儿童斜视检查策略推荐

经常有家长反映自己的孩子看东西眼睛转动异常，其实这就是儿童斜视很 明显的表现。得了斜视普遍会出现视力异常，不仅影响小孩眼睛的外观和视力 发育，更直接影响患儿未来的身心健康和发展。所以及早发现并治疗儿童斜视 对孩子的未来成长非常的重要。 如何能及时发现儿童斜视呢？ 最简单的方法就是角膜映光法，也就是在灯光下观察小儿角膜中央的反光 点是否位于中央。正常的眼位在灯光下双眼角膜中央都能看到一个亮点。如果 发现一眼角膜的反光点在中央，而另一眼角膜反光点偏离中心，则提示偏中心 的一眼为斜视眼。 一旦发现视力异常或眼位异常，就应该到有小儿斜视弱视专业治疗的医院 就诊。如果确诊为斜视则应根据不同类型的斜视采取不同的方法，现简单介绍 一下： 调节性内斜： 此类斜视经过戴镜矫正后，内斜完全矫正。对于此类斜视最好而且唯一的 方法就是配戴合适的眼镜矫正。 非调节性内斜和恒定性外斜： 如果度数较小，可以采用压贴三棱镜的方法矫正斜视，斜视度大于 20- 25以上则应该进行手术矫正。因为这些类型的斜视明显地破坏双眼视功能， 因此在尽可能明确检查的情况下，应早期手术。 间歇性外斜： 此类斜视主要表现为时而眼位正位，与正常一样，尤其是在注意力集中的 时候，但也有时出现外斜，特别是在走神、注意力不集中、疾病等情况下，呈 现出外斜。由于此类外斜仍能保留一定的双眼视功能，目前主张可暂缓手术， 并且避免长时间遮盖一眼。如果出现持续性外斜或者外斜的间歇期明显减少， 则应考虑手术治疗。 此外，还有一种比较特殊的斜视，表现为歪头，患眼向上翻。医学上称为 上斜肌麻痹。有些病例往往被误诊为颈部肌肉痉挛，进行颈部肌肉松解。事实 上，这是一般复杂的垂直性斜视，往往牵涉到几条眼外肌，检查比较烦琐复杂， 需要对各种眼位进行斜视度的测量，以及双眼视功能的评估，在检查完善后， 大多需要手术治疗。 斜视还往往伴有弱视，所以在考虑进行手术的同时也要兼顾弱视治疗。 斜视诊断检查 外观有眼球的偏斜，临床常用的检查方法有：遮盖法、三棱镜加遮盖法、 角膜映光法、视野计检查。 两只眼球在大脑中枢的管制下协同运动，才能产生双眼单视的功能。如果 中枢的管制失调，两眼外肌力量不平衡，不能同时注视目标时，视轴呈分离状 态，其中一眼注视目标，另一眼偏离目标称为斜视。 诊断斜视常常需要以下检查： (1)询问病史问清患者的年龄，准确的发病时间，发病原因或诱因，斜视发 展情况，做过何种治疗，有无家族史。 (2)眼外观检查注意患者眼位偏斜的方向和程度，睑裂是否等大，颜面是否 对称，有无内呲赘皮、解剖异常造成的假性斜视，有无代偿性头位。 (3)视力检查及屈光检查详细检查患者的远、近视力及矫正视力。对于高度 近视和散光者，以及青少年患者，必须用 1阿托品滴眼液扩瞳，在调节麻痹 后进行屈光检查。 (4)遮盖试验检查者与患者相对而坐，距离为 0.5 米，取一宽 5 厘米，长 15 厘米之硬纸板作为遮盖板，分别检查注视 33 厘米和 5 米以外的目标时的眼位情 况。遮盖的方法有两种：一种是检查时总有一只眼被遮盖的单眼遮盖法，又称 交替遮盖法或连续遮盖法；另一种是检查时先遮一只眼，然后去掉遮盖板观察 两眼能否同时向前注视一目标及眼球复位速度，这种方法可称为遮与不遮法。 遮盖试验可以简单而又确切地对斜视进行定性。 (5)检查眼球的运动观察 6 个主要运动方向，以确定每条眼肌的功能有无异 常。 (6)斜视角检查法斜视角分为主斜角(第一斜视角)和副斜角(第二斜视角)。健 眼固视时，斜眼偏斜的角度称为主斜角；当斜眼固视时，健眼偏斜的角度称为 副斜角。测量主、副斜角可以协助斜视的诊断，临床上常用的测量斜视角的方 法有以下几种： 1) 角膜反光点位置测定法可以粗略估计斜视度。检查者与患者对坐，在病 人面前 33 厘米处，持一去掉灯罩的电筒，将灯光照在患者的角膜表面，注意角 膜上光点的位置。