全球哮喘防治创议

2006 年全球哮喘防治创议(GINA) 解读 搜狐博客 云淡如烟 日志 哮喘专集 2007-10-20 | 2006 年全球哮喘防治创议(GINA)解读 标签： 2006 年全球哮喘防治创议(GINA) 解读 全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma, GINA） 时间: 2009-01-12 12:06:00 作者:呼吸内科 哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，多年来，美国、英国、澳大利亚等国家哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率 逐渐上升。哮喘已成为严重的公众卫生问题而引起了世界各国的极大关注。 1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有 17个国家的 30多位专家组成小组， 制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为全球哮喘防治创议简称“创议”（Global Initiative for Asthma, GINA）的系列丛书。这套丛书包括全球哮喘管理和预防的策略美国国立心肺血液研究所/世界卫生组织工 作会议报告,它包含哮喘的技术性讨论，哮喘的管理，有关临床建议的科学理论和来自科学文献的专业引证；哮喘的管 理和预防，是给公共卫生官员和卫生保健专业人员的实用指南；哮喘管理和预防的指南袖珍本，是给基层卫生保健 专业人员的病人护理信息概括。 全球哮喘管理和预防专家小组以这套系列丛书为依据，与世界各国及中国医药卫生部门进行广泛的合作，在全球及中 国推广全球哮喘防治的策略。 变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA） 时间: 2009-01-12 12:07:00 作者:呼吸内科 随着变态反应性疾病的增多，变应性鼻炎的发病亦较前明显增多，变应性鼻炎已成为一个全球行的健康问题。变应性 鼻炎虽不致命，但发病率高，涉及面广，严重影响患者的生活质量和工作学习。为有效对鼻炎进行控制。2001 年，世界卫 生组织召集全球 30多位包括耳鼻喉。、变态反应、呼吸等相关专业的专家，召开了关于变应性鼻炎的治疗和预防的工作会 议，并依据会议内容出版了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（Allergic rhinitis and it impact on asthma, ARIA）一 书。该书对变应性鼻炎的发病机理、诊断、治疗及其与哮喘的关系等行广泛深入的论述。它已成为全球相关专业医生的管 理过敏性鼻炎的指导性文件。 中国实用儿科杂志 2007.9 月刊 专题讨论 儿童哮喘的定义及诊断 -陈育智 哮喘的长期控制治疗- 韩 忠 难治性哮喘的定义、诊断及治疗-盛锦云 婴幼儿哮喘的诊断和早期干预-洪建国 儿童哮喘的临床控制及其监测-吴谨准 高度重视影响哮喘的相关性疾病及因素-尚云晓 儿童哮喘的定义及诊断 陈育智 儿童支气管哮喘(简称儿童哮喘) 是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童最常见的慢性疾 病，严重影响着儿童健康和生长发育。很多国家哮喘发生率超过 10；中国儿童的发生率也显著增加， 例如北京 014 岁儿童哮喘的发生率在 1990 年到 2000 年 10 年间从 0.78上升到 2.06，增加了 1.6 倍。1995 年，世界卫生组织(WHO)及美国国家卫生研究院(NIH)共同组织专家撰写全球哮喘防 治创议(GINA)，它在不断地更新哮喘治疗与控制的观念。2006 年新版 GINA 指南又对哮喘的诊断、 治疗及管理作了更新，现简述如下。 l 定义 哮喘是多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，这种慢性炎症与导致反复发作的喘息、气促、 胸闷和咳嗽(尤其是夜间或清晨) 的气道高反应性有关；这些症状发作通常与肺内广泛存在但变异较大的 气流阻塞有关，后者可自发或经治疗后缓解。 2 诊断 哮喘的诊断通常可根据患儿的症状及病史确定。患儿出现喘息并有以下症；吠时高度提示哮喘的诊断： 每月多于 1 次的频繁喘息发作，运动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽，非季节变 化性喘息和喘息症状持续至 3 岁以后，儿童的“感冒”反复“发展到肺部”或持续 10d 以上才缓解，症状在 接触刺激物(如化学气雾剂、花粉、烟雾、毛皮动物、气温变化等)时出现或加重，服用抗哮喘药物后症 状减轻。 2006 年 GINA 将 5 岁及以下儿童哮喘分成 3 种类型： (1)早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄 的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后 3 岁之内喘息逐渐消失。 (2)早期起病的持续性喘息(指 3 岁前起病) 这些儿童有典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息， 本人无特应性体质，无家族过敏性疾病史。喘息症状般持续至学龄期，但有相当部分患儿在 11 岁时仍 然有症状。喘息的原因在 2 岁前大多与呼吸道合胞病毒感染有关，部分与 25 岁期间其它病毒，特别 是鼻病毒的感染有关。 (3)迟发性喘息哮喘 这些儿童哮喘症状常持续到学龄期乃至成人期，他们有典型的过敏症背景，常常 伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。对 3 岁前出现的喘息并且伴有 1 个主要危险因素(父母有哮喘病 史，医生诊断湿疹)或 23 个次要危险因素(外周血嗜酸性粒细胞增高 4、非感冒引起的喘息及患过敏 性鼻炎)提示以后患哮 ”尚危险增加。 哮喘发作时的典型体征是双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长。但是有些患儿就诊时可以听不 到哮呜音或仅在用力呼气时听见，严重哮喘发作时甚至可以因为气流严重受限表现为呼吸音降低，无哮 鸣音，即所谓的“沉默胸” 。但是患者可有其他体征，如紫绀、说话断续、心率增加、三凹征等。 肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及变异情况，对哮喘诊断很重要。用肺量仪测定气流受 限情况及其可逆性是确定哮喘诊断优先选用的方法，公认的指标有第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺 活量(FVC)和呼气峰流速(PEF) 。给予支气管扩张剂后 FEV1 上升12 ( 或200mL)提示存在可逆性气 流受限，支持哮喘诊断。 需要注意的是，大多数哮喘患者并非每次测定都显示出可逆性，尤其是那些正在接受治疗的患者，因此 最好重复测定。用峰流速仪测量 PEF 是哮喘诊断和监测的重要手段，峰流速仪价格便宜、使用方便，可 用于医院门诊及家庭监测，其作用表现在(1)帮助确定哮喘诊断，吸人支气管扩张剂后，PEF 改善达到 60Lmin(或与用药前比较提高20 ) ，或昼夜 PEF 变异超过 20(如果日间测 2 次，变异超过 10)， 提示哮喘诊断； (2)改善哮喘控制，尤其是对那些症状感知力差的患者； (3)发现引起哮喘症状的环境 因素。 5 岁及以下儿童哮喘主要依靠临床症状、体征作出诊断，其肺功能检查结果不可靠，如果用短效支气管扩 张剂和吸人糖皮质激素试验性治疗症状明显改善而停药后即恶化则支持哮喘诊断。 对有哮喘症状而肺功能正常的患者，可采用吸人乙酰甲胆碱、组胺或运动等方法测量气道反应性，即行 支气管激发试验。通常采用 FEV1 或 PEF 较基础值下降20时激发试剂的浓度或累计剂量作为判断指 标，阳性则表示气道反应性增高；但需注意有过敏性鼻炎、肺囊性纤维化、支气管扩张或慢性阻塞性肺 疾病的患者也可能表现为阳性。 非侵入性气道炎症标记物检测是目前研究的亮点，包括呼出气一氧化氮(FeNO)检测、诱导痰嗜酸性粒细 胞或中性粒细胞检测等。哮喘患者 FeNO 水平及痰中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞增高，可作为哮喘监测 及调整治疗的辅助手段。 哮喘与过敏状况间有很强的联系，测试过敏状况有助于哮喘的诊断并可识别引起患者哮喘症状的危险因 素。通常可采用过敏原皮肤点刺试验或血清特异性 IgE 检测。 (20070806 收稿) (本文编辑：常 新) 哮喘的长期控制治疗 韩 忠 哮喘是一种慢性炎症性疾患，需要长期治疗。到目前为止发表的共 5 版 GINA 方案中，哮喘的药物治疗 所占篇幅最大，是哮喘治疗的首选、主要疗法。 1 哮喘治疗目标 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，即无 (或 42 次周)白天症状；无日常活动受限，包括运 动受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无需(或2 次周)使用缓解药物；肺功能正常或接近正常；无哮喘 急性加重。该治疗目标在大多数哮喘患者中可以实现，这已被 GOAL 研究所证实。 2 哮喘急性发作的治疗 为适合基层需要，将急性发作简略划分如下。 2.1 轻度发作 可以平卧，说话能成句，有条件的可测 PEF、FEV 1均80，SaO 20.95。 首选速效 2激动剂气雾剂(PMDI)，包括喘乐宁(万托林)和喘康速( 博利康尼)，4 岁以上，适用于按阀 与吸气可同步进行者。在医生指导下，每 20min 吸 1 次，连续 3 次。或在家中，自行吸 12 次：婴幼 儿需加用储物罐吸人。 也可用丙卡特罗(美普清)6.2512.50g 每日 2 次口服。 2.2 中度发作 只能坐位，说短语，有条件的可测 PEF、 FEV1 6080 ，SaO 2 0.910.95。 首选雾化吸人疗法，包括普米克令舒，每次 2mL；喘乐宁又名万托林或博利康尼 0.52mL ；爱全乐 12mL ；沐舒坦 12mL，组成 3 联或 4 联疗法。以百瑞空气压缩泵雾化吸人，需要达到 25m 直 径的雾滴才能沉着在细支气管壁上。超声雾化吸入器和氧气驱动均达不到上述要求。若在基层单位没有 百瑞泵设备，可用氧气驱动试行。首次每 20min 给药 1 次，连续 3 次；或每日 2 次、3d ，再减为每日 1 次、3d。大部分患儿均可以缓解，不必静脉给药。基层单位没有雾化吸入设备时也可用肾上腺素 0.1、0.01mgkg ，最大量 03mg ，每 20min 皮下注射 1 次共 3 次，需除外心源性哮喘。 部分患儿考虑应用全身糖皮质激素，强的松 1mgkg ，短期应用。 2.3 重度发作 拱背位，只能说单字，有条件的可测 PEF、FEV 180%或个人最佳值，且疗效维持 34h ），通常不需要使用其他的药物。如果 治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙 0.51mg/ kg 或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效 2受体激动 剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给 药，随后根据需要间断给药（每 4h1 次）。