住院精神病患者保护性约束的影响和防范措施

住院精神病患者保护性约束的影响和防范措施 【摘要】 本文阐述了保护性约束对住院精神病患者可带来不同程度的身心及社会影响。由此引发的医疗 纠纷、伦理和法律方面的争论、对约束保护的不同态度，激发着精神科医护人员应积极地采取减少保护性 约束影响的防范措施。 【关键词】 精神疾病 保护性约束 我国目前有各类精神疾病患者 1600 万人，年发病率约 301。卫生部 2000 年中国卫生统计提要指 出，部分城市前十名主要疾病死亡率及死因构成显示，精神病位列第九。所造成的负担占我国疾病总负担 的首位，精神疾病已经成为严重影响我们身心健康的疾病，同时已成为重大的公共卫生问题和突出的社会 问题1。精神疾病所导致的患者的非理智行为，不仅威胁着患者自身的健康，而且严重威胁着患者周 围人群和公众的人身和财产安全。为了确保患者生命安全，在临床护理过程中，经常采用约束用具的方法 来保护患者，防范意外事件的发生。保护性约束还可以有效地预防和制止精神患者冲动、自杀、伤人、毁 物等激烈的危险行为，是精神科的一种非常必要的护理行为2。随着社会的进步和发展，保护性约束 带来的不良影响也为研究者们所重视，相关的研究也大量增加。 1 保护性约束的概述 1.1 保护性约束的概念 保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对 其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者 的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害3。 精神科专家贾宜诚4强调不容许使用“紧身衣”锁链一类野蛮工具进行长期约束。约束保护术是一项 规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险3。 1.2 约束保护的作用和应用原则 约束保护一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。急性精神科病 房中患者的不合作行为，冲动暴力、逃跑、自伤、破坏规则及拒药会造成工作人员和病员的应激和伤害， 而约束保护作为急性医学干预手段，可减少不合作事件的发生，加强自身行为控制5。分析表明，约 束保护不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其 他意外因素对患者的伤害6，10 。 谢斌等7建议约束保护的应用原则：（1 ）患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；（2）为保 证患者得到及时地治疗；（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。 1.3 临床约束对象 调查分析发现：由精神症状导致的行为障碍者，如运动性兴奋、损物、自伤、自杀 8、口头威胁、徒手攻击和持物攻击伤人的患者9 。抗癫痫类等药物的不良作用导致患者意识上的 混乱，平衡能力受到影响者6。 在老年精神科多用于痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的患者，原因是患者步态不稳以及有摔伤的 危险9。此外，针对有意识障碍、躁动、谵妄等症状的老年人，约束保护可提高其治疗依从性，防止 意外的发生10。 1.4 约束方法 临床上常采用护垫式11 、锁式12等约束带 13、保护衣14、约束背心 15等将患者的手腕和踝、肩、膝等部位进行约束后固定在病床或椅子上，限制其活动能力和活动范围。 老年患者使用的床栏也作为约束保护方法6。 2 保护性约束对精神疾病患者的身心影响 精神病患者由于疾病的特征常容易出现冲动伤人及自伤行为，医护人员常常较多地从管理秩序及安全 角度出发，而对保护性约束会对患者产生何种影响考虑较少。调查发现，约束保护会给患者带来不良的身 心影响。 2.1 意外死亡和躯体损伤 钱奕健16对住院精神病患者自杀死亡的调查发现约束带管理不善可被 患者用作自缢的工具。另外胸部约束带使用不当还可致胃部的挤压伤和窒息死亡6。 调查发现因工作人员约束用力不当会造成患者骨折17；另外约束者活动范围、保护能力受限，可 发生咬伤、扭伤、挖眼、割破颈部血管事件18。长时间被约束的患者会发生皮肤组织破损、褥疮、尿 路感染、肌肉失用性萎缩6、臂丛神经麻痹和损伤2 及呼吸道感染明显上升19。调查也发现， 长时间使用约束用具的患者还会导致痴呆20。另外，住院患者常需要培养院外环境生活技能来更好地 适应社会，而在院内过度使用保护性约束使得发展该技能的可能性变小21。 2.2 心理方面 约束用具给患者带来的心理影响首先是自尊心受到伤害，而现代护理提倡的是给患者提 供人性化有尊严的护理6。其次是导致患者的精神抑郁；此外，过度依赖约束保护来管理暴力行为， 还可诱发患者的对立情绪，甚至可能触发激越以及交往中的侵略行为21。