如两眼位置正常，则光反射必位于两眼角膜的中心，斜视度 为 0o；如一侧映光点在角膜中央，另一侧映光点偏向角膜鼻侧为外斜视，如偏 向角膜颞侧为内斜视。自瞳孔中心至角膜缘连线分成三等分每份约 15o，可 根据映光点的位置估计斜视度。 2) 同视机检查法将患者的头额固定，在调整好高低及瞳孔距后，在两眼前 各加同时知觉片，健眼镜筒放于“0”位置，然后转动偏斜眼镜筒，使两眼画片 重合，此时镜筒所指数即为主觉斜视角。如果交替开关两个镜筒的光源，并移 动镜筒至其反光点位于角膜中央，两眼不移动时，此时的度数为他觉斜视角。 3) 三棱镜配合遮眼法是一种比较准确的斜度测定法。当遮盖注视眼时，斜 视眼就朝着注视目标的方向移动。如果在斜视眼前放上度数逐渐增加的三棱镜， 那么该眼的复位移动就不再产生，则用以消除复位移动的三棱镜度数就代表了 该眼的斜视程度。 此外，还有斜视计测量斜视角法，马氏杆加三棱镜检查法、视野计测量法 等。 通过以上各项检查，对斜视眼的诊断基本上也可以确立了。 几种检查斜视的方法 一、遮盖法检查斜视 遮盖法检查斜视常用的有两种方法，即交替遮盖法和遮盖打开法两种。 交替遮盖法又称单眼遮盖法或连续遮盖法，临床上主要用于隐斜视的检查。 具体方法为用一宽 5 厘米，长 15 厘米的黑色纸板作遮盖板，医生手持遮盖板坐 在患者对面交替遮盖患者左、右眼，在移动遮盖板时注意观察原被遮眼的移动 方向，根据取遮眼的移动情况，即可确定隐斜视的类型。一般需进行近距离(33 厘米)和远距离(5 米以外) 两种注视状态的检查。如遮盖板由左眼移向右眼时， 左眼向鼻侧转动，遮盖板由右眼复移回左眼，右眼亦向鼻侧转动时，说明被遮 眼在被遮盖时处于向颞侧偏斜位置，则诊断为外隐斜。反之，如遮盖板由左眼 移向右眼，左眼向颞侧转动，遮盖板由右眼复移回左眼时，右眼亦向颞侧转动， 说明被遮眼在被遮盖时处于向鼻侧偏斜位置，则诊断为内隐斜。交替遮盖试验 中取遮眼向上、下方移动时则为垂直性隐斜，一般诊断为上隐斜。如取遮眼表 现为向侧方旋转移位则诊断为旋转隐斜。在交替遮盖试验中如取遮眼始终不转 动则说明被遮眼一直保持在正位无偏斜现象，则为正位视眼。用交替遮盖法检 查配合三棱镜插片，将三棱镜尖端指向隐斜视方向放置一眼前，逐渐加大三棱 镜度数，直至放置一合适度数三棱镜后交替遮盖双眼取遮眼不再转动，该三棱 镜的度数即是该患者隐斜的度数。由于调节集合作用的参与，注视 33 厘米近目 标与注视 5 米以外远处目标所测得的隐斜度数可有差别。 遮盖打开法又称遮与不遮法或双眼暴露法，临床上主要用于共转性斜视的 检查。具体方法为先用遮板遮盖患者一眼，之后把遮板拿开让患者恢复双眼注 视，同时注意观察双眼转动情况。再遮盖另一眼同样拿开遮板再恢复双眼注视， 观察双眼转动情况，即可确定共转性斜视的方向、类型及何眼为注视眼。如遮 盖右眼，出现左眼向颞侧转动，右眼取遮后双眼均向右侧转动，右眼转至注视 位，左眼恢复内斜位。泉州新视力眼科医院的专家介绍说，遮盖左眼及取遮后 双眼均不转动者，则为左眼内斜视，右眼为注视眼。如遮盖右眼后，左眼外转 呈注视位，取遮后双眼不转动，右眼呈内斜位。遮盖左眼，右眼外转呈注视位， 取遮后双眼仍不转动，左眼呈内斜位者，则为交替性内斜视，双眼均可作为注 视眼。各型共转性斜视在遮与不遮法检查中眼位变化类型。 总之，交替遮盖法与遮盖打开法是检查斜视时常用的两种方法。前者主要 用于证实隐斜视的方向及类型，配合三棱镜检查即可测定隐斜视的程度。后者 用以检查显性斜视，主要用于共转性斜视的检查。可以确定共转性斜视的方向 及类型，何眼为注视眼等。当然用交替遮盖法亦可检查共转性斜视，遮盖打开 法亦可用于隐斜视的检查，只是其结果不如前述精确而已。 二、如何应用视野计测量斜视角 视野计测量斜视角是临床常用的斜视定量检查法。