全麻开颅术后苏醒期患者躁动的原因及护理对策

全麻开颅术后苏醒期患者躁动的原因及护理对策 全麻开颅手术后患者苏醒期躁动是意识障碍的一种表现，在疾病进展中是 一种中继状态，当患者原来处于昏迷向清楚发展或原来是清楚向昏迷发展，都 可能出现躁动的表现，引起苏醒期躁动的原因是多方面的。 发生躁动的患者，表现为兴奋，高度烦躁，强烈挣扎，企图拔除气管导 管、输液管、胃管和伤口的引流管，心率增快，血压升高等。待患者完全清醒 后随访，大部分患者对躁动时发生的事情无记忆，只有小部分患者记起躁动时 发生的片断。症状的轻重演变往往提示病情的好转与恶化。 全麻开颅术后患者苏醒期躁动的原因有： 一： 颅内因素 常见于脑出血、脑外伤、脑组织受损、神经调节紊乱。绝 大多数患者行为自控能力丧失，在昏迷期过渡到清醒期或发生继发性颅内出血、 脑水肿、脑疝等颅内压增高，容易出现烦躁，继之躁动不安，躁动的持续时间 及程度因患者的体质不同而有差别。 二： 各种有害刺激是引起躁动的最常见的原因 如气管导管，疼痛，留 置导尿管，留置胃管，各种引流管的刺激。 三：麻醉作用 全身麻醉药作用于中枢，但对中枢的抑制程度不一，因此 恢复时间也不一样。在某些情况下，患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍 未全面恢复，影响患者对感觉的反应和处理，这种功能完整性的缺失可以表现 为多种形式。如一些药物的副作用已被证实，术前应用东莨菪碱可致术后定向 力障碍及躁动不安，术前使用阿托品可致术后谵妄。吸入麻醉剂如七氟醚对气 管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，气道不畅通;麻醉药残余作用可 导致患者严重的焦虑和躁动，发生原因可能是呼吸功能尚未完全恢复，患者烦 躁，误以为是由于气管导管引起的，如果此时拔除气管导管，患者会更加烦躁， 出现无力咳嗽，舌后坠，呼吸道不全梗阻，是 SpO2 下降，出现高碳酸血症。 可出现剧烈的不协调运动，并有明显定向障碍;静脉麻醉药如德普利麻、万可松、 米达唑伦、芬太尼等麻醉剂，都有可能引起术后精神症状。临床经验显示静脉 麻醉药大多在术后一天内代谢，但老年患者及手术时间较长者易发，多在术后 12 天发生，可持续 37 天。 四：颅内压增高 是引起患者烦躁各因素中最危险的一个，处理不及时可 形成脑疝，危及患者生命。颅内压增高是由于术前或术后继发性脑出血或脑水 肿形成所致。患者表现为躁动不安，身体和四肢不停地扭动或抽动，呕吐频繁。 五： 其他 另外与其年龄、性格、心理压力过大，文化程度及社会背景 密切相关。 护理措施 一：确保患者安全 当手术结束患者由手术室送回病区重症监护室，病房 接患者护士需与麻醉师、手术室护士及医生一起将患者平行托起平稳过床，同 时要注意保护气管插管、输液管、引流管、尿管。胃管等，防止各类管道脱落、 扭曲等意外情况的发生。术后患者在复苏期间，病情千变万化，必须严密观察， 加强安全管理，如使用约束带、床栏等保护措施，对烦躁患者及时查找原因， 有时同一患者引起烦躁的原因也有多种。同时观察患者四肢血液循环，确保患 者无擦伤，使患者安全渡过复苏期。 二： 密切观察病情变化 患者术后回病区监护室时麻醉未醒，意识、自主 呼吸尚未恢复，带气管插管接呼吸复苏器，需辅助呼吸，要立即将已经准备好 的呼吸机与气管插管连接，并观察患者胸廓起伏情况，听麻醉师和手术室护士 交待患者术中情况并做好详细记录，监测生命体征，同时注意观察意识、瞳孔 及肢体的变化，做好头部引流管、胃管、尿管的清洁消毒处理，翻身搬运时防 止扭曲、受压、脱落，观察各引流管引流液的颜色、性状和量并做好记录。气 管切开患者，要做好内套管清洁消毒，局部敷料保持干燥清洁。发现异常，及 时报告医生处理。 三： 适当使用镇静剂 连接静脉镇痛泵，内加止痛镇静药物，使患者在无 痛睡眠状态下平稳渡过全麻后的烦躁期。患者突然烦躁应查找原因，是管道刺 激，还是患者的病情变化所致，对烦躁异常且病状异常的患者及时复查 CT 作 出综合分析，对症处理。对患者病情稳定，可适当使用镇静剂或止疼剂。防止 患者烦躁加速脑细胞耗氧量，加重脑水肿或继发脑出血，使用镇静药期间应密 切观察病情变化情况。 四：正确使用约束物 严格遵循烦躁患者的约束制度，约束带应采用棉织物 制作，不同的部位有不同的长度与宽度，接触皮肤部位应附有衬垫。约束松紧 以能伸入两指为宜，并定时(1 小时为宜)松解 1 次，每次 10 nin。严格交接 班，密切观察约束处皮肤状况及约束远端血液循环情况，冬天可戴无指手套， 以防着凉，并将身上导管固定于双手触及不到的地方，以免患者自行拔除。患 者睡后应及时予以解除，并加强看护，做好记录。向家属做好解释工作，告知 其意义及必要性，取的家属配合及理解。 五：控制术后高血压 高血压是神经外科手术患者在麻醉苏醒期最常见的并 发症。对术后麻醉苏醒期患者进行血压监测，当血压超过基础血压 25% 30%、血压160/100 mm Hg 时，遵医嘱给予降压药物尼莫地平 50 mg 静 脉注射，持续静脉输注降压药，根据患者的血压，用微量泵随时调节降压药的 剂量，将血压控制在理想范围，预防高血压引起的术野出血和脑水肿等。 六：注意保温 因术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后患者多伴有体温 过低，有的出现寒战。而寒战可使机体的代谢率显著升高，增加机体的耗氧量， 从而加重心肺负荷。因此，术后注意观察患者的体温变化，患者体温过低，应 及时用热水袋进行保温，热水袋的温度不超过 50 ，并用热水袋套或毛巾包 好，避免与皮肤直接接触，防止烫伤。调节室温，增加盖被，减少对流引起的 热量散失，至体温恢复正常，寒战停止。 七：撤离呼吸机和拔除气管插管护理 患者术后麻醉未醒、自主呼吸未恢复， 带气管插管用呼吸机辅助呼吸。当患者麻醉清醒、自主呼吸恢复，呼吸平顺， 监测血氧饱和度95%，有良好的吞咽和咳嗽反射时，报告当班医生，遵医嘱撤 离呼吸机，给予氧气吸入。在撤离呼吸机的过程中，密切注意患者的呼吸频率、 节律，同时监测心率、血压及血氧饱和度。