目前尚无证据支持常规静脉使用 2受体激动剂。联合使用 2受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作 用弱于 SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监 测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效 2受体激动剂初始治疗反 应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。 口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙 3050mg 或等效的其他激素，每日 单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙 80160m g，或氢化可的松 4001000mg 分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强， 一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素 2 3d，继之以口服激素 35d。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV1 25%30% ）或对初 始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图 2。 重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机 械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa ），等 。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需 要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能 维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。 初始治疗症状显著改善，PEF 或 FEV1 占预计值%恢复到或个人最佳值 60%者以上可回家继续治疗， PEF 或 FEV1 为 40%60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前 PEF 或 FEV125%或治疗 后40%者应入院治疗。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否 正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方 案。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期 哮喘教育。 大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证 据，或属于重度或危重哮喘急性发作。 回复:支气管哮喘防治指南（2008） 五、哮喘管理 尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是： （1）达到并维持症状的控制； （2）维持正常活动，包括运动能力； （3）维持肺功能水平尽量接近正常； （4）预防哮喘急性加重； （5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应； （6）预防哮喘导致的死亡。 建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目 标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在 症状和（或）PEF 提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制 。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。 哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部 分。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高 与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自 信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。 1、教育内容： （1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘； （2）避免触发、诱发因素方法； （3）哮喘的本质、发病机制； （4）哮喘长期治疗方法； （5）药物吸入装置及使用方法； （6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（AC T）变化； （7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医； （8）哮喘防治药物知识； （9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗； （10）心理因素在哮喘发病中的作用。 