看到上临床的结果。 Q9:CAR-T 与 NK、CIK、DC 的区别，哪个效果好？ Z:CAR-T 的治疗机制我刚才一开始也介绍了，它是一种专一性的靶向治疗，因为它是 按照经由抗体，针对抗原的结合，或者是特殊结合的一个靶点，它有专一性的，所以 CAR-T 的治疗它的效果有专一性的一个特殊的靶向。 CIK 还有 NK 多半都是属于不是靶向特异的，所以它是属于一个比较普遍性的一个免 疫治疗方案，所以相对讲起来和 CAR-T 的机制不一样。 (DC vaccine) DC 疫苗也是属于一 种针对某些抗原刺激反映，但它并不像 CAR 这样直接把它用基因工程的方式靶向上去了， 所以它的特异性也是没有像 CAR 那么特别，CAR 等于是直接把最后一个” 杀手“细胞就改 善成为一个靶向细胞，所以说相对的讲起来，CAR 它的效果是比较明确的，比起 CIK、NK、DC 这些来讲，应该是更直接的一种手段。 Q10:美国还在做哪些细胞治疗的研究？ Z:DC 的疫苗最近还在做相关的研究，而且还在做很多的临床，整体讲起来，DC 疫苗 效果看起来还是有限的，现在做的人也越来越少了。CIK 在很早大家都知道 LAK 这些技术 也是开展的很早的，但是因为它的效果不是那么明确，而且它是比较不是专一性靶向的， 所以说在中国这边儿我知道 CIK 治疗做的很普遍，但是在国外 CIK 做的这些治疗确实不是 很普遍，因为它的效果不是那么明确。 Q11:您实验室针对 CAR-T 开展的相关工作？ Z: 针对 CAR-T 方面，因为我的实验室长期以来做基因治疗，还有免疫细胞的发展、发 育学，我对免疫治疗是抱着很大的期待，我们对这方面也有很多的科研项目很有兴趣。我 们实验室目前是以开展、修改、设计不同的 CAR 还针对不同的肿瘤做治疗，还有做结合， 还有其他的现有的像是化疗、药物的一些靶向治疗，甚至结合放疗一起去怎么样用免疫治 疗的手段把肿瘤彻底消灭。这是我们实验室在开展 CAR 的技术上的修改，还有免疫细胞 发育上怎么样去把免疫细胞培训成为很好的免疫细胞，这些都做了一些基础方面的研究， 然后给它应用到临床上。 Q12:您与国内医院合作的情况与取得的成果？ Z: 国内我们现在跟很多主要的一些骨髓移植的医院，针对白血病和淋巴瘤做治疗合作， 也跟一些血液科的科室在做合作，大多数合作都是一些三甲医院作为临床通过伦理之后的 一些科研的方案，在对病人做一些治疗的方案，我们做一些观察，希望在一个技术上我们 能够发展出来一个非常有效的治疗方案来，造福白血病的病人还有淋巴瘤的病人。 Q13:您国内合作的医院有哪些？ Z: 我们现在合作的主要医院，一直长期合作是北京上海道培的医院，我们还有跟北京 大学肿瘤医院朱军教授的团队我们在做淋巴瘤的临床治疗，也通过了 IRB 国际上注册的 CD19、CD30 的 CAR 的治疗方案，白血病主要是在跟航天医院在做治疗,IRB 可能要突破 了，其他的合作包括郑州的医院，还有我们正在开展的深圳的几家医院也在做合作，比如 说四川华西医院也在开展合作，包括吉林的白求恩医院这都是我们合作的对象，所以我想 在国内会有很多医院我们会有密切合作，希望能够把 CAR-T 治疗方案在各个地方都能够 建立起合作机制，对病人有帮助。 Q14:临床病例的情况？ Z: 目前我们最早的病例大概是去年 7 月做的一个白血病的病人，目前还是缓解当中， 还是缓解中，我们大多数的白血病的病人做了治疗之后，都有反应，CR 或者是 PR，少数 比较晚期的病人反应不是很明确。我们最早的病人从去年 7 月到现在，其他一些病人做了 不超过一年的治疗，到目前都是在缓解中，也有病人做了之后复发的，还要重新继续用更 多的 CAR 去维持，这都是现在目前 CAR 治疗的观察怎么样改善一些案例。淋巴瘤是跟北 京大学肿瘤医院开始做治疗，我们也做了弥漫大 B，也做了一些 Hodgkin lymphoma(霍奇 金淋巴瘤)做治疗，他们也看到了相当不错的反映，这些都还正在开展中，现在病例还不是 很多的，希望短期之内可以有更多的病人加入我们，我们可以通过伦理的这些治疗方案。 Q15:CAR-T 国内外有效情况对比？ Z: 我们看了一下我们的数据，白血病还有淋巴瘤跟国外的数据比起来，我们看起来都 是差不多的，就是两边儿的成功率都是差不太多的，每个地方用的代数不一样，比如 Carl June 他们说用的第三代，还有美国 MemorialSloan-kettering 用的是第二代，最近不知道 有没开展使用第三代，很多地方都在用第二代。