因其所需设备一般医院 都有，方法较简便，测得数据相对较角膜反光法精确，且可顺便测得患者 Kappa 角供斜视矫正术时参考，故经常被临床医生所采用。为诊断斜视及手术 前的常规检查方法。 具体方法为让患者下颌固定于弓形视野计颌托上，调整颌托使斜视眼正对 弓形视野计中心视标，另一眼注视 5 米远处之视标。检查者持小玎泡沿视野计 弓移动，直到小灯泡在斜眼上的角膜反光点恰好位于角膜瞳孔中心处。此时小 灯泡在视野弓上所处位置的度数即为患者的斜视度数。斜视眼在视野计中心位 置，健眼注视所测得的斜视角称第一斜视角。之后改换注视眼，让非斜视眼正 对弓形视野计中心视标，斜视眼注视 5 米远处视标。按上述步骤测得斜视眼为 注视眼时，非斜视眼的斜视度数。此次测得的斜视角度称第二斜视角。当斜视 属共转性时，因眼球转动未受限制，用非斜视眼注视时所测得的第一斜视角与 用斜视眼注视所测得的第二斜视角相等，即第一斜视角等于第二斜视角。泉州 新视力眼科医院的专家介绍说，当患者为麻痹性斜视时，因麻痹眼肌运动受限， 用斜视眼注视时必然有较强的神经冲动作用于麻痹眼肌才能保持其注视位。此 较强的神经冲动同时传导至健眼配偶肌，引发其强劲肌肉收缩，使健眼出现较 大幅度的眼位偏斜。故在麻痹性斜视患者用麻痹眼注视时健眼的斜视度数必然 大于用健眼注视时麻痹眼的斜视度数，即第二斜视角大于第一斜视角。 一般在测量斜视度数后为了给手术矫正量提供更精确的数据，还要测定患 者的 Kappa 角。Kappa 角即视轴与眼球光轴之间的夹角。因注视目标成像的黄 斑中心凹一般均偏离眼球后极部，故眼球光轴与视轴之间存在一个夹角。由于 调节集合作用，大部分人视轴多位于光轴的鼻侧，这种视线向鼻侧偏斜与眼球 光轴所形成的角度称正 Kappa 角。一般人均有 3o5o 的正 Kappa 角，远视眼 患者可稍大。泉州新视力眼科医院的专家说，近视眼患者一般 Kappa 角较小， 个别近视患者可出现视线偏向眼球光轴颞侧的现象，称为负 Kappa 角。测量 Kappa 角的方法同样将患者下颌固定于弓形视野计颌托上，遮盖一眼，使受检 眼正对视野计视弓中心视标注视。检查者将点光源沿视野计弓移动，注意保持 检查者眼睛，光源和患者角膜反光点呈一条直线。直到患者角膜反光点恰好位 于瞳孔中心时，灯泡位于视野弓上的度数，即为患者 Kappa 角的度数。向受检 眼颞侧偏移者为正 Kappa 角，向受检眼鼻侧偏移者为负 Kappa 角。 在用视野计测得患者的斜视角和 Kappa 角后，应将 Kappa 角的影响去除， 以便获得更确切的斜视角度数据。使在进行斜视手术矫正时有更准确的矫正量， 以利于术后更易建立双眼单视机能。计算方法如测得的为正 Kappa 角，在外斜 视患者应在斜视度数中减去 Kappa 角度数，即为手术中需要的矫正量。如为内 斜视患者，应将测得的斜视度数加上 Kappa 角度数，即为手术中所需的矫正量。 泉州新视力眼科医院的专家介绍说，如测得患者为负 Kappa 角时计算方法与上 述相反。 综上所述，视野计测量斜视角是临床常用的斜视定量检查法。而对于共转 性斜视患者，为了给手术矫正量提供精确数据，在测量斜视角时应同时测量 Kappa 角并去除其对原有斜视的影响。 三、眼肌电图检查对诊断斜视有何临床意义 眼肌电图是通过眼肌生物电活动的变化以了解眼外肌功能的一种检查方法， 临床上主要用于麻痹性斜视的辅助检查。 眼外肌与骨骼肌相同，在肌肉收缩时可引起电位的变化。将眼外肌运动时 的生物电流以针电极导入放大系统，通过示波器即可扫描出眼肌运动时的电位 变化并记录下来，借以了解该眼肌的功能情况。具体方法为将被检眼先进行表 面麻醉(1 丁卡因点眼 3 次，禁忌结膜下注射麻醉剂)，身上放置接地电极。常 规消毒后根据要检查眼肌的不同分别选择从结膜或眼睑皮肤将针电极插入该眼 外肌肌腹内。