2、教育方式： （1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者 诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）至（6）内容教育，预约 复诊时间，提供教育材料； （2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸 入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料； （3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教 育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行； （5）网络教育：通过中国哮喘联盟网（ ）、全球哮喘防治创议网 GINA（www.gin ）等或互动多媒体技术传播防治信息； （6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会； （7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育； （8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。 哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒。 （一）确定并 减少危险因素接触。 尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或 减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素“ ，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并 减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组 成部分。 （二）评估、治疗和监测 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够 达到这一目标，患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达 到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程，见图 3。 一些经过临床验证的哮喘控制评估工 具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估 哮喘控制水平。哮喘评估工具 ACT 经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。ACT 仅通过 回答有关哮喘症状和生活质量的 5 个问题的评分进行综合判定，25 分为控制、2024 分为部分控制、1 9 分以下为未控制，并不需要患者检查肺功能。这些问卷不仅用于临床研究，还可以在临床工作中评估患 者的哮喘控制水平，通过长期连续检测维持哮喘控制，尤其适合在基层医疗机构推广，作为肺功能的补 充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在家庭或医院，就诊前或就诊期间完成 哮喘控制水平的自我评估。这些问卷有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了反复 使用的客观指标，以便长期监测。 在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘控制方法，连续 监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控 制，降低医疗成本 2006 年全球支气管哮喘防治创议解读 王雯 王辰 文章摘要:2006 年发表的全球哮喘防治创议（以下简称 06版 GINA）最新版本，对指导哮喘的诊断和 治疗起到了至关重要的作用，受到了呼吸病学界的广泛关注。它不仅反映了目前哮喘诊治研究的最新进 展，同时也提出了以后有待于进一步研究的一些问题。06 版 GINA是自 2002年版以来 GINA内容修改最多 的一个版本，不仅是因为它反映出近几年来全世界关于哮喘研究（特别是循证医学研究）的最新进展， 文章主题: 全球哮喘防治创议 支气管 解读 GINA 呼吸病学 医学研究 版本 文章内容：中国临床区生杂志 2007年第 35卷第 10期(总 723),+“+“+“,专家专论:+ +.(2006年全球支气管哮喘防治创议解读王雯,王辰(首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研 究所,北京 100020)中图分类号:562.25 文献标识码:文章编号:10081089(2007)10-0001-022006 年发表 的全球哮喘防治创议(以下简称 06版)最新版本,对指导哮喘的诊断和治疗起到了至关重要的作用,受 到了呼吸病学界的广泛关注.它不仅反映了目前哮喘诊治研究的最新进展,同时也提出了以后有待于进一 步研究的一些问题.06 版是自 2002年版以来内容修改最多的一个版本,不仅是因为它反映出近几年来全世 界关于哮喘研究(特别是循证医学研究)的最新进展,更重要的是它强化了以哮喘临床控制为目标的防治哮 喘新理念.