孙巧云22 调查了 78 例 住院期间女患者对使用约束用具的心理反应，其中紧张、恐惧 70 例；拒绝、反抗 68 例；卢菊清23 认为约束后患者的心理反应表现为对抗，进而产生对抗行为。 3 保护性约束的社会影响 3.1 患者家属对约束保护的态度 46 位患者家属的问卷调查发现：72.1% 家属均同意保护性约束是治疗 手段之一，但 76.7%的家属认为约束是医生对患者不负责任、不人道，且常被滥用； 67.4%的家属认为保 护性约束会加重患者病情。同时 58.1%患者家属还认为保护性约束使患者受到了非人待遇，还有 39.5% 的患者家属觉得让自己丢脸。几乎所有的家属（包括同意或不同意实行约束）均不同程度地认为保护性约 束应只在患者冲动伤人、自伤自杀时才实施，其余情况下即使其再吵闹也不要对其进行保护性约束24。 施忠英等25调查显示 48.7%的患者家属对精神病患者住院期间可能接受的保护性约束无心理准备； 初诊患者家属比复诊患者家属对保护性约束的目的认识更为不足：60.0%的家属仅表示基本理解，8.0% 的 家属表示不理解。患者家属的文化水平越高，对精神病患者约束期间心理问题的重视程度越高，护理需求 越多。 而老年精神科病房家属对约束的态度则有所不同。一项了解老年精神科病房中躯体约束的使用率、使 用原因以及结果的护士问卷调查发现，16%的患者接受过某种形式的约束，主要的原因是防止患者由坐椅 上滑落坠地，阻止患者乱动鼻饲管、导尿管及静脉输液管等。而 33 位被调查患者的家庭中无一例对约束 提出反对意见，认为病房工作人员对约束有决定权26。 3.2 保护性约束对医院的影响 3.2.1 工作人员对约束保护的态度 我国工作人员对保护性约束态度的相关文献很少，多数文献属于采 用约束的经验分享，旨在推荐更安全、高效的身体约束方法。挪威一所精神病院的调查研究发现从业人员 对约束的干预措施都持肯定意见，尽管他们知道这是病员最不愿意接受的一种干预手段，但大多数的从业 人员相信，使用约束可以使患者情绪稳定，不会造成攻击、焦虑及自伤等行为27。 3.2.2 在约束过程中工作人员易受到伤害 约束前医护人员同患者及家属解释时常遭到不理解、反对、 谩骂和恐吓；约束时患者较强的敌对情绪和反抗行为会使工作人员被抓伤、咬伤、踢伤或被吐得满脸、满 身脏物28。一项 42 名护士受精神异常患者暴力伤害的原因调查表明：保护约束占 33.3%29 ；约 束后还要担心家属因不满、误会造成的指控。 3.2.3 易引发医疗纠纷 约束和隔离导致的损伤后果（如患者骨折、自杀）等引发的医疗纠纷在国外是 精神科最主要的医疗赔偿诉讼之一，而且赔偿金额巨大。美国整个 90 年代精神科赔偿金额中，近 58%是 用于这类赔偿。我国目前缺乏这方面的统计数字，但随着精神卫生立法和医疗事故处理立法的深入，这类 纠纷及其对精神卫生机构的影响必然增加7。 周志英30报道了 1 例因约束不当而造成的医疗纠纷，纪春华31 也报道了 1 例约束带被自行解 开，在暖气管上上吊死亡而引发了一起护理纠纷。许建华32认为保护性约束措施的强制性，患者及其 家属的不理解，错误地认为都是引起纠纷的常见原因之一。 4 保护性约束的伦理问题与法律问题 4.1 伦理冲突和争议 在护理工作中，不知如何抉择对患者才是最好的，即出现了护理伦理冲突，如面 对兴奋、躁动不安、毁物的患者时，护理人员面对是否要给予镇静药或保护性约束的抉择33。反对者 认为强制性措施侵犯了患者的基本人权，支持者认为强制性措施对控制患者的暴力行为、减少对患者自身 及他人的危害很有必要，同时也是治疗的一个方面9。 虽然精神科工作人员本身对强制性措施的必要性并无异议，但在决定采取约束行动的问题上看法不一， 担心受到法律追究及家属投诉是主要的原因9。另外，约束保护还可能被工作人员过度使用，如 crenshaw wb 等 34发现小型精神病医院强制性约束的使用率较高，可能与这些医院工作人员及病员 构成情况有关。sailas21认为尽管约束措施充满着争议，它依旧是精神病院每日实践的重要部分，临 床实践中保护约束的价值受到信念和习惯的影响，目前强制措施很难改变。 4.2 与约束相关的法律问题 约束保护的使用虽违背了患者的自身意愿，但其宗旨是仁慈的，对危害他 人安全的患者采取强制性措施，其法律基础是保护公众安全。对自伤、自杀行为或功能缺陷者采取强制性 措施，其法律基础是为了保护患者自身的生命和安全9。但如果在实施中对患者造成了损伤，由谁承 担责任，承担什么样的责任? 医务工作人员（尤其是护士）在实施了保护性约束而发生医患纠纷后，就很 可能面临这些法律问题2。 刘玉兰对于使用保护性约束的法律依据做出解释。她认为护士应熟悉与保护性约束有关的法律知识， 建立相关制度、规范约束护理行为 29。 英国 1800 年颁布的 精神错乱法，1983 年成立的精神卫生法强调要保护精神患者的权益和财 产，不得非法拘禁精神患者也明确了医生有权采取强制措施35。 