我们在国内现在用的是第四代，是经过多 重修改的。效果来讲应该都差不多，可能以制备 CAR 的过程当中，慢病毒载体（我们使 用慢病毒载体），有的地方是用反转录病毒载体。一般来讲是这两个载体，以慢病毒载体 和反转录病毒载体为主，它们的效果和用病毒载体也有关系，慢病毒载体的效果是比较表 达长的，反转录病毒的表达时间是比较短的，所以理论上反转录病毒应该效果是比较短的， 可是目前都是在早期观察中，我想国内我们在做治疗合作的单位，和国外的比起来，如果 去看实际的操作细节也是有一些不同的技术，还是有一些不一样，但是治疗出来的效果来 讲，两边比起来是差的不是太多。 Q16:CAR-T -代介绍 Z: 我甚至可以从第一代开始讲起，第一代基本上是用 CD3，T 细胞受体的 CD3 的 链 直接加到抗体上，这是第一代。第二代就是把一个叫做 T 细胞共同刺激因子，一般来说是 CD28 加到这上面去，加了一部分刺激因子。第三代就是加了两个共同刺激因子，最典型 的就是 UPen CarlJune 加了一个 CD137 的刺激因子，这是第三代。 我们是第四代了，我们第四代有 28、137、CD27 的共同刺激因子，加了三个共同刺 激因子，这是第四代，可以再加更多的，就是第五代、第六代，至于它的效果，这些都是 需要临床前测试、病人身上测试的，不见得说第五代、第六代就比第三代、第四代好，这 些都要经过累积的数据来证实的，但是放更多的共同刺激因子，理论上它的目的是要增加 T 细胞的功能，增加 T 细胞的存活持续性，所以这些都是随着技术的修改，理论上应该效 果会更好。 Q17:CAR-T 的安全性如何？ Z: 最近做 CAR-T 的总结，看这个细胞因子风暴的反应，大家共同的认识就是一般来讲 细胞因子风暴都是可控制的，因为细胞因子风暴而死亡的人非常少，有些地方甚至没有观 察到，所以细胞因子风暴这个是一个副作用，包括 CD19 还有包括 B 细胞缺乏，这些副作 用都是可预期可知的，所以说可预期可知的也有一个应对的手段，所以它的副作用基本上 我觉得都是可控制的，不是一个大问题。 Q18:CAR-T 导致的细胞因子风暴如何处理？ Z: 这个细胞因子风暴也和它的肿瘤负荷高低有关系，一般肿瘤负荷高的风暴就比较大， 还有病人本身心肺功能比较不好的话，可能对于发生肿瘤消融反应的时候，因子风暴还不 是很耐受，这些都要事先做评估，然后再治疗过程当中要去追踪、观察、处理。一般细胞 因子风暴最常用的就是 TNF-a 的拮抗还有 IL-6 receptord 的一些拮抗，这些都是可以很有 效的把细胞因子风暴给处理的很好，所以这些都在医生的作用使用 CAR-T 来做治疗的时 候，必须要能够使用这些工具，能把病人给监护管理的很好，让他们不会有这些副作用。 Q19:如何解决 B 细胞的缺乏？ Z:B 细胞长期缺乏这是一个可预期的，因为我们知道把 B 细胞给拿掉，B 细胞长期缺 乏会造成抗体免疫反应的缺乏，抗体免疫反应缺乏一般就是补充球蛋白，这是对于 CD19 CAR-T 治疗的必须要做到和达到的，因为免疫球蛋白低下也可能会有一些感染，也不是说 每一个病人都有这个需求，据我所知很多 CAR-T 的 CD19 病人还有低剂量的免疫球蛋白 表现，包括这次在美国开会 NCI 报道有很多 B 细胞的白血病的病人经过治疗之后，白血病 细胞没了，但是 B 细胞涨上来了， CAR 最后消失了，但是病人肿瘤也消失了，所以它的副 作用，到目前为止大家还在观察，不见得是一个长期性的副作用，看起来最后可能副作用 还不是一个大问题，B 细胞缺乏这个副作用可能还不是大问题，这是最近的一些情况。 如果 B 细胞一直缺乏可能就会一直需要输，如果 B 细胞慢慢涨回来可能就会停止，不 用去输。 Q20:Car-T 细胞是如何制备？什么时候采集？ Z:CAR-T 因为它取的是病人自己的 T 细胞来做基因修改，当然是希望在病人免疫力状 态很好的时候，而不是在 T 细胞缺乏或者是免疫力低下的时候去取得 T 细胞治疗，所以规 划上也蛮重要的，不要在化疗或者是激素使用之后立刻去采取 T 细胞，那个时候 T 细胞的 状况非常不好，我们当然在规划的时候，要找最好的时间点，好一点品质的 T 细胞抽出来， 然后做 CAR 基因修改，将来在治疗病人的时候，在规划上都应该是早期规划。 Q21:回输 CAR 前的预处理 Z: 预处理这个概念可能最早是被 Rosenberg 观察到的，T 细胞治疗如果不预处理的话， 免疫系统里面都充满着免疫细胞，T 细胞进不去，预处理的目的是因为希望你的免疫留出 一些空间，然后让 T 细胞能在里面扩增。