急性胰腺炎的概念

急性胰腺炎的概念 急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应 为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为 5% 10%。 急性胰腺炎的概念 急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应 为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为 5% 10%。 术语与定义 术语 定义 急性胰腺炎 胰腺的急性炎症 轻症急性胰腺炎 无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好 具备下列情况之一重症急性胰腺炎 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺 脓肿） 器官衰竭 Ranson 评分3 APACHE 8 胰腺坏死 增强 CT 发现失活的胰腺组织 急性液体聚集 胰腺及胰周液体积聚，发生与病程早期并缺乏完 整包膜 急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物 胰腺脓肿 胰腺及胰周的脓液聚积 临床用术语 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛) ，血清淀 粉酶活性增高大/等于正常值上限 3 倍，影像学提示胰腺有/ 无形态改变，排除其它疾病 者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分 55 岁 2. 红细胞压积下降 10% 3. 白细胞16*109/L 4. BUN 上升 1.8mmol/L 5. 血糖 11.2mmol/L 6. 血钙350IU/L 8. PaO2250U/L 10. BE4mmol/L 1. 液体分割6L 临床用术语建议 (1)对临床上 SAP 患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定义为：SAP 患者发病后 72 h 内出现下列之一者： 肾功能衰竭(血清 Cr 2.0 mg/dL) 呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg) 休克(收缩压80 mmHg， 持续 15 min) 凝血功能障碍 (PT 45 秒) 败血症(T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，持续 48 h，血/抽取物细菌培养阳 性) 全身炎症反应综合征(SIRS)(T 38.5、WBC 12.0109/L、BE 2.5mmol/L，持续 48 h， 血/抽取物细菌培养阴性)。 (2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检 查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎 ”， “急性胰腺蜂窝炎”等名称。 (3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源 性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。 (4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用 Ransons 标准或 CT 分级；临床科研用， 须同时满足 APACHE-积分和 CT 分级。 急性胰腺炎的发病机理 胰酶异常激活学说 胰蛋白酶原的活化在 AP 发病早期的作用非常重要，胰蛋白酶的异常活化发生在包含 有消化酶和溶酶体酶(如组织蛋白酶 )的胞浆空泡小体内（共区域化理论） ，胰蛋白酶原的活化 是靠组织蛋白酶 B 水解 N 端 10 个氨基酸来完成的。劈开的区域称为胰蛋白酶原活化肽(TAP)。 活化的胰蛋白酶除继续激活胰蛋白酶原还可多种消化酶原成为活化的消化酶，如糜蛋白酶、弹 力酶、磷酯酶、羧肽酶、激肽释放酶等，引起酶促反应的级联，致使自身消化和胰腺炎。胰蛋 白酶抑制剂治疗 SAP 正是基于这个理论。 细胞过度激活学说 AP 时单核巨噬细胞系统激活，其代谢产物过度刺激 PMN，使其产生大量的细胞因子、 趋化因子和炎症介质等物质，而且单核巨噬细胞自身能合成和释放多种细胞因子和炎症介质。 细胞因子和炎性介质不仅作用于胰腺局部，而且可扩展至全身，引起 SIRS 的发生。同时， SIRS 作为机体的防御反应必然会导致炎性细胞的趋化活动并即时合成和释放多种细胞因子， 还能通过级联效应引发更多的细胞和细胞因子连锁反应，从而对机体产生重大影响。因此， AP 的严重程度与 SIRS 密切相关。 正是由于这些炎症介质所产生的一系列连锁反应促成全身 炎症反应综合征和多器官功能衰竭。人们已经认识到在 AP 时正是由于炎症介质的瀑布反应使 胰腺局限性炎症反应进展为具有潜在危险的全身炎症反应。因此抑制炎症介质的产生和(或) 阻断体内已产生的炎症介质的作用将可能改善 SAP 的预后,提高 SAP 的治疗效果。 急性胰腺炎的发病机理 胰腺微循环紊乱学说 胰腺小叶是胰腺循环形态学的基本单位，其血供为树样分枝，无吻合支，属终末血管， 易痉挛、栓塞、血栓形成，诱发或加重 AP。胰腺组织对血流量的改变极为敏感。SAP 早期即 发生胰腺血流灌注减少和毛细血管微循环障碍，造成血管内皮损伤，胰管通透性增加和氧自由 基的生成，由此激活众多的炎性介质和细胞因子，最终进入 SIRS 状态。胰腺血运障碍贯穿于 AP 的发生发展的全过程，胰腺坏死与胰腺灌流不足呈正相关。因此认为微循环障碍是 AP 恶 化的一个重要因素，有人用荧光标记自体红细胞测定胰腺毛细血管血流量，发现 SAP 的胰腺 毛细血管血流量和红细胞淤滞率分别为正常对照组的 46.7%、38% 。有效的治疗策略应是改善 微循环,保护胰腺组织的活力,而不仅是维持血液动力学的稳定。 感染因素 胰腺和胰周组织的继发感染、坏死是 SAP 最为严重的并发症之一，也是导致 SAP 死 亡的主要原因。SAP 合并感染在 40%70%，常发生在发病 23 周，对于 SAP 继发感染引起 合并多器官功能衰竭的脓毒血症病例，其死亡率在 50%以上。感染来源可以是血源途径、肠道 细菌透壁移位、经腹水、经淋巴到血液途径、胆道途径、以及经十二指肠到主胰管等进入胰腺。 感染的发生与胰腺坏死范围和程度有关,若胰腺坏死少于 30% ,感染机会较小。因此控制胰腺坏 死组织继发感染在 SAP 治疗中具有重要价值。 SAP 的病理分期 Steer ML 将 SAP 的病理过程为： 第一期，胰腺内消化酶的激活和胰腺细胞的损伤； 第二期，胰腺内炎症因子反应和不同程度胰腺细胞坏死； 第三期，胰腺进一步损伤和胰外改变，如 SIRS 和 ARDS。 重症胰腺炎的病理生理分期 SAP 可以分为三期: 一、全身炎症反应期: 自发病至两周左右.此期的特点主要是损伤因素作用于人体造成全身过渡 的炎症反应,常出现休克、及多脏器功能不全. 二、全身感染期: 两周至两个月左右。以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床 表现。 三、残余感染期: 时间为 23 月，或更长。主要表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常 有引流不畅，伴有消化道瘘。 其它术语 急性液体积聚(acute fluid collection) 发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积 聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强 CT 检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、 纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病 4 周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因 (一