我国 2002 年 4 月 7 日正式出台的上海精神卫生条例第一个地方性精神卫生法规，第三十二条对 约束保护做了规定：是出于医疗需要或者为防止发生意外；禁止采用该方式惩罚精神疾病患者；采取保护 性约束措施应由精神执业医师决定；在病程记录内记载和说明理由；病情稳定后，应当解除有关措施 36。为了更好地执行，相关部门也制定了在具体实施过程中的注意事项7。 5 减少保护性约束影响的防范措施 5.1 重视法律法规教育，合法行医，提高风险防范和法律保护意识 根据现代法理学的规定，医疗护理 行为的合法性要具备以下三个要素：国家法律的许可和保障；具有治疗目的；患者的承诺37。所以须 学习有关法律知识、现行的国家医疗、护理法律法规等以增强侵权损害赔偿意识和自我保护意识，提高预 防差错、事故的警觉性和责任感，在实际工作中严格依法行事，明确护患双方所享有的权利，更好地提高 应用法律条文，保护患者和自我38。 5.2 严格掌握保护性约束的应用原则，加强专业人员基本技能培训和考核 掌握了保护性约束的应用原 则可使工作人员在实施保护性约束时避免盲目、随意使用保护性约束，警示决不滥用约束并把约束作为惩 罚手段来惩罚患者。保护性约束操作是精神科护理人员必须熟练掌握的基本操作，也是提高护理质量、确 保护理安全的基础，张敏39通过对 40 名临床护士保护性约束的操作培训后考核显示：娴熟的操作技 巧，能敏捷地应付患者突发的冲动，对保障医疗安全起到积极的作用，因此，精神科护士练就专业基本功， 提高专业操作技能尤为重要。 5.3 尊重人权，做好知情同意 从人权的角度上看，应该保护患者人身安全的权利，尊重患者的人格尊 严40。对确实需要实施保护性约束的患者，医护人员须尊重患者的人格，态度和蔼地向患者及其家属 充分说明约束的目的和必要性，使患者消除恐惧和敌对行为。可能患者因认知能力受损而无法对医护人员 的决定做出正确的判断，但对家属来说，至少可以减少误解和纠纷，取得家属的理解和配合41，有效 地避免护患纠纷的隐患。 英国卫生部早在 1998 年人权法草案中规定：在对精神患者实施强制治疗前，首先应尽可能考虑非 强制性治疗原则；在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神患者和公众的安全原则；在实施强制性 治疗过程中，在顾及患者的最佳利益和公众安全的同时，应尽可能少地限制患者自由原则36。 我国护士管理办法21、22、23 条都明确规定，护士具有维护患者知情同意权，履行告知的义务。 精神疾病患者是特殊群体，由于认知功能受损而丧失辨认控制能力，中华人民共和国民法通则规定: “无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法律代理人” 42 。知情同意权由其法定监护 人代理实施。 邢善勇等43为规范精神科护士对精神分裂症患者实施知情同意确立了分阶段告知程序，把实施约 束告知作为程序的第一阶段内容，即在监护人了解疾病的相关信息基础上，医护共同进行书面告知，对是 否同意接受治疗方案，签署精神疾病患者住院知情同意书，否则将不采取保护性强制措施。 5.4 制定控制和实施保护性约束的标准、评估系统，减少和限制不合理使用 美国精神病协会对约束的 使用有专门的标准，要求工作人员在实际工作中对照执行。原则上对患者首先采用限制性相对较小的措施， 比如先住开放或半开放病房，视奏效情况或病情变化来决定是否提升限制性措施的级别9。美国精神 病学护理协会还对约束做了具体规定，包括使用权限、使用对象、使用方法44。 为确保约束的合理使用，可以通过对精神病患者压力和危机的准确评估，以及培训护理人员加强对患 者的观察、沟通，并通过增加护士编制来减少对患者的躯体约束45。国外的研究者还设计了一种 picu 管理量表，放在精神科急性病房以及精神科重症病房中进行检测，其评分高低对减少以及指导约束的 使用方面十分有用46。 一项保护性约束细化标准评分能减少执行的盲目性和随意性及粗暴行为，有利于提高患者的满意度， 减少医疗纠纷，安全系数极大地提高，值得同行们借鉴和试用47。 一项建立应激管理小组能使得保护约束使用率明显下降，而这种保护约束率的下降并没有引起诸如攻 击、冲动、自杀、自伤等行为事件的上升，研究者希望将这项研究结果用于小型低条件的精神卫生服务机 构48。 为了将精神科工作中的隔离约束行为减至最低，有研究在 9 所医院中建立了相关的委员会进行评估。 可最后结果发现，评估系统虽然能够轻度减少隔离约束的使用以及增加患者的满意度，但工作人员的工作 积极性受到挑战，因为他们的努力被认为与最终的结果高度不相称49。因此，对此还应进一步探讨。 5.5 寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具使用，将约束的消极影响降低到最低限度 （1）采用 新用具，功能位无损伤保护性保护衣50、约束背心15、约束手套51、约束床3 、肢体 锁带52等