也有一些报道，像 Carl June 的报道认为预处理 有些病人是没有必要的，我们也观察到可能有一些病人不需要预处理，预处理一般都是会 做的，可能现在都倾向于低剂量的化疗预处理，不会有太大的副作用，但是相对的削减一 些免疫细胞、T 细胞，让打进去的 CAR-T 能够扩增，所以一般来讲它有一个流程的，我们 通常是在做 CAR 输之前的第三第四第五天做小剂量的预处理，然后输 CAR 的话，CAR 会扩的很好，这是现在目前的标准方案。 Q22:体外培养的时间？ Z: 每一个医学中心、每一个实验室的做法不一样，我们实验室里培养的是 5-7 天，8 天之后都可以，看谁做的比较快，程序速度快一点，不同的医学单位像今年他们报道一些 单位原来是十几天做出来，现在他们有改善了，第七天、第九天就可以做出来，所以大致 上来讲，应该是 5-10 天左右，很多地方就可以把程序做出来。 Q23:回输次数？ Z：理论上 CAR-T 的修改一次就够了，如果修改的好，一般一次就可以看到反应，而 且可以持续。 Q24:目前 CAR-T 技术处在什么临床阶段？ Z：CAR-T 现在基本上是属于临床试验阶段，因为这个技术上到临床，最近才开始进 入二期三期，但是因为美国 FDA 看到临床试验的效果，初期效果非常好，所以已经把这个 技术列为一个叫做快速通关核准的一个项目，所以预期可能明年马上要 2015 年了，可能 就会获得 FDA 核准，成为一个正式核准治疗方案效果，所以我觉得这个技术是看起来确实 是非常有效的。 Q25:如果 FDA 获批，对国内治疗的影响？ Z：中国这边规范的流程、核准的过程也可能会需要时间，它的过程也不一样。所以 我是希望也能够很快获得核准，然后开展这个技术更普遍的给病患以及没有其他方案可以 用的病患做很好的治疗方案，我是希望经过我们国家这边儿的卫生单位看到这个项目是很 重要的项目，给病人很大的帮助，能够很快的成为一个可以应用的项目，让大家这个病可 以获得治疗。 Q26:国内完成二期临床后是否可以正式应用？ Z：一般正常程序要到三期通过之后，但是包括美国 FDA 他们的做法，这些效果特别 明确的，二期之后基本上也可以核准快速过关，就可以很快的获得核准，中国这边儿的规 范，整个过程我并不是很清楚，但是我相信 301 开展了，北京大学肿瘤医院也开展了，当 这个数据非常明确的时候，我相信国家能够制订政策单位也会很快的核准，我是希望这个 事情，美国这边应该是有同样的竞争力的。 Q27:随着 CAR-T 的发展以后是否有望代替移植或化疗？ Z：我觉得有可能，因为它对治疗的效果来说是非常明确的，而且它的副作用是非常 低的，可以看得到的，可以控制的，因为大家都晓得化疗也好、移植也好，它的副作用尤 其是异体移植还是非常大的，年龄比较大的病人这方面可能是没有办法接受的，CAR 的治 疗相对来说副作用比较低，可能对于有些病人确实效果是很好的，而且也希望将来普遍了 之后成本很低，大多数人都可以使用到，因为现在有很多病人很遗憾的因为成本，治疗花 费太大了，大家都晓得移植也好或者是使用一些靶向药物也好，成本非常高的，有些人就 选择放弃治疗，我觉得这是很可惜的，希望将来真的能够普遍化，成本很低，大家都不要 放弃治疗，而且非常有效的疾病控制住，把生活品质给他维持稳固下来，不然的话，很可 惜的我觉得的看到一些白血病病人一发现白血病，觉得成本太高，治疗就放弃了，所以 CAR 给我们开了一个新的曙光，大家有希望能够接受这个治疗，前提是成本要下降。 Q28:国内 CAR-T 的成本能否达到普遍化？ Z：其实 CAR-T 成本对于美国一般民众来说都是不可承受的，所以我觉得这个成本太 高是目前一个瓶颈，几乎所有目前的细胞治疗在美国来讲都是成本太高，他们这个瓶颈很 难突破。相对在中国来讲，我倒觉得中国有很大的潜力，因为中国有 NK、CIK、DC- CIK，尤其是 DC-CIK 那么普遍的在用，你就可以知道这个成本中国是可以降下来的，那 CAR-T 这个技术，我觉得根据我们现在实验室的开展，我们的技术我相信我们可以把成本 降的非常低，尽量给它普遍化，所以我觉得这个将来我们可以克服，尤其是在中国的广大 市场需求、病人群的需求，我觉得上面来讲我们一定要有突破，这就是我的理念，我觉得 一个好的技术不能够普遍使用，这个技术是没有意义的，我们希望把一个好的技术能够普