根据这一新理念,通过对支气管哮喘患者病情的评估,治疗方案的选择和维持控制水平的监测等 三个重要环节的循环往复,以便达到对支气管哮喘的最大程度的临床控制.1998 版提出:对于哮喘病情严重 程度的分级以近一阶段患者白天和夜间哮喘发作的频度和肺功能(/)测定值占预计值的百分率及其昼夜变 异率为依据,分为间歇发作,轻度持续,中度持续和重度持续 4级.2002 版则在此基础上提出,对于已经规则 治疗的哮喘患者还应结合该患者对原有治疗方案的反应进行分级.06 版提出:病情的严重程度并非恒定不 变,而是在不同的患者随着时间而改变.依据病情严重程度进行分级方法主要代表了专家组的意见,缺乏循 证医学证据,不能充分预计患者对给予的治疗方案的反应性.06 版不再推荐上述分级系统作为哮喘治疗决 策的基础,认为定期评估哮喘的控制水平意义更大,也更能指导临床治疗.主张把目前哮喘患者的病情根据 控制水平分为控制,部分控制和未控制三级(见表 1).只有达到下列所有标准的哮喘患者才被认为已经达到 了控制:每周日间哮喘症状无(或)2 次;不因为哮喘而影响活动;没有夜间因哮喘憋醒;(每周需要 应用短效受体激动剂()缓解症状的次数2 次;肺功能(或)测定值正常;没有哮喘恶化.该指南特别强 调,任何 1周中只要发生 1次哮喘症状的恶化,或出现属于“部分控制“的 5条标准中 3条及 3条以上,即应 认为该周内哮喘没有得到控制.在治疗方面,2006 不再推荐病情严重程度分级作为哮喘治疗的依据,提出基 于哮喘控制水平的五级治疗(见表 2).06版强化以临床控制为目标的治疗方案,根据患者目前所用治疗方 案和实际达到的哮喘控制水平决定下一阶段的治疗方案.如果哮喘已被控制则现有治疗方案至少维持 3个 月以上,才可以酌情将治疗方案“降级“,以达到可以维持控制哮喘所需的最低治疗级别和最低治疗哮喘药 物剂量;部分控制则应将现有治疗方案“升级“,以获得哮喘控制;未控制则升级给予更为积极的治疗,使之 达到控制哮喘的目的为止.表 12006定义的哮喘控制水平?3?专家专-?(忌 724)中国临床医生杂志 2007年 第 35卷第 10期与过去的相比,06 版中提高了白三烯受体拮抗剂在长期控制哮喘药物中的地位.例如,在第 2级治疗当中白三烯受体拮抗剂与并列,可以作为控制性药物单独使用;对于经过吸入中一高剂量激素和长 效:受体激动剂()治疗仍未达到哮喘控制的患者可加用白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱.06 版把哮喘药物治 疗步骤由原先版本的 4级改为 5级.对于经过联合应用大剂量吸入激素和其他各种治疗哮喘药物仍未达到 哮喘控制的病例主张给予低剂量口服糖皮质激素或给予抗治疗.在患者自我监测方面,06 版推荐应用一项 简便易行的哮喘控制测试().国内外的多项研究结果已经证明,作为评估哮喘控制水平的简易指标与肺功 能测定,多项问卷及专家评估结果有较好的相关性.新版基于最新研究作出的修改必将会更好地指导临床, 同时也会在临床不断的探索中得到进一步的完善,更好地促进全球哮喘防治工作的进程.收稿日期:2007 0715“醒脑开窍“针刺法及其临床应用杨志新,石学敏(1.承德医学院,河北承德 067000;2.天津中医药大 学第一附属医院,天津 300193)中图分类号:11245 文献标识码:文章编号:10081089(2007)10000404 “醒脑开窍“针刺法是石学敏院士 1972年开创的治疗中风病(脑卒中)的大法.针对中风的基本病机,提出治 疗法则和针刺方法,在选穴上以阴经和督脉穴为主,并强调针刺手法量学规范,在立法,治则和针刺手法上 改变了历代针灸医家治疗中风所沿用的以阳经穴为主,阴经穴为辅的学术思想和治疗方法,历经 3余年的 临床与基础研究,已经形成以“醒脑开窍“针刺法为主的中风病综合诊疗体系,被国家中医药管理局列为重 点科研成果推广项目之一.国内外数十家医疗机构广泛应用,为中风病患者创造了更优越的治疗方案,使这 一学术思想成为目前指导临床治疗中风最为?4?普遍的理论.1“醒脑开窍“针刺法的组成与操作“醒脑开窍“ 针刺法的规范操作由 3个部分组成:若干特定腧穴的有序组合形成严格的处方;特定的手法量学标准; 处方的规范化加减.以上三者缺一不可.1.1 处方主方(即“大醒脑“),主穴:双侧内关(手厥阴心包经),人 中(督脉),患侧三阴交(足太阴脾经);副穴:患侧极泉(手少阴心经),患侧尺泽(手太阴肺经),患侧委中(足 太阳膀胱经);配穴:吞咽障碍加风池,翳风,完骨;手指握固加合谷;语言不利加廉泉,金津,玉液放血;足内 翻加丘墟透照海. 全球哮喘防治创议(GINA 方案 2006) (2007-05-29 16:58:23) 标签：健康 分类：临床点滴 留存资料：全球哮喘防治创议（GINA 方案 2006） 在过去 20 年中,有关哮喘发病机制的研究和有效控制哮喘的能力都取得了巨大进展。 在 1993 年,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告,同时推 行全球哮喘防治创议(GINA)。国际性调查显示,尽管经过广泛努力,并且已有很多有效的疗法,但许多国家 的哮喘控制仍不理想。在 2002 年,GINA 报告指出“大多数哮喘病人都预期可以获得哮喘控制,并且应该获 得并维持哮喘控制”。为了迎接这个挑战,在 2005 年,GINA 执委会起草了一份新的报告,不仅吸纳了新的 学术成果,而且推行一项基于哮喘控制而不是哮喘严重程度的哮喘管理方法。这份最新 GINA 报告已经在 2006 年 11 月公布在 GINA 官方网站()上。 哮喘管理和预防-达到控制的治疗 患者当前的哮喘控制水平及治疗方式决定了对药物治疗的选择。例如,如果当前治疗方案未能控制哮喘, 则需升级治疗直到哮喘控制。如果哮喘已经控制达 3 个月以上,则要降阶梯治疗,以最低阶梯和维持剂量 来维持哮喘控制。