撤机后患者自主呼吸 1 h，并可根 据指令睁眼、握手，有呕吐、吞咽反射，通知医生拔除气管插管，拔管后首先 嘱患者咳嗽排痰，咳嗽反射弱时，及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 采用早拔管技术，患者在一定麻醉深度拔管，拔管前吸净患者口腔内及气管内 的分泌物，观察潮气量达到 8 ml/kg 拔管，拔管前保持呼吸道畅通，为患者 的康复创造良好的条件。 八：心理护理 患者麻醉清醒时，在病区重症监护室，没有家属陪伴，感到 孤独、恐惧，护士应及时主动与患者交谈，告诉患者手术顺利结束，现在已经 回到监护室，气管插管造成的不适和疼痛只是暂时的，拔除气管插管后疼痛会 逐渐缓解，使患者心中有数、安心休息和配合治疗。主动询问患者有何需要， 及时给予满足，从精神、行动上给予患者鼓励和支持。患者回到病房后，家属 在不影响患者休息的时候可以与患者交流，了解患者不安的原因，指导患者走 出心理阴霾，积极地生活态度也会决定患者的恢复程度。 九：术后颅内出血的观察 术后出血的原因很多，呼吸道不畅、二氧化碳 蓄积、躁动不安、用力挣扎等均可引起颅内压骤然增高，也可造成出血。由于 颅脑手术术野表面有颅骨覆盖使得术后出血观察困难，术后出血量较大的，若 未能及时发现，随着出血量逐渐增多颅内压将增高，甚至导致脑疝形成。因此， 开颅术后应严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，呼吸道分泌物多的及 时给予吸除，躁动不安的不能强行按压，必要时遵医嘱给予镇静剂，一旦发现 患者有颅内出血的征象，应立即报告医生，复查头部 CT，同时做好再次手术的 准备。 十：伤口及引流管的观察 注意观察伤口敷料有无渗血，包扎是否完好，伤 口渗血、渗液多的，要及时报告医生，检查伤口并更换敷料。各种引流管要妥 善固定好，注意引流袋的高度，避免受压、扭曲、打折，保持引流通畅，给患 者翻身时要注意避免牵拉引流管，以免引流管脱出。观察引流液的色量，并准 确记录。发现引流不畅或引流液颜色、量异常时，要及时报告医生处理。 全麻开颅术后苏醒期有一定的危险性，在护理过程中，应针对患者可能出现的 术后高血压、体温过低、呼吸道梗阻、颅内出血及孤独、恐惧心理等，采取有 效的预防和护理措施，使术后患者能够平稳安全的苏醒恢复。因此，应对患者 的病情严密观察和认真分析，确定原因后及时做出相应护理对策，提高救治成 功率。 硬膜外血肿-护理 一、术前护理：严密观察病情变化，协助做好 CT 等各项检查，注意有无中间清醒期的出现， 如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失， 对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备， 如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜， 将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。 二、术后护理 1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h 后抬高床头 1530，头颈部枕冰 枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料 干燥，防止伤口感染。 2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未 清醒者应每 1530min 观察 1 次。清醒后按医嘱每 12h 观察 1 次，神志、瞳孔、 BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识 障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升 高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通 知医生并积极配合抢救。 3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量 2L/min。手术均在全麻插管下进行，清 醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误 吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者 呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血 PaCO2 增高，缺氧致低 谢性酸中毒，使脑脊液 pH 值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增 高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管 34 次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日 23 次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。 4、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅 平齐，每日更换 1 次，认真观察并记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，防止脱 落及扭曲。 5、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后 12 天给流质，无呕吐等 情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后 35 天给鼻饲，注意饮食卫生，防止 腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理 23 次。 6