之后令患者向被检眼外肌运动方向及相反方向进行眼球转动，同 时记录下该眼外肌运动时的电位波形加以分析，即可了解该眼外肌的功能情况。 如肌电图提示向该眼肌作用方向运动时放电增加，多为眼外肌本身的病变或肌 炎。如向麻痹眼肌作用方向运动时放电减少，多为支配该眼肌的神经麻痹所致。 如在反复进行该眼肌运动时放电的幅度逐渐衰减者则提示为肌无力症。 综上所述，眼肌电图是通过眼肌生物电活动的变化以检查眼外肌功能的一 种检查方法。其对因下神经元损伤或眼肌本身的病变、肌原性疾患引起的斜视 在诊断、定性及判断预后方面有一定的临床意义。但由于其正常值差别较大， 且检查方法较繁杂等原因，使其临床使用受到限制，目前尚未广泛在临床运用， 多用作研究工具。 四、眼电位图检查是怎么回事 眼电位图是根据眼球运动时可在其周围组织引起电位变化而设立的一种生 物电检查方法。 因眼球似一球形电池，其前极角膜带有正电，后极视网膜带有负电，在两 极之间存在 1 毫伏以上的电位差。如在眼球周围皮肤上放置电极，在眼球运动 时在其正负极之间的电位差即可通过电极测量出来。把此电位差放大后加以记 录，就是眼球运动时的电位变化图，简称眼电位图。因这种检查方法最多用于 眼球震颤的检查，故眼电位图又称眼震电图。 具体检查如需测定患者水平向眼球运动则将电极放于患者两颞部，测定垂 直向眼球运动则将电极放于眼球的上、下方。之后嘱患者行不同方向的注视运 动，同时记录各种运动时的眼电位图加以综合分析，即可了解眼球震颤的类型、 振幅、频率、规律等。另外，泉州新视力眼科医院的专家还说，神经科和耳鼻 喉科常通过眼电位图检查时的一些特定试验进行中枢神经系统疾病的定位诊断 和内耳前庭功能的测定。 总之，眼电位图检查是根据眼球前后极之间存在的电位差来测定眼球运动 时电位变化的一种方法，临床上主要用来诊断眼球震颤的类型、振幅、频率等。 同时，亦常用来进行中枢神经系统病变的定位诊断及前庭功能的测定。 五如何判断斜视眼的受累肌肉 判断斜视眼的受累肌肉主要是指判断非共转性斜视的麻痹眼肌，用于确定 病因和指导手术治疗。 (1)眼位判断法右眼内直肌麻痹时，左眼位置正常，右眼向外偏斜；左眼内 直肌麻痹时，右眼位置正常，左眼向外偏斜；右眼外直肌麻痹时，左眼位置正 常，右眼向内偏斜；左眼外直肌麻痹时，右眼位置正常，左眼向内偏斜；右眼 上直肌麻痹时，以左眼固视前方目标，则右眼向下外方向偏斜及轻度外旋；如 用右眼固视前方目标，则左眼向外上方向偏斜。左眼上直肌麻痹时，以右眼固 视前方目标，则左眼向下外方偏斜，并轻度外旋；如用左眼固视前方目标，则 右眼向上外方偏斜。右眼下直肌麻痹时，以左眼固视前方目标，右眼则向上外 方偏斜，并轻度内旋。左下直肌麻痹时，以右眼固视前方目标，左眼向上外偏 斜及轻度向内旋转。右上斜肌麻痹时，患者以左眼固视前方目标，右眼向上内 偏斜并向外旋转。左眼上斜肌麻痹时，患者以右眼固视前方目标，则左眼向上 内偏斜，及眼珠向外旋转。右下斜肌麻痹时，以左眼固视前方目标，则右眼向 下内偏斜及向内旋转。左下斜肌麻痹时，以右眼固视前方目标，则左眼向下内 偏斜及向内旋转。 (2)头位倾斜判断眼肌麻痹患者为了在尽可能大的视野范围内不发生复视， 以消除因复视造成的不适，从而使头颈倾斜。应用这个原理可以判断麻痹肌的 部位。水平眼肌发生麻痹，则患者面部转向麻痹肌原来起作用的方向；垂直眼 外肌麻痹时，头部往往倾向低位眼侧的肩头倾斜，上转肌功能不足或麻痹时， 则见患者下颏上抬，若下直肌功能不足或麻痹时，则见下颏内收等。若见面向 右转，头向右倾，下颌上抬之征即可判断为右上直肌麻痹兼右下直肌功能过强； 如见面向左转，头向左倾，泉州新视力眼科医院的专家介绍说，下颌上抬则可 判断为左上直肌麻痹，左下直肌功能过强。若见面向右转，头向左倾、下颌内 收为右下直肌麻痹，右上直肌功能过强。若其面向左转，头向右倾，下颌内收 则为左下直肌麻