如果哮喘被部分控制,则应考虑升级治疗,治疗的选择取决于可选择治疗的可获得性(例 如,增加剂量或辅助用药)、安全性和费用,以及患者对疾病控制水平的满意程度。图 1 所示的治疗方案基 于这些治疗原则,但每个医疗机构可使用药物的范围和顺序,可能因当地药物供应情况(因费用或其他原因)、 患者接受程度以及医师偏爱而不同。 达到哮喘控制的治疗阶梯 每一阶梯代表着治疗的选择,虽然效力并不相同,但都可用来控制哮喘。从第 1 阶梯到第 5 阶梯,临床疗效 不断增加,但第 5 阶梯例外,其药物供应和安全性的问题影响了治疗的选择。大多数有持续性症状而未经 治疗的哮喘患者,都可选择第 2 阶梯作为初始治疗。如果初诊时症状提示患者为未控制的严重哮喘,则一 开始就应采用第 3 阶梯治疗。 每一治疗阶梯都应给患者提供缓解剂(速效的支气管扩张剂,无论是短效还是长效)来缓解症状。定期使用 缓解剂表明哮喘未得到控制,提示应加大控制剂的用量。因此,减少或停止缓解剂的需要程度既是重要的 治疗目标,也是治疗是否成功的指标。从第 2 阶梯到第 5 阶梯,可以使用不同的控制药物。 第 1 阶梯:按需使用缓解剂 第 1 阶梯治疗为按需使用缓解剂,只用于未经治疗、偶发白天症状(每周2 次的咳嗽、喘鸣和呼吸困难, 或是更低频率的夜间发作)且持续时间短(只有数小时)的相当于哮喘控制的患者。在发作间歇期患者无症 状,无夜间憋醒,且肺功能正常。当症状较前频繁或周期性恶化时,患者除按需使用缓解剂之外还需要定期 使用控制剂(参见第 2 或以上阶梯)(证据级别 B)。 对于大多数第 1 阶梯的患者而言,速效吸入性 2 受体激动剂是推荐的缓解治疗方式(证据级别 A)。吸入 性抗胆碱能药物、短效口服 2 受体激动剂或短效茶碱是备选药物,但这些药物起效较慢且不良反应较多 (证据级别 A)。 第 2 阶梯:单一控制剂加缓解剂 第 2-5 阶梯的治疗是,按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。在第 2 阶梯中,建议采用小剂量吸入性糖皮 质激素(ICS)作为所有年龄哮喘患者的初始控制治疗(证据级别 A)。 不能或不愿使用 ICS、不能耐受药物不良反应(如 ICS 治疗导致声音嘶哑)和合并过敏性鼻炎的患者(证据 级别 C)特别适合采用白三烯调节剂治疗(证据级别 A)。 缓释茶碱仅有弱的抗炎和控制效果(证据级别 B),经常出现轻微的或不能耐受的不良反应。色甘酸(奈多罗 米钠和色甘酸钠)疗效较低,但安全性良好(证据级别 A)。 第 3 阶梯:缓解剂加一种或二种控制剂 在第 3 阶梯中,对于青少年和成人患者,推荐的治疗是联合使用小剂量糖皮质激素(ICS)和长效 2 受体激 动剂,既可为两合一吸入装置,也可为分别的装置(证据级别 A)。因为二者联用可增加疗效,小剂量糖皮质 激素往往就已足够,因此在这种治疗方案治疗 3-4 个月仍不能控制症状才需要升级治疗(证据级别 A)。长 效的 2 受体激动剂福莫特罗无论是单用还是与布地奈德合用都能快速起效,在哮喘急性加重时与短效 2 受体激动剂一样有效。然而,并不推荐用其作为缓解剂单药治疗,该药必须与糖皮质激素合用。 如果选择含福莫特罗和布地奈德的二合一吸入器,则既可将其用作解救药,也可用作维持药。这一方法显 示,在成人和青少年患者中小剂量使用时就可减少哮喘急性发作和改善哮喘控制(证据级别 A)。 成人患者还可以采用增加 ICS 到中等量的方法,对于儿童,只推荐这一方法(证据级别 A)。对于使用压力定 量吸入器吸入中到大剂量 ICS 的所有年龄患者,都建议使用储雾罐,以改善药物在气道内的递送,减少咽喉 部的不良反应,并减少全身的吸收(证据级别 A)。 第 3 阶梯的另一治疗选择是联用小剂量 ICS 和白三烯调节剂(证据级别 A)。另外,还可考虑使用小剂量缓 释茶碱(证据级别 B)。这些疗法尚未在 5 岁以下患儿中充分研究。 第 4 阶梯:缓解剂加 2 种或以上控制剂 第 4 阶梯的治疗选择取决于第 2、3 阶梯的既往治疗选择。然而,加用辅助用药的顺序应尽可能基于临床 试验有关其相对疗效的证据。只要有可能,采用第 3 阶梯治疗未被控制的患者,都要转到有哮喘管理经验 的专业卫生保健人员处,接受其他诊断和难治哮喘病因的调查。 第 4 阶梯中首选的治疗是联合使用中到大剂量 ICS 和长效吸入性 2 受体激动剂。然而,对于大多数患者, ICS 从中剂量增加到大剂量的获益甚微(证据级别 A)。在中剂量 ICS 联合长效 2 受体激动剂和(或)第三 种控制剂(如白三烯调节剂或缓释茶碱)无效时,才建议采用大剂量 ICS 进行试验性治疗 3-6 个月(证据级 别 B)。长期使用大剂量 ICS 增加发生不良反应的可能性。对于大多数但并非所有的 ICS,如果使用的是中 剂量和大剂量,则必须采用每天 2 次的给药方式(证据级别 A)。对于布地奈德,增加给药次数(每日 4 次)可 改善疗效(证据级别 B)。 在使用中剂量至大剂量 ICS 基础上加用白三烯调节剂作为辅助治疗对病人有益(证据级别 A),但通常不如 加入长效 2 受体激动剂(证据级别 A)。在使用中剂量至大剂量 ICS 和长效 2 受体激动剂基础上加用小 剂量缓释茶碱可能也对病人有益(证据级别 B)。 第 5 阶梯:缓解剂加附加控制治疗的选择 在其他控制药物基础上加用口服糖皮质激素可能有效(证据级别 D),但可出现严重不良反应(证据级别 A), 仅在患者使用第 4 阶梯治疗而哮喘控制仍然严重不良,并伴有活动受限和频繁加重时方可考虑使用。应告 知患者这种疗法的潜在不良反应,还必须考虑选用所有其他可替代的治疗。 此外,在联合应用包括吸入或口服糖皮质激素在内的其他控制性药物仍然不能控制哮喘时,在其他控制性 药物基础上加用抗 IgE 治疗可改善过敏性哮喘的控制(证据级别 A)。 哮喘管理和预防-维持控制的治疗 在哮喘得到控制后,必须进行持续监测,以维持哮喘控制以及确立治疗所需的最低阶梯和剂量,这样可以将 治疗费用降到最低和最大程度保证治疗安全。另一方面,哮喘是一种多变的疾病,其治疗必须根据病情失 控(也就是症状恶化或加重)情况定期作出调整。 应由专业卫生保健人员定期监测哮喘的控制情况,最好同时有患者的参与。卫生保健人员对患者进行访视 和评估的频率取决于患者的最初严重程度、接受的培训以及患者对自己在哮喘持续控制中所起作用的信 心,通常在第 1 次访视后每 1-3 个月访视 1 次,以后每 3 个月 1 次。在急性加重之后,必须在 2 周-1 个月内 随访 1 次(证据级别 D)。 疗程及治疗调整 对于大多数类型的控制剂,在开始治疗后数天内,患者的症状就可出现改善,但可能要在 3-4 个月之后才能 获得充分疗效。重度哮喘或长期治疗不足的哮喘,则可能需要更长时间。 哮喘控制后即可减少用药剂量的机制尚未被充分认识,但可能反映出,慢性气道炎症的后遗症是可逆的。 获得控制可能比维持控制需要更大剂量的抗炎药。另外,药物需要量下降也可能仅仅反映了作为哮喘周期 性自然病程一部分的自行缓解。罕见情况下,特别是5 岁哮喘患儿和青春期患者,可能自行缓解。无论哪 种解释,所有患者都应该通过定期随访和阶段性减少用量的方式找到治疗所用的最小控制剂量。 在其他时间,当病情失控、出现失控征兆(症状反复)或急性加重时,则可能需要增加治疗。 哮喘得到控制时的降级治疗 减药过程因人而异,取决于患者的用药组合以及达到控制所需要的剂量,最好在充分讨论潜在后果(包括症 状反复、急性加重危险增加等)并在医患之间达成共识后再进行药物调整。 有关哮喘降级治疗还需进一步研究,根据现有证据可提供一些建议: 在单独使用中到大剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)时,应在 3 个月时尝试减少 50%用量(证据级别 B)。 在仅使用小剂量 ICS 就能获得控制时,大多数患者可换成每天仅给药 1 次的方法(证据级别 A)。 在哮喘是通过联合使用 ICS 和长效 2 受体激动剂而获得控制时,最好先减少 ICS 用量 50%而继续使用 长效 2 受体激动剂(证据级别 B)。如果仍能保持控制,则应进一步减少 ICS 用量,直到小剂量维持,这时 可考虑停用长效 2 受体激动剂(证据级别 D)。另一种方法是换成每天给药 1 次的联合治疗。第二种可选 择的方法是,早期停用长效 2 受体激动剂,使用与合剂中所含相同剂量的 ICS 进行单药物治疗。然而,一 些患者采用这些方法治疗后出现哮喘控制不佳(证据级别 B)。 在哮喘是通过 ICS 联合非长效 2 受体激动剂的其他控制剂而得到控制时,ICS 的剂量应减少 50%,直 到达到小剂量 ICS 水平,然后可以按上述方法停用联合治疗(证据级别 D)。 如果患者的哮喘在使用最小剂量控制剂的情况下就能得到控制,且 1 年内没有复发症状,则可以停用控 制剂治疗(证据级别 D)。 哮喘失控时的升阶梯治疗 在哮喘控制不良时,需要对治疗进行周期性调整。控制不良可以通过症状的轻微反复或恶化而识别。治疗 选择如下: 速效、短效或长效的 2 受体激动剂反复使用这一类支气管扩张剂可以在去除导致症状恶化的原因之 前暂时缓解症状。如果必须反复使用缓解剂超过 1 天或 2 天,则提示需要看医师,并且可能需要增加控制 剂治疗。 ICS 暂时使用加倍剂量的 ICS 尚未被证实有效,因此不再推荐这种方法(证据级别 A)。对于急性加重期 的成年患者,使用 4 倍或以上的剂量能获得与短期口服糖皮质激素相等的效果(证据级别 A)。必须使用较 大剂量维持 7-14 天,但无论是成人还是儿童,都需要更多的研究来标准化这一方案。 联合使用 ICS 和速效、长效 2 受体激动剂(例如福莫特罗)作为缓解加控制联合治疗使用同一装置中 既有速效、长效 2 受体激动剂又有 ICS 的复方制剂作为控制剂和缓解剂能高度有效维持哮喘控制,并能 减少需要全身应用糖皮质激素及需住院的哮喘急性加重。防止哮喘急性加重的益处似乎是在患者出现加 重先兆症状时进行极早期干预的结果。因为研究表明,当病情一旦确切恶化(加重达 2 天或以上),则使用 2 倍或 4 倍剂量的联合治疗会有一些益处,但结果并不一致。因为还没有有关这种方法联用其他类型的控 制剂和缓解剂复合制剂的研究,因此采用其他控制剂治疗的病人必须使用本节介绍的其他方法。对于 5 岁 及以下的患儿,这一方案尚未被研究,因此也不推荐。 急性加重期的常规治疗是使用大剂量的 2 受体激动剂和口服或静脉使用冲击量的糖皮质激素对于哮 喘加重后的后续治疗,通常可以恢复使用原先的用药水平进行维持治疗,除非是由长期治疗不足所致逐渐 失控引起的急性加重。在这种情况下,如果已经检查过吸入技术是否得当,则应该进行升级治疗(增加控制 剂的剂量或种类)。 难治性哮喘 虽然大多数哮喘患者都能达到控制目标,但一些患者即使使用最好的治疗也未必达到。第 4 阶梯治疗(缓 解剂加2 种控制剂)仍不能达到可接受控制水平的患者,应考虑为难治性哮喘。这些患者可能存在糖皮质 激素抵抗,所需 ICS 剂量可能要高于容易控制的哮喘患者的常规用量。然而,目前还没有证据支持,持续使 用超过 6 个月的大剂量 ICS 有希望达到更好控制。相反,最佳剂量的寻找方式是,逐渐减少剂量至维持哮 喘最大限度控制的较高剂量。 只有极少患者对糖皮质激素完全抵抗,这些药物仍是难治性哮喘的主要药物,此时还应考虑其他诊断和全 身治疗: 确认哮喘的诊断特别是要除外 COPD。还应该考虑声带功能不良。 调查并证实患者对治疗的依从性药物的不正确或不适当使用仍然是不能达到控制的最主要原因。 考虑目前或既往吸烟的影响,并鼓励患者彻底戒烟吸烟史降低了哮喘完全控制的可能性,这种情况只是 部分因为患者存在固定气流受限。此外,目前吸烟减弱了吸入和口服糖皮质激素的效果。必须给所有吸烟 的哮喘患者提供戒烟咨询和戒烟计划。 调查患者是否存在可能导致哮喘加重的合并症研究报告,难治性哮喘患者发生慢性鼻窦炎、胃食管反 流和肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停的比例较高。还应该考虑心理和精神疾病。一旦发现,应该确认这些合并 症并给予适当的治疗,虽然尚未肯定这样做是否能改善哮喘的控制。 在已经考虑并确认了这些导致治疗反应不佳的原因后,我们必须接受控制水平不佳的现实,并与患者进行 沟通,以避免无益的过度治疗。此后的治疗目标应该是,在取得较高水平临床控制的同时,最大程度地减少 急性加重和对急诊药物干预的需要,使活动受限和白天症状尽可能少。这些难治性哮喘患者,由于存在一 定程度的慢性肺功能损害,可以频繁使用缓解剂。 虽然控制水平低通常与急性加重风险增加相关,但并非所有存在慢性肺功能损害、活动受限和白天症状的 患者都频繁发生急性加重。这些患者应该采用能保持疾病最大程度控制的,最低剂量水平稍大剂量治疗。 药物减量应谨慎,要缓慢进行,至多每 3-6 个月 1 次,因为较大剂量的滞后效应可能持续数月,很难评估药 物减量对病情的影响(证据级别 D)。将患者转到专家处诊治可能对病人有用,对患者进行分型(如过敏性哮 喘、阿司匹林敏感性哮喘、嗜酸细胞性哮喘)也可使患者获益。属于过敏性哮喘的患者能从抗 IgE 抗体治 疗中获益,白三烯调节剂对阿司匹林敏感性哮喘(往往也是嗜酸细胞性哮喘)患者有帮助。 - 附：证据级别 近年来在医学领域十分强调要按照循证医学的标准进行研究和筛选信息，其获得的证据级 别按下列标准评价： 1. I类水平证据：指大宗、随机化、结果明确、且出现假阳性（ 型错误）和假阴性（ 型错误）可能 性低的研究； 2. II类证据水平：指小型的、随机化的，结果不确定的，并且存在中度至高度假阳性或假阴性的研究； 3. III类水平证据：指非随机化的同期对照研究； 4. IV类水平证据：指非随机化的，回顾性的对照研究及专家观点； 5. V类水平：指仅有病例报告，非对照研究的专家观点。 然后根据获得证据水平来确定治疗推荐的级别，标准如下： 1. A级：至少得到 2个 I类水平证据的支持； 2. B级：至少得到 1个 I类水平证据的支持； 3. C级：仅得到数个 II类证据水平的支持； 4. D级：至少得到 1个 III类水平证据的支持； 5. E级：仅得到 IV或 V类水平证据的支持。 链接 儿童支气管哮喘的诊断 哮喘的分期与病情严重程度评估 儿童支气管哮喘的长期规范化治疗方案 小儿哮喘病 有必要认识过敏性咳嗽和哮喘 吸入糖皮质激素在哮喘防治中有重要作用 运动性哮喘和“肺功能”检查 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 全球哮喘防治方案介绍全球哮喘防治方案介绍 支气管哮喘是当今世界最常见的慢性疾病。近 10 年来，哮喘的患病率和死亡率均呈上升趋势。因此，哮 喘已经作为一个全球性的严重的健康问题，引起了世界各国的极大关注。1994 年世界卫生组织和美国国 家心肺血液研究所组织了由 17 个国家的专家参加的专门小组，制订了关于哮喘管理和预防的全球策略 全球哮喘防治创议(GINA 方案) ，其目的是提供科学的管理措施和最佳的哮喘防治方案，以帮助医生减 少哮喘病的发病率、患病率和死亡率。从根本上改善患者的生命和生活质量。结合当前国内多数哮喘患 者不能得到科学、规范、合理的治疗的状况，及某些误导性宣传的存在，非常有必要让更多的医生和患 者了解 GINA 方案，并在实施中受益。GINA 方案的主要内容包括： 1对哮喘的新认识哮喘不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作，而是一种气道的慢性变态反 应性炎症。炎症使气道致敏或出现气道高反应性。它可以引起咳嗽、喘息、胸闷或呼吸困难症状。单纯 的慢性或反复性咳嗽极有可能是哮喘的类型之一。 2哮喘的诊断确定患者有无哮喘，需要了解病史和进行必要的体格和实验室检查。反复和夜间加重的 咳嗽、反复发作的喘息和呼吸困难、反复的胸闷，症状在夜间及下列情况下发生或加重；运动、呼吸道 感染、温度改变、剧烈的情绪变化等，接触尘螨、有皮毛的动物、烟雾、花粉等是哮喘的主要临床表现。 肺功能检查对于哮喘诊断的确立是必要的。同时应该与喘息性支气管炎和伴有喘息症状的疾病进行鉴别。 值得注意的是，胸部检查正常不能排除哮喘，许多夜间发作的患者，白天就诊时可以没有任何异常。 3哮喘的控制新的哮喘治疗方案的主要特点是合理的药物选择和分级的阶梯式治疗。治疗哮喘的药物 主要包括抗炎药、支气管扩张剂和抗过敏药物。激素是治疗哮喘的主要抗炎药；支气管扩张剂的类型很 多，它们通过受体作用于支气管平滑肌扩张气管；抗生素不能治疗发作，只对伴有肺炎等细菌感染的病 人适用。 哮喘的预防重于治疗，合理的预防，特别是吸入性激素的预防和治疗，今天已被提到非常重要的位置。 哮喘的本质性病变是一种炎症，一种变态反应性炎症。对付这种炎症的最佳治疗是激素，从这一角度讲， 激素是抗炎药。但是由于长期应用口服或静脉滴注激素所引起的副反应，使患者对激素充满了顾虑，极 不情愿使用激素。近几年来研制的吸入性激素是一种对呼吸道局部作用很强，又不引起副反应的抗哮喘 性炎症药。它的临床应用，使众多的患者不但改变了哮喘的发展过程，而且改变了疾病的结果。合理地 用药及预防性吸入激素的使用，可以使患者的哮喘得到最佳控制。这意味着最少的发作、无急症就诊、 最低限度的用药和没有或极少药物副反应。 哮喘的发作分为间歇发作、轻度持续发作、中度持续发作和重度持续发作四级。在不同的